Styrs svensk hälso- och sjukvård på ett ultimat sätt? Finns det lärdomar att dra av andra finansieringsmodeller för sjukvård än den vi har i Sverige? Och vad finns det mer att lära av andra länder för ökad produktivitet och kvalitet? Det är något som Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO) tittade på under förra året i rapporten »Vem vårdar bäst?«. ESO ska tjäna som en brygga mellan forskning och politik och ge viktiga underlag till beslutsfattande. Läkarförbundet har länge drivit att den statliga styrningen och den nationella samordningen behöver öka, men däremot inte att staten ska stå för driften. Med en mångfald vårdgivare skapas en bättre dynamik för utveckling än om staten ska ta över hela ansvaret. Vi vill också ha en skattefinansierad vård med betalning efter förmåga och vård efter behov. ESO-rapporten »Vem vårdar bäst?« är inne på samma spår och har flera rekommendationer om hur statens roll kring utbildning, investeringar, infrastruktur samt uppföljning ska förtydligas och stärkas.
Skattebaserad och socialförsäkrad vård jämfördes mellan ett urval jämförbara europeiska länder. I rapporten tycks man inte se någon stor skillnad i kvalitet eller i jämlik vård. Sverige skiljer dock ut sig när man tittar på vårt låga utbud av primärvård. Dessutom har vi mer problem med vårdköer, överbeläggningar och låg produktivitet. Angående den låga produktiviteten anger ESO-rapporten – lite försiktigt – att en bidragande orsak kan vara brist på vårdplatser.
I de sjukvårdssystem som finansieras genom social-försäkringssystem skiljer man på beställare och utförare, och har således en stor mångfald. Professionsförbund är oftare part vid förhandlingar, och det offentliga förhandlar med vårdgivare om ersättning och incitament. I Sverige finns en tradition att regionerna självständigt utformar ersättningen utan förhandling. Rapporten visar i stället på en fördel med förhandlade avtal i form av dels ett tydligt inflytande från professionen, dels ett ökat engagemang från professionens sida för innehållet i avtalen. Rapporten rekommenderar vidare en större flexibilitet i anställningskontrakt med möjligheter och incitament för läkare verksamma utanför sjukhus att medverka i jour och planerad vård vid sjukhusen och tvärtom.
ESO menar att tillgången till vård utanför kontorstid bör stärkas; inte minst bör incitamenten för både patienter och vårdgivare öka så att kontinuitet premieras, speciellt för kroniskt sjuka patienter. Samverkan mellan sjukhus och primärvård är en förutsättning för bra vård, och tanken är att vårdnivåerna då utjämnas mer. Lösningar med fristående närakuter och digitala vårdgivare, utan kontakt med patientens ordinarie primärvård, underlättar inte samverkan.
En intressant del i rapporten är förslaget att staten bör överta ansvaret och finansieringen av specialistutbildning för läkare. Läkarförbundet anser att fortbildning och antal AT-/BT-tjänster behöver regleras nationellt. Obalansen mellan nyutbildade läkare och tillgång till dessa tjänster är oacceptabel. Antalet ST-tjänster ska också samordnas för att optimera ST-platserna med vårdens behov. Man kommenterar också att beslut om investeringar i ny- och ombyggnationer samt inköp av avancerad utrustning sker regionalt utan statlig kontroll och reglering och att staten bör ha en tydligare roll gentemot sjukvårdshuvudmännen.
Det saknas ett statligt inflytande över ersättningssystemen, och rapporten efterfrågar en nationell kraftsamling för utveckling och prövningar av nya ersättningsmodeller. I andra länder där statliga institut arbetar med utveckling av ersättningsprinciper har det lett till innovativa modeller med blandad ersättning som kan fånga de positiva och mildra de negativa effekterna av enskilda ersättningssystem.
Sammantaget innehåller rapporten många av våra frågor och många av våra förslag till lösningar, som till exempel ökad delaktighet för professionen och flexiblare anställningsformer, där man parerar för negativa bieffekter för individen och vården. En mångfald av vårdgivare med förhandlade avtal är av godo, och statlig kontroll och finansiering behövs kring fortbildning och AT-/BT-platser. Det blir inte så mycket sagt om högspecialiserad vård och nivåstrukturering, eller om det optimala antalet och storleken på sjukhus, men de rekommendationer som ges är välkomna och bidrar förhoppningsvis till fortsatt utveckling och som underlag till hur samverkan, professionellt inflytande och effektivitet kan bli bättre.
