SVF för cancer i urinblåsan och övre urinvägarna bör revideras
Byt ut DT till cystoskopi som den primära diagnostiska metoden vid makrohematuri och reservera SVF DT enbart för de blåstumörer som så kräver. På så sätt får man bukt med radiologins långa ledtider.
Enligt det standardiserade vårdförloppet (SVF) utgör makrohematuri hos personer över 50 år, med vissa undantag, en välgrundad misstanke för cancer i urinblåsan och övre urinvägarna [1], men kan också vara symtom på njurcancer. Datortomografi (DT) är den primära diagnostiska metoden, med en stipulerad ledtid på 6 dagar, då det ska finnas ett röntgenutlåtande tillgängligt inför patientens första besök på urologmottagningen, som också omfattar cystoskopi. År 2024 gjordes en nationell genomlysning av radiologin med anledning av bristande uppfyllelse av ledtiderna, även om detaljerade ledtider för just radiologin saknades [2]. Bland alla SVF för cancerutredningar hade det för urinblåse- och urinvägscancer de sämsta ledtiderna, med en uppfyllelse i mindre än 25 procent av fallen i samtliga rikets regioner utom Stockholm–Gotland, där ledtiderna uppfylldes i 25–50 procent av fallen. Bristen på radiologer och röntgensjuksköterskor var enligt enkätresultatet en av de främsta anledningarna till att ledtiderna inte uppfylldes. Mellan 2012 och 2022 ökade antalet DT-undersökningar i Sverige med 47 procent [2], samtidigt som antalet radiologer har varit konstant – 12 per 100 000 invånare [3]. Det har lett till att den relativa radiologiska kapaciteten har reducerats med cirka 30 procent. Med införandet av makrohematuri i SVF har DT på denna indikation ökat markant på landets röntgenavdelningar [4], dessutom med skyndsam handläggning.
Den huvudsakliga indikationen för DT vid makrohematuri är att hitta tumörer i övre urinvägarna och njurarna, medan diagnostiken av urinblåsecancer primärt vilar på cystoskopi. I en metaanalys var den sammantagna incidensen av urinblåsecancer 17 procent vid makrohematuri, medan den var 0,75 procent och 2 procent för cancer i övre urinvägar respektive njurar [5]. I en nyligen genomförd svensk undersökning, som omfattade 4 491 DT-undersökningar (87 procent utförda 2022) i fyra regioner (Västerbotten, Örebro län, Östergötland och Skåne) inklusive regionernas universitetssjukhus, två privata röntgenkliniker (Unilabs och Evidia) och tre separata universitetssjukhus (i Uppsala, Stockholm och Göteborg), diagnostiserade man med DT-undersökningen tumör i urinblåsan i 6,9 procent av fallen, tumör i övre urinvägarna i 0,9 procent och njurtumör i 1,0 procent (varav 60 procent i stadium T1a) hos patienter över 50 år [6].
Det kan diskuteras om den låga incidensen av DT-diagnostiserade cancertumörer i övre urinvägar och njurar vid makrohematuri utgör en välgrundad misstanke för malignitet och motiv för SVF, inte minst vad gäller njurcancer och speciellt T1a-tumörer. Fördelen med primär DT är att man i vissa fall direkt kan ersätta diagnostisk cystoskopi med transuretral resektion vid påvisad urinblåsetumör. I vårt material skulle detta ske i endast 7 av 100 fall, samtidigt som den verkliga incidensen av blåscancer kan uppgå till 17 procent [5]. En alternativ utredningsväg vore att primärt utföra diagnostisk cystoskopi. Då skulle man fokusera på den metod som bäst upptäcker de absolut vanligaste tumörerna vid makrohematuri, det vill säga urinblåsetumörer. Det stora flertalet patienter med negativ cystoskopi (ungefär 80 procent) skulle då kunna genomgå DT utanför SVF med lägre prioritet, med tanke på den låga incidensen av tumörer i övre urinvägar och njurar. Därmed skulle DT-tider frigöras för de betydligt vanligare blåscancertumörerna, som kräver en snar DT för stadieindelning efter positiv cystoskopi.
Genom att den primära utredningen ändras från DT till cystoskopi skulle det också vara möjligt för urologen att värdera behovet och brådskan av DT baserat på cystoskopiresultat, klinik, laboratoriestatus (cytologi), komorbiditet och individuella riskfaktorer. Man skulle också kunna sortera bort en hel del fall av hemorragisk cystit hos kvinnor [7].
De oacceptabelt långa ledtiderna kunde förbättras om man i stället för DT primärt remitterar patienter med makrohematuri till urolog för värdering och eventuell cystoskopi. Härigenom skulle det stora flertalet, det vill säga patienter med negativ cystoskopi och låg risk för tumör i övre urinvägar eller njurar, inte blockera DT-tider för patienter med positiv cystoskopi som kräver snar DT för stadieindelning.
