Depression från vaggan till graven

Depression är en sjukdom som kan debutera från spädbarnstid till ålderdom. Depression leder till stort lidande för den drabbade och för närstående. Den har ofta ett recidiverande förlopp, ger nedsatt funktion, leder ofta till ett förkortat liv, finns i samma utsträckning i alla kulturer och orsakar höga kostnader för samhället.

Depression hos spädbarn
Under 1940-talet undersökte René Spitz spädbarn som hade symtom som liknade depression hos vuxna [1]. Han myntade begreppet anaklitisk depression. Orsaken anses vara att barnet, när det knutit an till en vårdnadshavare, skiljs från vårdaren utan att någon annan finns att knyta an till. Detta är viktigast i den för anknytning känsliga perioden, dvs vid 6–12 månaders ålder. Den kliniska bilden domineras av gnällighet, brist på nyfikenhet, likgiltighet, självförsjunkenhet, sömnproblem och stagnation eller tillbakagång i psykomotorisk utveckling. I svåra fall kan barnet vara helt apatiskt. Debuten sker vanligen i åldern 0,5–3 år [2].

Depressioner hos förskole- och skolbarn
Hos förskolebarn och skolbarn finner man depressioner hos 1–2 procent. De är vanligare hos pojkar än hos flickor [3]. Förskolebarn lever i nuet och kan inte beskriva känslor av konstant nedstämdhet eller minskad lust. Därför måste man komplettera med information från någon närstående. Från cirka 7 års ålder kan barnen skatta sina emotionella symtom. Ofta har föräldern en pågående depression som framkallar depression hos barnet. Den sociala situationen kan vara påfrestande, och ibland förekommer vanvård, misshandel och sexuella övergrepp. Barn som lider av kroniska sjukdomar eller neuropsykiatriska funktionsnedsättningar har ökad risk för depression [4-6].
Den kliniska bilden domineras av agitation, oro, rastlöshet, sömnproblem, låg självkänsla och bristande koncentration. Ofta har barnet tappat lusten till sådant som tidigare varit roligt, t ex att leka. Sömnsvårigheter och bristande aptit förekommer, mer sällan bristande viktutveckling. Ihärdiga döds- eller självdestruktiva tankar, som avspeglas i leken, är vanliga. Hos skolbarn kan suicidala handlingar förekomma, men metoderna är sällan letala. Separationsångest ses ofta samtidigt med men också ofta före depressionen. Återkommande kroppsliga symtom, utan hållpunkter för kroppslig sjukdom, är vanliga.
De diagnostiska kriterier som används är desamma som för vuxna, förutom att nedstämdhet kan ersättas av irritation och viktnedgång av utebliven förväntad viktökning. Man har också diskuterat om det åtminstone för yngre barn skulle vara tillräckligt med färre uppfyllda kriterier [7].

Depression hos ungdomar
Efter puberteten ökar depressionsförekomsten, och prevalensen blir 5–8 procent, dvs samma som hos vuxna. Depression är 3–4 gånger vanligare hos flickor än hos pojkar [8].
Den kliniska bilden karakteriseras av ledsenhet alternativt irritation, nedstämdhet, gråt i ensamhet, ständig trötthet och svårigheter att vara glad i situationer som brukar ge glädje. Vidare ses missnöjdhet med sig själv samt svårigheter att koncentrera sig och att minnas, varvid skolprestationerna försämras. Det är vanligt att livet inte känns värt att leva, och tankar på självmord dyker upp. Självmordshandlingar blir alltmer vanliga, och eftersom kunskapen om letala metoder ökar med åldern finns ökad risk för fullbordat självmord.
I en studie av 44 ungdomar med depression fann man trötthet, minskat intresse och koncentrationssvårigheter hos minst 8/10 (Tabell I) [9]. Samtliga symtom på depression, förutom ökad aptit, var signifikant vanligare hos de deprimerade än hos de 83 icke-deprimerade ungdomarna. Känslor av värdelöshet, rastlöshet, nedstämdhet, skuldkänslor och ökat sömnbehov fanns hos drygt 60 procent. Mindre ofta förekom aptitnedsättning, psykomotorisk hämning och suicidtankar.
En mindre andel av ungdomarna hade enbart irritation som obligatoriskt kriterium för depression (16 procent). Dubbla antalet hade en kombination av irritation och nedstämdhet (34 procent). Enbart nedstämdhet eller enbart minskat intresse förekom hos hälften.

Apatiska barn
I Anna-Lisa Annells lärobok »Elementär barnpsykiatri« beskrivs att psykiska trauman kan framkalla »en apatineuros som kan te sig antingen som en schizofreni av kataton typ eller som en depression med stark hämning« [10]. I dag har dessa tillstånd blivit vanliga i Sverige. Så gott som alla flyktingbarn med apatiska tillstånd har haft traumatiska upplevelser i hem­landet och ibland även i mottagarlandet. De har, i en situation då föräldrarna också är påverkade av egna traumatiska upplevelser och inte kan fungera optimalt i sitt föräldraskap och då de upplever att allt hopp är ute, utvecklat fördjupade depressiva symtom som övergått i total apati. De tappar då kontakten med omgivningen, blir liggande, slutar att äta och dricka samt sköta sin hygien. Bilden är densamma som vid stuporös depression.
Behandling med antidepressiva läkemedel har inte gett påtagligt positiva resultat för dessa barn. Ett permanent uppehållstillstånd, som resulterar i framtidstro och hopp för både föräldrar och barn, bidrar oftast till att vända utvecklingen, men tillfrisknandet brukar gå långsamt [11].

Depression hos vuxna
Depressioner i vuxenlivet är vanliga. Punktprevalensen är 5–8 procent [12]. I flera svenska epidemiologiska undersökningar är livstidsrisken att insjukna i en depression ca 36 procent för kvinnor och 23 procent för män [13].
Den kliniska bilden karakteriseras av de klassiska depressionssymtomen nedstämdhet, minskat intresse för saker som normalt ger glädje, energiförlust, uttröttbarhet, minskat självförtroende, skuldkänslor, självförebråelser, självmordstankar, kognitiv nedsättning inkluderande koncentrations- och minnesstörningar, psykomotorisk hämning eller agitation, sömnstörning och aptitstörning. De diagnostiska kriterierna för egentlig depressionsperiod enligt DSM-IV [14] i förkortad form kan ses i Fakta 1.
Snart kommer en uppdatering av DSM-systemet. Kriterierna för en depressiv episod i DSM-5 kommer sannolikt att vara desamma som i nuvarande DSM-IV. International Classification of Diseases, 10th revision, ICD-10, är den officiella klassifikationen i Sverige [15]. Med hjälp av ICD-10:s kriterier avgränsas väsentligen samma patientgrupp som med DSM-IV-kriterierna även om kriterierna inte är identiska. ICD-10 har också en uppdelning efter svårighetsgrad. Man klassificerar de depressiva episoderna enligt Fakta 2. Detta har visat sig viktigt, och som framgår av SBU:s rapport om behandling av depressionssjukdomar [16] och Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom [17] är det i vissa avseenden olika behandlingar som är evidensbaserade och rekommenderade för lindriga, medel­svåra respektive svåra depressioner.

Avgränsning av depressiva syndrom
Många av de enskilda symtomen vid depression är vanligt förekommande i normalbefolkningen. Problemet är att avgöra när ett sjukligt, behandlingskrävande tillstånd utvecklats. Att avgränsa depression utifrån ett visst antal uppfyllda symtomkriterier har dock visat sig vara bekymmersamt.
I flera stora, välgjorda epidemiologiska studier har man sökt finna stöd för att patienter som uppfyller ett visst antal symtomkriterier skulle utgöra en separat population. Melzer et al [18] använde data från en epidemiologisk studie i England, Skottland och Wales. Totalt 9 555 personer hade kompletta svar på Clinical Interview Schedule (CIS-R). Totalpoängen på CIS-R bildade en perfekt exponentiell fördelning utan någon tydlig avgränsning vid något enskilt värde på CIS-R som skulle talat för att det skulle föreligga en avgränsad grupp av patienter med depression.
Kessler et al [19] sökte samband mellan antalet depressiva symtom och flera olika kliniska korrelat. Man fann att antalet kliniska korrelat ökade med antalet depressiva symtom utan någon skarp gräns vid fem av nio symtomkriterier. Sakashita et al [20] fann ett linjärt samband mellan antalet depressiva symtom och funktionsnedsättning utan någon skarp avgränsning vid ett visst antal depressiva symtom. Üstün och Sartorius [21] genomförde en studie i primärvård och fann ett linjärt samband mellan funktionshinder och antalet depressiva symtom. En avgränsning av depressioner vid fem av nio uppfyllda symtomkriterier saknar sålunda empiriskt vetenskapligt stöd [22].
Slutsatsen blir att om en patient uppvisar ett antal depressiva symtom, om det är en förändring av patientens tillstånd och om symtomen förorsakar kliniskt signifikant lidande eller funktionsförlust finns skäl att föreslå behandling.
Depression hos äldre
Depressiva syndrom är ofta recidiverande episoder, som med åldern tenderar att komma tätare och vara längre och djupare. Det leder till att depressioner är vanliga hos äldre. I en svensk epidemiologisk studie fann man en prevalens av depressioner på 6 procent vid 70 års ålder som ökade till 13 procent vid 85 års ålder. Det förekommer även förstagångsinsjuknanden i depression hos äldre [23]. Detta beror delvis på ökad förekomst av hjärnskador, t ex stroke, begynnande demens, rubbningar i ämnesomsättning och bristtillstånd av olika slag.
Även om depressionssymtomen hos äldre oftast liknar dem vid depressioner hos yngre och även om samma diagnostiska kriterier gäller, så finns det några skillnader. Depressioner där de typiska depressiva symtomen i stället är atypiska eller maskerade är vanliga. Förstoppning kan vara ett dominerande symtom som för patienten till läkare. Koncentrations- och minnesproblemen kan te sig som en demenssjukdom, och ibland talar man om depressiv pseudodemens. Depression vid somatisk sjukdom är vanlig, t ex i samband med neurodegenerativa tillstånd som demens och Parkinsons sjukdom, cancer, neuroendokrin sjukdom och hjärt–kärlsjukdom. Vidare kan depression uppkomma i samband med läkemedelsbehandling, t ex antihypertensiva läkemedel, digitalis, L-dopa, kortikosteroider och antipsykotiska läkemedel [24].

Förlopp vid depressioner
En enskild episod av depression går oftast över spontant. I klassiska studier av Angst kunde man visa att depression oftast är en periodiskt förlöpande sjukdom [25]. Endast 15 procent av patienterna hade en enda depressiv episod. Medianen för antalet episoder var fyra, med en variationsbredd från 1 till 31. Även episodernas längd visade en betydande variationsbredd, från knappt en månad till sju år. Medianlängden för en depressiv episod var fem månader, vilket är skälet till att man brukat rekommendera minst sex månaders antidepressiv behandling vid en depressiv episod.
Under senare år har de diagnostiska kriterierna utvidgats, och allt fler lättare depressioner behandlas. För dessa är pro­gnosen bättre. I en studie kunde man visa att 50 procent av patienterna hade endast en depressiv episod [26]. 35 procent fick recidiverande depressiva episoder och 15 procent utvecklade kroniska depressioner. När depressionen väl börjat recidivera ökar dock hela tiden risken för nya återfall med cirka 16 procent för varje nytt återfall [27]. Det är således viktigt att tidigt bryta förloppet och att diskutera profylaktisk behandling efter tre eller efter två allvarliga depressiva episoder [28].
Man måste också räkna med en risk för utveckling av ett bipolärt syndrom. Av patienter med bipolär sjukdom har cirka 60 procent en depression som första sjukdomsepisod. Det kan dröja länge innan bipolariteten ger sig till känna. Efter tio episoder har 5–10 procent fortfarande haft enbart depressiva episoder [29].
När depressionen debuterar under tonåren ökar risken för återfall i depressiva episoder och för sociala och medicinska komplikationer. Flickorna med tonårsdepression börjar hög­re utbildning i lägre utsträckning, och färre har tagit examen vid 30 års ålder. Pojkarna med tonårsdepression börjar högre utbildning i normal utsträckning, men färre har tagit examen vid 30 års ålder [30]. Flickorna med tonårsdepression gifter sig i normal utsträckning men fler skiljer sig, de blir oftare misshandlade av sin partner och de har oftare sexuellt överförda sjukdomar. Det är också fler med tonårsdepression som blir gravida, som får missfall, som genomgår legal abort och som har komplikationer under graviditeten [31].
Flickorna med tonårsdepression har många öppenvårdsbesök, inte bara för psykiska besvär utan även för t ex infektions- och mag–tarmsjukdomar [32]. Förutom antidepressiva använder de i högre utsträckning olika farmaka, t ex läkemedel mot mag–tarmsjukdom, hudsjukdom, infektionssjukdom och mot sjukdomar relaterade till andningsorganen [33]. En liknande bild finner man hos vuxna med depression. De har en hög användning av läkemedel mot såväl psykisk som somatisk sjukdom [34].

Prognos vid depression
Depressioner är allvarliga, livshotande tillstånd [35]. Den akuta risken är självmord. Även annan våldsam död, t ex via olyckor, är vanlig. Deprimerade har även ökad risk att få andra sjukdomar. Inte minst har den ökade risken för död i cirkulationsorganens sjukdomar uppmärksammats på senare år. American Heart Association konstaterar att depression är vanligt vid koronarsjukdom och att depression är en oberoende riskfaktor för ökad sjuklighet och död [36]. Man rekommenderar därför att alla patienter med kardiovaskulär sjukdom ska screenas för förekomst av depression [37]. Sannolikt borde även deprimerade patienter screenas för förekomst av kardiovaskulär sjukdom.
Kärlförändringarna vid depression kommer tidigt i livet. När unga kvinnor som haft recidiverande depressioner följdes upp vid 30 års ålder fann man med ultraljud tjockare intima, tunnare media och ökad intima–mediakvot i arteria carotis trots att de inte hade några kliniska symtom på hjärt–kärlsjukdom och inte heller några riskfaktorer, som t ex rökning, övervikt eller högt blodtryck [38].

Konklusion
Sammanfattningsvis kan depressioner debutera när som helst i livet, från spädbarnsåren till ålderdomen. Depressioner leder till svårt lidande, oftast svårare än de flesta kroppsliga sjukdomar [39], och påverkar såväl patient som närstående. Depressionen har vanligtvis ett recidiverande förlopp. Depressionen medför grava funktionsnedsättningar och leder många gånger till ett förkortat liv. WHO bedömer att depression ger mest kostnader på grund av ohälsa i världens medel- och höginkomstländer och att den inom ett decennium kommer att göra det även i låginkomstländerna på jorden [21, 40].
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.