Om och om igen … tvångs­cirkeln kan brytas

Tvångssyndrom (obsessive-compulsive disorder, OCD) karakteriseras av tvångstankar och tvångshandlingar. Tvångstankar är återkommande, ångestväckande tankar, impulser eller fantasier. De upplevs som inkräktande och meningslösa och orsakar kraftig ångest, äckel eller obehag.
För att skingra det intensiva obehag och tvivel som tvångstankarna utlöser utförs lugnande tvångshandlingar, eller s k ritualer. Tvångshandlingar innefattar även ångestreducerande mentala ritualer (t ex att kontrollera att inga ord man säger innehåller sju bokstäver), som lätt sammanblandas med tvångstankar.
Vanliga symtom är

• rädsla för smitta och smuts (»Tänk om jag fick HIV av att ta i handtaget?«)
• tvättvång (handtvätt, dusch, rengöring av saker, t ex mat)
• rädsla att skada någon annan (»Tänk om jag sticker kniven i barnet fast jag inte vill?« »Tänk om det börjar brinna för att jag inte kollade spisen?«)
• kontroller (av t ex spis, lampor, av att saker är rätt så att ingen kommit till skada)
• samla och spara (tvångstankar om att tappa bort saker, tvång kring att kasta något man egentligen behöver)
• symmetri, ordnande och räknande (tankar om att saker måste kännas »helt rätt«, läsa eller skriva om och om igen, upprepa saker)
• sexuella tvångstankar (»Tänk om jag är pedofil?«)

För att diagnos ska kunna ställas ska tvångstankarna och tvångshandlingarna uppta minst en timme per dag, vara väldigt påfrestande eller medföra sämre funktion i vardagslivet. Förmågan att själv inse det orimliga i tvånget varierar.
Tvångssyndrom är lika vanligt bland män och kvinnor, debuterar oftast i barndom eller tidig adolescens och har ofta ett kroniskt förlopp [1]. Enligt rangordning med indexet »Years ­lived with disability« är tvångsproblem bland de tio mest handikappande diagnoserna, somatiska diagnoser inräknade [2].
För att ställa diagnos rekommenderas en strukturerad dia­gnostisk intervju, t ex MINI (Mini internationell neuro­psykiatrisk intervju) [3]. Den vanligaste skattningsskalan för tvångssyndrom är »Yale–Brown obsessive-compulsive scale« (Y-BOCS) [4], som innehåller både en symtomchecklista och en symtomskattning.
Skillnaderna mellan symtomen hos barn och ungdomar och hos vuxna handlar om de åldersspecifika uttrycken av symtomen och hur barnets/tonåringens beroende av familjen påverkar hur tvånget gestaltar sig. De yngre barnen har t ex upprepnings- eller beröringstvång utan kognitivt innehåll, mer för att det ska »kännas rätt«, medan tonåringarnas tvångssymtom mer liknar dem hos vuxna. Barnets beroende visar sig genom att barnet ofta har lugnande försäkringsritualer med föräldrarna. Det är vanligt med samsjuklighet (hos ca tre fjärdedelar av patienterna) [5], vilket kräver att man noggrant värderar vilken störning som först ska behandlas.

Samsjuklighet med autismspektrumtillstånd
En undergrupp om cirka 15–20 procent av patienter med tvångssyndrom kännetecknas av klart avvikande personlighet, samlartvång, symmetritvång, svårigheter i socialt samspel, rigiditet och sämre psykologiskt och farmakologiskt behandlingssvar.
Denna grupp uppfyller ofta diagnoskriterier för autismspektrumtillstånd (dvs autism och Aspergers syndrom) eller har uttalade autistiska drag [6]. Mellan 25 och 40 procent av dem med autismspektrumtillstånd uppfyller diagnoskrite­rier även för OCD [7-9]. Här fyller ritualerna en delvis annan funktion än vid »ren OCD«; de ger ökad förutsägbarhet och kontroll.
Personer med autismspektrumtillstånd saknar ofta insikt om det orimliga i sina tvångsföreställningar. De övervärdiga idéerna kan misstolkas som psykotiska och föranleda antipsykosbehandling. Emellertid bör serotoninupptagshämmande läkemedel alltid vara första­handsval. Neuroleptika bör hos dessa patienter vanligen undvikas, eftersom de ofta medför en rad oönskade biverkningar utan att ge påvisbar effekt på tvånget över tid [10].
Patientgruppen innebär en utmaning, eftersom »vanliga« kognitiva och beteendeterapeutiska metoder fungerar sämre [11, 12].

Etiologin huvudsakligen okänd
Tvångssyndromets etiologi är huvudsakligen okänd, och orsaken kan i det individuella fallet oftast inte fastställas. Genetiska faktorer anses spela en viktig roll, men enskilda gener som står för någon betydande riskökning har inte kunnat identifieras [13]. Resultat från hjärnavbildningsstudier stödjer antagandet om avvikelser i de hjärnbanor som förbinder orbitofrontala hjärnbarken med djupare liggande striatala strukturer [14]. En mycket ovanlig förklaring är infektionsutlöst tvång hos barn, s k PANDAS (paediatric auto­immune neuro­psychiatric disorders associ­ated with streptococcal infection) [15].
Tvångssyndrom förefaller vara ungefär lika vanliga i alla kulturer. Repetitiva och stereotypa be­teenden med skadliga följder observeras också hos många djurarter. Undvikande av stimuli som kan utlösa tvång kan i stunden ge lindring genom att personen slipper utföra tvångshandlingar men på sikt bidrar det till att vidmakthålla sjukdomen.

Kognitiv beteendeterapi kan minska symtomen
Psykologisk behandling. Både randomiserade kliniska pröv­­ningar och kontrollerad forskning i kliniska sammanhang (s k effektivitetsforskning) visar att kognitiv beteendeterapi (KBT) ger förbättringar med symtomreduktion mellan 40 och 75 procent med goda långtidseffekter [16-18].

Lisa, en 31-årig mellanstadielärare, sökte hjälp för sina omfattande tvångsproblem. Hon fick kraftig ångest och äckelkänslor vid kontakt med sina kroppsvätskor och besvärades mycket av tankar om att hon kunde haft kontakt med urin, avföring och svett. Hon ägnade 2–3 timmar per dag åt långdragna dusch­ritualer och 15–25 handtvättar. Komplicerade ritualer med »rena« och »smutsiga« kläder hindrade spridning av hennes »äckel«. När Lisa sökte hjälp undvek hon offentliga miljöer i största möjliga mån, vilket begränsade hennes rörelsefrihet. Hennes sambo var också tvungen att följa ett strikt regelsystem för renlighet, i badrummet och i resten av lägenheten.

De två huvudsakliga komponenterna vid KBT för tvångssyndrom är exponering och responsprevention. Exponering innebär att individen närmar sig de platser, personer, föremål, bilder och inre reaktioner som väcker ångest och obehag. Genom responsprevention lär sig individen gradvis att avstå från tvångshandlingar (ritualer) och undvikande [18].
Dessa till synes enkla principer kräver dock en behandlare som både behärskar KBT och har en förmåga att etablera en god arbetsrelation med den drabbade och dennes anhöriga. Behandlingen är krävande: 13–25 procent vägrar påbörja behandling och 15–25 procent avslutar i förtid [18]. Renodlade kognitiva metoder har inte förbättrat resultaten av KBT, där­emot har de ibland ökat deltagandet i behandling.
Vanligtvis sker behandling i öppenvård, med en mer intensiv kontakt under en begränsad tid. Inledningsvis behöver behandlaren skaffa sig en noggrann bild av individens livssituation, tvångsproblem och mål. En KBT-behandling består normalt av ca 12–30 sessioner med exponering med responsprevention på egen hand mellan sessionerna. Avslutningsvis behövs en plan för att fortsätta med exponering med re­spons­prevention och för att minimera återfall. Anhöriga kan spela en avgörande roll i behandlingen och bör därför få både information och råd från behandlaren [19, 20].

I Lisas fall inleddes behandlingen med en rangordnad lista över platser, föremål och kroppsdelar som väckte obehag. Lättast var utsidan av badrumsdörren, medan kontakt med sitt underliv och spolknappen på toaletten väckte stark ångest och äckelkänslor. Tillsammans med behandlaren kunde Lisa arbeta systematiskt igenom hierarkin genom att vidröra olika platser i badrummet och avstå från sina ritualer. Hon fick löpande skatta ångesten och kunde notera att obehaget förändrades i styrka och karaktär under längre exponeringar och vid upprepningar av öv­ningarna. Tillsammans gjorde de upp ett schema för normal handtvätt och dusch, som definierades konkret som 30 sekunders handtvätt 5–10 gånger per dag och 5 minuters dusch 1 gång per dag. Övriga ritualer och undvikande avskaffades gradvis.
Lisa fick till uppgift att dagligen registrera sitt obehag me­dan hon genomförde övningar på egen hand. Efter 4 veckors intensiv behandling, kunde hon röra sig i offentliga miljöer och gradvis återgå till sitt arbete. Kontakten med behandlaren glesades ut men fortsatte under ytterligare 6 veckor för att befästa framstegen och hantera eventuella återfall.

Svårare fall kan kräva inläggning eller mer intensivt arbete i hemmet, med utvidgad kontakt med anhöriga, medan lindrigare tvångsproblem kan behandlas i grupp eller via självhjälpsprogram [21].

SSRI-preparat fungerar bra – men alternativ behövs
År 1967 prövade spanska psykiatrer det då nya tricykliska antidepressiva läkemedlet klomipramin på inneliggande, svårt sjuka tvångssyndromspatienter. Resultaten var goda och publicerades, men eftersom depression vid svårt tvångssyndrom snarare är regel än undantag avfärdades utfallet av de flesta som resultatet av en antidepressiv effekt, inte en effekt på tvångssjukdomen i sig. Inte förrän 1980 då en svensk jämförande studie visade på en tydlig fördel för ett antidepressivt läkemedel med seroto­nerg profil (klomipramin) jämfört med ett med noradrenerg profil (nortriptylin) och placebo insåg man att klomipramin har en specifik effekt mot tvång [22].
I och med introduktionen av serotoninåterupptagshämmarna (SSRI) har vi nu tillgång till läkemedel som är säkra och effektiva och som har en mer gynnsam biverkningsprofil än klomipramin. Alla tillgängliga SSRI-preparat har i kontrollerade studier visat sig effektiva och väl tolererade vid tvångssyndrom [23]; några har även indikationen tvångssyndrom hos barn (sertralin och fluvoxamin). Trots det kan man räkna med att ca 40 procent av patienterna inte uppnår tillfredsställande förbättring med första linjens läkemedelsbehandling. Behovet av alternativ till, och tillägg till, SSRI-medi­cinering är således alltjämt betydande.
I metaanalyser har man sett effektfördelar för klomipramin jämfört med SSRI, men jämförbarheten studierna emellan vad gäller patienturval har ifrågasatts. De direkt jämförande studierna mellan klomipramin och olika SSRI-preparat som genomförts visar på likvärdig effekt [24].
Andra antidepressiva som venlafaxin, mirtazapin och duloxetin kan teoretiskt tänkas ha effekt vid tvångssyndrom, men i avsaknad av positiva studier kan dessa inte rekommenderas som förstahandsbehandling. Fallrapporter och öppna studier anger effekt för bensodiazepiner och MAO-hämmare, men beroendepotential respektive biverkningsrisker begränsar användbarheten.
Flera fallrapporter antyder att »megadosering«, dvs dosering långt över Fass-rekommendationen, av SSRI-preparat kan ge effekt hos utvalda patienter [25].
En kombination av olika SSRI-preparat har i några studier visat effekt men kan inte rekommenderas generellt på grund av biverkningsrisken (serotonergt syndrom). Tilläggsbehandling med bl a litium, buspiron, inositol och pindolol har studerats med blandade, mestadels negativa resultat [26].
Den tilläggsbehandling som har bäst vetenskapligt stöd är tillägg av ett neuroleptikum (t ex risperidon) i låg dos till på­gående SSRI-behandling [27]. Vid samtidig ticssjukdom ökar sannolikheten för terapeutiskt svar [28].
Snabb utsättning medför stor risk för symtomrecidiv, varför utsättning görs sakta i nedtrappande dosering. Långtidsstudier saknas, men konsensusriktlinjer rekommenderar minst ett års behandling vid erhållen effekt [29].
Fakta 1 sammanfattar principerna för läkemedelsbehandling vid tvångssyndrom.

Behandling av tvångssyndrom hos barn och ungdomar
I behandlingen av barn och ungdomar med tvångssyndrom är kognitiv beteendeterapi den effektivaste metoden och har god evidens [31], medan SSRI bör användas då KBT ger otillräcklig effekt.
I KBT behövs särskilda föräldrainterventioner för att reducera föräldrabeteenden som underblåser tvångssymtomen, t ex alltför stor anpassning till sjukdomen eller försäkringsritualer.

Flera projekt på gång
Tvångssyndrom är en mångfasetterad sjukdom där effektiv behandling finns. Tillgängligheten till diagnostik och behandling, framför allt KBT, är dock låg. Utifrån evidens borde KBT vara förstahandsbehandling. På senare år har flera högspecia­liserade mottagningar för tvångssyndrom för både barn och vuxna vuxit fram.
Det pågår också flera behandlingsstudier som förhoppningsvis kan bidra till förbättrade behandlingsmöjligheter. I Göteborg pågår flera forskningsprojekt kring tvångssyndrom hos barn och ungdomar; ett är det nordiska samarbetsprojektet »Nordic longterm OCD treatment study« (NordLOTS). I detta projekt ges alla patienterna KBT, och de som inte kan tillgodogöra sig terapin randomiseras till fortsatt KBT eller sertralin. I ett tredje steg undersöker man om aripiprazol kan förstärka sertralineffekten när KBT och sertralin ger otillräcklig effekt. I studien undersöks också genetiska faktorers betydelse vid tvångssyndrom och dess behandling.
Vid Karolinska institutet utvecklas Internetförmedlad KBT för tvångssyndrom ‹http://www.internetpsykiatri.se›. Nya neurokirurgiska tekniker såsom djup hjärnstimulering (deep brain stimulation) [32] skulle i framtiden kunna bli ett behandlingsalternativ om de visar sig vara effektiva, och de skulle därmed kunna ersätta irreversibel kirurgi, t ex kapsulo­tomi [33].
Utöver den forskning och utveckling som bedrivs är svenska OCD-förbundet Ananke ‹http://www.ocdforbundet.se› – en livaktig patient- och anhörigförening med lokalavdelningar i stora delar av landet – en viktig pusselbit för bättre vård.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Sergej Andréewitch har fått arvode för föreläsningar/utbildning från Eli Lilly, Pfizer, Lundbeck och AstraZeneca; han är också medicinsk rådgivare för Länsförsäkringar.