Stentning vid asymtomatisk karotisstenos är inte kliniskt aktuell
Metoden ska inte ens användas i selekterade högriskgrupper, skriver fyra författare i en replik i debatten om CREST-2-studien.
Replik. Vi tackar Lundberg et al och Karlöf et al för att de i Läkartidningen belyst CREST-2-studiens (Carotid revascularization endarterectomy versus stenting trial) fynd gällande patienter med asymtomatisk karotisstenos [1-3]. Vi instämmer i att det huvudsakliga budskapet i studien är att bästa medicinska behandling är mycket bra för att förebygga stroke vid asymtomatisk karotisstenos. Vi vill delvis komplettera och delvis bemöta Karlöf et als debattinlägg. Vi anser att det inte är lämpligt att införa stentning vid asymtomatisk karotisstenos ens i selekterade högriskgrupper.
Karlöf et al påtalar den oförväntat låga observerade perioperativa risken förknippad med stentning i CREST-2 jämfört med ett flertal tidigare studier. Det har inte presenterats några relevanta skillnader i metoder som kan förklara varför studiedeltagarna i CREST-2 hade lägre perioperativ risk än tidigare studier [3-6]. Skillnader i patientselektion leder rimligen enbart till lägre risk för stroke under uppföljning, inte vid ingreppet. Trots detta var risken för ipsilateral ischemisk stroke i kontrollarmen högre än förväntat (1,7 procent/år) [3]. Detta är klart högre än i den jämförbara SPACE-2-studien (0,6 procent/år) samt hos statinbehandlade i ACST-1-studien (1,2 procent/år, vilket dock avser all stroke) [6, 7]. Författarna till CREST-2-studien betonar att de sannolikt har identifierat fler utfall än i tidigare studier, men de nådde rimligen dit genom att även räkna med lindrigare insjuknanden än de fall av stroke vi framför allt vill förebygga i klinisk praktik. Även om studien påvisade ett statistiskt signifikant resultat är alltså den observerade kliniska nyttan kanske något överskattad. Att aktivt identifiera patienter med hög risk för stroke utan ingrepp, som både Karlöf et al och europeiska behandlingsriktlinjer förordar, baseras dock enbart på observationsdata (evidensnivå B) [8]. Att åtgärda stenosen bara i sådana patientgrupper leder inte säkert till en större riskreduktion, eftersom det inte är säkerställt att det är en strokerisk orsakad av stenosen som uppmäts. En sådan strategi vore alltså en välkommen design för nästa randomiserade studie, snarare än något som i nuläget bör införas i klinisk praxis baserat på resultaten av CREST-2.
Handläggningen av karotisstenos är ofta komplicerad och resurskrävande. Utöver kostnaden för ingreppet innebär varje behandling även besök före och efter ingreppet samt några vårddygn. Många patienter som inte behandlas kommer att följas upp för att eventuellt erbjudas behandling senare, så upprepade undersökningar och subspecialistbedömningar är att förvänta. Om en högriskstrategi ska införas ska det som krävs för att identifiera dessa individer, såsom transkraniell ultraljudsundersökning för att detektera tecken på mikroembolisering, också göras upprepade gånger. Det finns många patienter med känd asymtomatisk karotisstenos, vilket kan leda till en avsevärd initial puckel av patienter att ta ställning till. Oavsett om man litar på CREST-2-studiens resultat eller förordar en individanpassad högriskstrategi bör ett införande föregås av en noggrann hälsoekonomisk analys. Det krävs många behandlingar för att undvika en stroke (även med en högriskstrategi), och verksamheten är högspecialiserad till skillnad från dagens karotiskirurgi. Är det klokt att lägga en stor mängd högspecialiserade resurser på denna, i sammanhanget, lågeffektiva verksamhet?
Vi anser att man inte bör införa stentning av asymtomatisk karotisstenos eftersom CREST-2-studiens resultat avviker från tidigare studier med liknande metodik och eftersom det finns hälsoekonomiska och resursmässiga tveksamheter. Vi håller med Karlöf et al om att selektion av högriskgrupper hade varit en bättre design av CREST-2-studien, men inte om att en sådan strategi är redo för kliniskt bruk. Fokus bör fortsatt vara att tillse följsamhet till bästa medicinska behandling.
