För någon vecka sedan presenterade regeringens utredare Göran Stiern­stedt ett lagförslag som innebär att kommuner och landsting måste samarbeta bättre kring patienter i vårdkedjan. I stället för som i dag med utskrivningsklara patienter, att ett visst antal betalningsfria dagar gäller för kommunen, föreslås att huvudmännen ska komma överens om gemensamma riktlinjer för samverkan. Om huvudmännen inte kan komma överens inträder kommunernas betalningsansvar tre dagar efter att patienten är utskrivningsklar, oavsett om en helg eller röda dagar kommer emellan.

I dag är det ett stort problem att många patienter – ofta sköra, äldre personer – tvingas ligga på sjukhus för länge beroende på att de inte erbjuds en plats inom kommunen. Det innebär sämre vård, sämre livskvalitet och otrygghet. En effektivare utskrivningsprocess skulle frigöra vårdplatser till patienter med större behov. Skattebetalarna skulle också få ut mer vård och omsorg för pengarna. Det skrev Läkarförbundet i sin rapport »Utskrivningsbara patienter« som presenterades i höstas och som bland andra Göran Stiernstedt tog del av. 

Enligt lagen om kommunernas betalningsansvar får en patient som är utskrivningsklar ligga kvar på sjukhus i fem vardagar. Därefter ska kommunen betala en avgift till sjukhuset. Inom psykiatrin är gränsen 30 dagar. Trots att tidsgränserna är generösa så överskrids de ständigt på landets sjukhus.

Betalningsansvarslagen infördes i samband med Ädelreformen år 1992. Kommunerna skulle därigenom få ett samlat ekonomiskt ansvar för långvarig vård, oavsett var den bedrevs. Uppföljningar har visat att lagen till en viss nivå fick önskvärd effekt; särskilda boenden ökade och antalet utskrivningsklara patienter minskade påtagligt. 

De ekonomiska drivkrafterna i betalningsansvarslagen har dock ebbat ut. Siffror från Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och landsting (SKL) tyder på att antalet utskrivningsklara patienter sedan många år stabiliserats kring 1 100–1 300 per dygn inom somatisk slutenvård. Det motsvarar omkring 7,6 procent av samtliga inne­liggande patienter. 

När betalningsansvarslagen infördes hade vi också längre vård­tider. Fem vardagar sågs då som en rimlig tid för att planera och förbereda ett mottagande inom den kommunala vården. I dag ser vården helt annorlunda ut med betydligt snabbare patientflöden och kortare vårdtider inom slutenvården. Det gör att tidsfristerna bör kortas. 

Läkarförbundet anser också att dagens konstruktion där tidsfrister anges i lag saknar tillräcklig flexibilitet och inte stödjer utskrivningsprocessen på bästa sätt. Dagens budget- och stuprörstänkande måste ersättas av ett helhetsgrepp som bättre utgår från både vård- och omsorgsbehov. För det är inte bara att förklara en patient »färdigbehandlad« och med stöd av en fix tidsgräns skicka ut patienten i kommunens försorg. Utvecklingen med minskat antal vårdplatser och kortare vårdtider ställer krav på en mer avancerad eftervård och hög­re grad av samverkan mellan kommuner och landsting. 

För att komma tillrätta med att utskrivningsklara patienter ligger kvar på sjukhus i väntan på fortsatt vård i hemmet, eller vård och omsorg i kommunal regi, föreslår Läkarförbundet därutöver en mer anpassad äldresjukvård. Det innebär en mer systematisk samordning av vårdkedjor med fortlöpande uppföljning av sköra äldres sjukdomsbild och läkemedelsanvändning. Primärvården, med fast läkarkontakt, bör ansvara för den anpassade äldresjukvården. Detta kräver avsevärt bättre bemanning i primärvården. 

Mer läkartid hemma hos de sköra äldre är nödvändig om sjukvården ska fungera tillfredsställande. Regler som tydligt definierar läkarnas uppdrag i vården av de sköra äldre måste därför införas i vårdvalets förfrågningsunderlag. Därigenom kan de stora regionala skillnaderna i äldresjukvårdens kvalitet undanröjas. 

En god vård och omsorg för personer med sammansatta behov kräver att landsting och kommuner tar ett gemensamt ansvar, men också fler specialister i allmänmedicin på vårdcentralerna och i äldrevården. Göran Stiernstedts förslag är ett välkommet bidrag i rätt riktning.