Läkare samtalar inte bara med patienter utan också med många andra, inte minst med arbetskamrater, framför allt sjuksköterskor, men också administratörer och andra yrkesgrupper. I det följande avser begreppet »det professionella läkarsamtalet« enbart samtalet mellan patient och läkare i sjukvårdsarbete. Grundläggande för detta samtal är att det förs mellan två ojämlika parter. Patienten kan visserligen ha kunskaper om sin sjukdom, men läkarens kunskaper är ojämförligt mycket djupare och framför allt mer erfarenhetsförankrade. Patienten är hjälpsökande och oftast orolig, medan läkaren befinner sig i sin vardagliga yrkesroll. Detta medför att läkaren ofta behöver överskrida de outtalade regler och gränser som gäller för ett vanligt socialt samtal mellan människor. Det kan gälla sådant som att i detalj behöva informera sig om privata och känsliga områden och att överlämna information som patienten just då kanske inte önskar att få; handlingar som i ett socialt sammanhang ses som ett övergrepp.

Ändamålet med läkarsamtalet [1] är att
utreda patientens eller de anhörigas problem inom de biomedicinska, psykologiska och sociala områdena
informera patienten, överlägga, komma överens om vad som skall göras och definiera vem som gör vad
upprätta, vidmakthålla och avsluta en professionell relation till patienten och/eller de anhöriga.


Det professionella samtalet effektiviserar arbetet
Det finns forskningsdata som visar att läkare som utbildats i samtalsmetodik och medvetet tillämpar ett professionellt förhållningssätt i patientkontakten arbetar effektivare än läkare som inte fått sådan träning. De gör dessutom färre parakliniska undersökningar och provtagningar i sina utredningar och har en bättre relation till sina patienter, vilket medför att patienterna blir bättre på att följa rekommenderad behandling. Dessa läkare blir också mera sällan anmälda till ansvarsnämnder eller åtalade vid domstolar [2].


Olika slags läkarsamtal
Beroende på omständigheter och ändamålet med läkarsamtalet kan man grovt schematisera det i sju olika typer (se Figur 1).
De grundläggande professionella samtalsformerna är intervju (information från patienten till läkaren) och patientinformation (information från läkaren till patienten). Inom varje form finns undertyper. Till exempel är intervju (»anamnesupptagning«) olika i akut och elektiv sjukvård. Internmedicinare, psykiatrer och barnläkare genomför också intervjun på olika sätt, beroende på specialitetens patientklientel och arbetsförhållanden.
Att vara tränad i att intervjua innebär dock inte att man automatiskt är duktig på att också informera. Man har kunnat påvisa att åtminstone dessa två samtalstyper är »content specific« [3] och att de därför måste tränas var för sig. Alla typer av läkarsamtal, som återfinns högre upp i »trappan« än steg 1 och 2 i Figur 1, förutsätter att man behärskar dessa två, för att kunna genomföra ett rådgivningssamtal, en fullständig konsultation, och så vidare. De olika typerna av läkarsamtal står sålunda i ett hierarkiskt förhållande till varandra.


Forskning i samtalsmetodik för läkare
Det finns omfattande vetenskaplig litteratur om hur man kan lära sig det professionella läkarsamtalet. En aktuell sökning på Google Scholar med sökorden »communication skills training« and »doctors« and »medical students« gav 421 träffar. Sedan 1981 har flera översiktsartiklar av god kvalitet publicerats [4, 5, 6, 7]. En sammanfattning av resutaten från dessa visar följande:
Alla läkarstuderande och yrkesverksamma läkare kan lära sig färdigheter i det professionella läkarsamtalet. De som har de lägsta färdigheterna före utbildningen tillgodogör sig mer än de som redan har uppnått någon grad av skicklighet.
Uppmätta effekter är generellt små, vilket sannolikt beror på att träningen varit kort eller inte upprepats.
Effekten av en enstaka kurs i samtalsmetodik under läkarutbildningen minskar eller försvinner om den inte underhålls under resten av studierna.
Färdigheter i att intervjua som lärts in under en klinisk kurs finns kvar och har ökat efter 3–5 års arbete som läkare efter avslutad grundutbildning.
Om man tränats i att intervjua innebär detta inte automatiskt att man är bra på att informera. Att intervjua respektive informera en patient är två separata färdigheter.
Vid utbildning i läkarsamtalet skall upplevelsebaserad pedagogik (»learning by doing«) användas. Instruktioner i form av föreläsningar eller att visa exempel är ineffektivt.
Kvinnor lär sig samtalsfärdigheter snabbare än män. Det betyder inte att män inte kan lära sig dem, men att de behöver mera träning för att uppnå samma grad av färdigheter som kvinnor.
Läkare fungerar bra som lärare i samtalsmetodik. De utbildas effektivast genom att gå samma utbildning som de själva skall fungera som lärare i. Psykologer är något effektivare som lärare men accepteras inte i lika hög grad som läkare.


Evidensbaserad träning i läkarsamtalet
Det som behövs för att genomföra ett professionellt läkarsamtal kan systematiseras till tre kardinalfärdigheter [8]:
färdigheter i samtalets innehåll, det som handlar om vad, det vill säga fakta inom de biomedicinska, psykologiska och sociala områdena
färdigheter i samtalets process, det vill säga hur samtalet struktureras och förlöper
intrapsykiska färdigheter, framför allt varseblivning av relationen mellan patient och läkare, men också av den medicinska beslutsprocessen.

Dessa färdigheter förutsätter i sin tur att man behärskar delfärdigheter (»subskills«), och mikrofärdigheter (»microskills«). De är detaljerat beskrivna i The Calgary-Cambridge observation guide [9]. Exempel på delfärdigheter är att kunna inleda och avsluta samtalet, bygga upp den professionella relationen till patienten, memorera fakta, medvetet strukturera samtalet, planlägga och förhandla med patienten.
Exempel på mikrofärdigheter är att medvetet kunna använda öppna och slutna frågor, kunna lyssna aktivt, medvetet avända olika slags gensvar, memorera och sammanfatta det patienten sagt, och så vidare. Inte mindre än 70 sådana mikrofärdigheter är definierade i The Calgary-Cambridge observation guide!
I vilket läkarsamtal som helst bör läkaren använda alla tre kardinalfärdigheterna, som inte kan isoleras från varandra men som i olika grad är beroende av sammanhanget. Ju högre upp i »trappan« man kommer, desto högre blir kraven på att läkaren behärskar de relationella färdigheterna. Men när läkarsamtalet skall läras och tränas behöver färdigheterna betonas olika, beroende på vilken nivå man är på. Vad skall man då börja med, och när?


Motivation och relationell träning
I Sverige har Norman Kagans metod »Interpersonal recall« [10] dominerat i samtalsträning för medicinstudenter som en följd av Gerdt Wretmarks pionjärinsats på 1980-talet. Metoden har en psykodynamisk referensram och bygger på en analys av intervjuarens motöverföringar på den som intervjuas, och är således i hög grad inriktad på att träna relationella färdigheter. I USA, Kanada och Storbritannien har Allen Iveys metod [11] i mer eller mindre modifierad form fått stor utbredning. Referensramen är behavioristisk. Man tränar systematiskt »microskills« innan man går vidare till »subskills«, och så vidare. Träningen blir därför i hög grad inriktad på samtalets process.
En nyligen publicerad undersökning [12] visar att man inte lär sig viktiga delfärdigheter och mikrofärdigheter spontant under utbildningen till läkare eller genom att arbeta som läkare, utan att detta måste tränas specifikt. De flesta nutida träningsmetoder [13] använder båda förhållningssätten med dominans av »skills training« initialt. Först när man säkert tillägnat sig dessa, flyttas utbildningens fokus till de relationella färdigheterna.
Vuxenpedagogisk forskning framhäver motivation som den enskilt kanske viktigaste faktorn i effektivt lärande. Det är därför rimligt att anta att samtalsträning skall genomföras när studenten eller den yrkesverksamme läkaren står inför en specifik uppgift där det krävs god samtalsmetod för att uppnå ett gott resultat i patientarbetet. Det finns forskningsdata som stöder detta antagande [14, 15]. För läkarstuderande handlar det till allra största delen om att behärska den medicinska intervjun, eftersom det huvudsakligen är den uppgiften som de undervisas i under utbildningen. Önskvärt vore att de också fick uppgifter i »okomplicerad information« till patienter, till exempel om provsvar och parakliniska undersökningar, när utfallet inte är alltför hotfullt för patienten. För AT-läkare och läkare under specialistutbildning bör fokus ligga på informationssamtalet, eftersom det ingår i arbetsuppgifterna att informera om till exempel ett plötsligt dödsfall, en allvarlig sjukdom eller tunga behandlingar. En nyligen publicerad studie från Holland [16] visar dock att träning i kliniskt sammanhang inte är en garanti för att önskad färdighet kommer att uppnås.
Undervisning och träning i läkarsamtal ges idag i någon form vid de flesta läkarutbildningar i Norden. En inventering från Norge [17] visar att antalet timmar som ägnas åt kommunikationsträning under den sex år långa utbildningen varierar mellan de fyra läkarutbildningarna (medelvärde 50 timmar, variationsvidd 34–64 timmar). Också placering i tid varierar. Så har till exempel Trondheim förlagt hälften av träningen till utbildningens startfas medan Bergen och Oslo förlägger den till mitt- och slutfas. Undervisningsmetoderna är någorlunda likvärdiga, medan rekrytering och utbildning av lärare varierar. Det finns anledning att anta att förhållandena i Sverige är likartade.


Best evidence medical education (BEME)
I »BEME Guide No. 1« [18] har Ronald Harden och medarbetare definierat sex kriterier som bör beaktas när man planerar undervisning inom läkarutbildningen.
Kriterierna är:
kvaliteten på tillgänglig pedagogisk forskning
forskningsresultatens användbarhet
dessas omfång
styrka
validitet
relevans.

Mot den bakgrunden kan man med dagens vetande rikta uppmärksamheten mot följande:
Färdigheter i läkarsamtal på en professionellt godtagbar nivå tar lång tid att lära och kan inte uppnås genom en enstaka kurs. Man måste därför tänka på utbildningen som ett kontinuum från grundutbildningen över AT till specialistläkarutbildningen.
Under grundutbildningen bör samtalsmetodikträningen först och främst fokusera på den medicinska intervjun och äga rum under kliniska kurser, eftersom studenterna då direkt kan tillämpa sina nya färdigheter i samband med journalskrivning – »learning by doing«. Handledning skall ges inte bara i journalens text, utan också i intervjumetoden. Träning bör förekomma under alla relevanta kliniska kurser, till exempel internmedicin, kirurgi, gynekologi, psykiatri och pediatrik. Under de första åren bör handledningen vara inriktad på samtalets process. Varje specialitets särskilda variationer av intervjun skall beaktas, till exempel psykiatrins exploration av intrapsykiska processer, sexualanamnesen inom gynekologi och triaden barn–förälder–läkare i nom pediatrik. När studenten uppnått stabila färdigheter i att strukturera den medicinska intervjun med olika slags patienter och behärskar de viktigaste delfärdigheterna och mikrofärdigheterna, bör träningens fokus förskjutas mot de relationella färdigheterna. Innehållet behöver sannolikt inte närmare beaktas i samtalsträningen, eftersom man lär sig detta i samband med sjukdomslära. Under kursen i allmän medicin bör den fullständiga konsultationsprocessen [19] demonstreras och tränas.
Det är önskvärt att man under grundutbildningen får en systematisk träning i att informera patienter. Det skall finnas möjligheter att omedelbart tillämpa metoden, vilket kan vara problematiskt, eftersom medicinstudenter inte har behandlingsansvar gentemot patienter. En lösning kan vara att tillrättalägga situationer där studenter under handledning får ge provsvar till patienter och förklara konsekvenserna av dessa.
Alla AT-läkare bör tränas i att ge »hotfulla besked«, till exempel om ett plötsligt eller oväntat dödsfall, eftersom det för jourhavande läkare är en vanlig arbetsuppgift.
Inom utbildningarna till specialistläkare bör träning i varje specialitets mer eller mindre specifika samtalsfärdigheter ges. Det är också här man bör inrikta sig på läkarsamtalets relationella färdigheter under förutsättning att man först behärskar samtalets process och innehåll.
Eftersom träning i läkarsamtal är resurskrävande bör alla fakulteter noggrant utvärdera effekten av den undervisning som ges, helst genom att testa studenterna under den avslutande terminen. Det är önskvärt med en kartläggning av undervisning och träning i läkarsamtalet vid de olika läkarutbildningarna i Sverige och en jämförelse av utfallet.
Goda och stabila kommunikationsfärdigheter kan inte läras ut på enstaka kurser utan måste upprepas flera gånger både under grundutbildningen till läkare och under specialistläkarutbildningen. Därför skall den medicinska samtalsmetodiken gå som en röd tråd genom grundutbildning, AT och specialistläkarutbildningarna.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Illustration: Jessica Romberg
Att intervjua och att informera är två separata färdigheter – som båda går att lära. Den läkare som utbildats i det professionella läkarsamtalet blir både effektivare och tryggare i sin yrkesroll.




Illustration: Jessica Romberg
Figur 1. För att kunna genomföra ett rådgivningssamtal eller en fullständig konsultation måste läkaren först behärska de två grundläggande stegen i samtalstrappan.