Allt fler kommersiella aktörer erbjuder viktminskning via nätet

Övervikt och fetma är ett betydande folkhälsoproblem i Sverige. Över 50 procent av vuxna män och strax under 40 procent av vuxna kvinnor i Sverige har ett BMI på 25 eller mer, dvs lider av någon grad av övervikt [1]. Flera privata aktörer har under de senaste åren börjat erbjuda olika former av produkter, tjänster, dieter och interventionsprogram för viktminskning.
Trots detta finns det få välgjorda studier där kommersiella viktminskningsprogram evaluerats och jämförts sinsemellan [2]. Konsumenten och dennes läkare har det i nuläget inte lätt att avgöra om programmen följer vetenskaplig konsensus, vilka behandlingsresultat man uppnått eller vilket program som är mest kostnadseffektivt.
I denna artikel jämförs nio kommersiella aktörer inom området viktminskning i Sverige, med utgångspunkt i viktminskningsprogrammens innehåll, vetenskapliga grund och prisinformation. Förhoppningen är att artikeln kan fungera som beslutsstöd för läkare som träffar patienter med behov av viktminskning och som står i beråd att delta i något viktminskningsprogram.

Åtgärder vid behandling av fetma
En omfattande svensk sammanställning över åtgärder för att behandla fetma gjordes 2002 av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). SBU-rapporten visar att de individer som motionerade, gick ned mycket i vikt i början, ofta med hjälp av lågenergikost, och deltog regelbundet i ett långsiktigt stödprogram hade bäst långsiktig viktminskning [3]. Amerikanska National Heart, Lung and Blood Institute och North American Association for the Study of Obesity är inne på samma linje och lyfter i sin guide fram kostförändringar, motion och beteendeterapi som hörnstenar för bibehållen viktminskning [4].
SBU:s rapport och dessa amerikanska riktlinjer utgör en god utgångspunkt för bedömning av de kommersiella viktminskningsprogrammens innehåll i Sverige.

Kostbehandling av fetma syftar till att begränsa intaget av energi och därigenom åstadkomma en negativ energibalans, vilket leder till viktminskning. Kostbehandling innebär i korthet råd om mängder och proportioner av livsmedel samt energirestriktion. Behandlingen kan också vara inriktad på måltider och måltidsordning eller på att ersätta vissa måltider med näringspreparat, dvs måltidsersättningar. Very low calorie diet (VLCD) respektive low calorie diet (LCD) definieras som en näringsmässigt balanserad lågkalorikost innehållande endast 400–800 respektive 800–1 200 kilokalorier (kcal) per dygn. Produkterna innehåller fullvärdiga proteinkällor, såsom mjölk- eller sojaprodukter. Essentiella fettsyror, vitaminer, mineralämnen och spårämnen tillsätts för att gängse näringsrekommendationer ska uppfyllas.
I sin rapport presenterar SBU resultateten från åtta randomiserade studier. I början av VLCD-behandlingen uppnås en betydande viktnedgång, ofta på 15–20 kg, och större än med konventionell energireducerad kost. Tendensen till återgång av vikten är stark sedan behandlingen upphört. I studier under 1–2 år, där VLCD ingått intermittent under kortare tidsperioder, har en bibehållen viktnedgång på ett par kilo mer än vid enbart kostbehandling noterats.

Ökad fysisk aktivitet är en av hörnstenarna vid behandling av fetma. Kroppens energiförbrukning ökar vid alla former av fysisk aktivitet, i relation till dess intensitet och varaktighet. SBU belyser effekten av fysisk träning som tillägg till traditionell kostbehandling med fettinskränkning. Rapporten visar att en i genomsnitt omkring 4 kg större viktnedgång kan uppnås inom 1 år med regelbunden träning, t ex promenader, cirkelträning eller joggning.

Det finns studier som tyder på att viktminskning uppnås och vidmakthålls lättare när patienten har tillgång till personlig rådgivning och stödsamtal under behandlingstiden [5]. Stödpersonen kan t ex informera patienten om viktminskningens element och motivera denne till att följa åtgärdsprogrammet. Personligt stöd kan innebära allt från regelbundna stödsamtal och kvalitativ resultatuppföljning med personlig hälsorådgivare till diskussion vid gruppmöten om mat- och motionsvanor, vardagsrutiner och familjesituation. Beteendeterapi eller kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett alltmer vanligt inslag i behandlingsprogram mot fetma. Syftet med KBT är att skapa en bestående beteendeförändring avseende livsstilsfrågor [6].

Medicinska och i synnerhet kirurgiska behandlingsformer av fetma som farmakoterapi (t ex orlistat, sibutramin) och gastrisk bypass har dokumenterat god evidens mot fetma, men faller utanför ramen för denna evaluering.

Allt fler kommersiella viktminskningsprogram
Under de senaste åren har allt fler kommersiella aktörer börjat erbjuda olika former av viktminskningsprogram. Gemensamt för dessa är att deltagarna själva betalar för sin medverkan. En orsak till de privata aktörernas expansion torde delvis vara den offentliga vårdens situation, som med begränsade resurser har svårt att svara på den ökande efterfrågan av fetmabehandlingar och interventionsprogram. Läkare inom primärvården träffar regelbundet patienter som frågar efter väg-ledning och rekommendation i valet av viktminskningsprogram.
Programmen inriktar sig på viktminskning genom livsstilsförändringar i form av kostbehandling, motion och motiverande samtal eller beteendeterapi i varierande grad. Beroende på utformning kan programmen vara t ex centerbaserade (deltagaren besöker regelbundet aktörens lokaliteter för t ex möten och motion) eller Internetbaserade (deltagaren erhåller information eller håller kontakt via Internet).
Rock et al presenterar resultat som visar att strukturerade viktminskningsprogram med måltidsersättningar effektivt kan främja viktminskning jämfört med kontrollgrupper. Betydelsefullt är också att denna viktminskning vidmakthölls även efter 2 år. Studien visar att en intervention med hjälp av ett strukturerat, centerbaserat viktminskningsprogram ledde till en genomsnittlig viktminskning på ca 10 procent under 1 år och ca 7 procent under 2 år. Denna nivå av viktminskning har visat sig signifikant reducera risken för sjukdomar knutna till fetma [7].
Jebb et al presenterar resultat från en färsk randomiserad studie, där primärvårdspatienter med övervikt eller fetma från tre länder antingen fick standardbehandling enligt nationella riktlinjer eller deltog kostnadsfritt i ett kommersiellt viktminskningsprogram (Viktväktarna) under 1 år. Studien visar att deltagarna i det kommersiella programmet uppnådde dubbelt så stor viktminskning som deltagarna som fick standardbehandling [8]. Däremot finns det i nuläget få publicerade studier som jämför kommersiella viktminskningsprogram och programmens kostnadseffektivitet [2].

Internet som marknadsförings- och distributionskanal
I takt med att allt fler människor använder Internet regelbundet har också Internets potential som en kanal för hälsovårdsinformation och hälsorelaterad marknadsföring ökat [9]. I Sverige, som i likhet med de övriga nordiska länderna har bland den högsta Internetpenetrationen i världen, var andelen av befolkningen som använder Internet 87,7 procent år 2008 [10]. Därmed finns det skäl att uppfatta Internet som ett potentiellt betydelsefullt medel vid marknadsföring och distribuering av viktminskningsprogram och viktrelaterad information till en växande marknad.
Allt fler kommersiella aktörer har under det senaste decenniet börjat erbjuda viktminskningsprogram som är helt Internetbaserade, dvs allt informationsutbyte och all tjänsteleverans sker via Internet. Dessa program kan innehålla liknande komponenter som traditionella strukturella viktminskningsprogram, t ex kostrådgivning, motionsförslag och motiverande element [7].
Gold et al publicerade år 2007 en studie som syftade till att jämföra behandlingsutfallet mellan ett strukturerat viktminskningsprogram med beteendeterapi och ett enbart Internetbaserat viktminskningsprogram. Studien, som var randomiserad och kontrollerad, visade att det strukturella, terapeutledda åtgärdsprogrammet genererade en större viktminskning än Internettjänsten med självhjälpskaraktär [11].
Krukowski et al kommer till samma slutsats i sin studie från 2009. De enbart nätbaserade programmen uppnår inte samma viktminskningsresultat som interventionsprogrammen, där deltagaren personligen möter rådgivare [12]. Trots att det finns minimalt med evidens för endast Internetbaserade viktminskningsprogram, fortsätter utbudet av dessa program att öka [9].

Nio kommersiella aktörer har evaluerats
I denna artikel evalueras nio kommersiella aktörer inom området viktminskning. Samtliga aktörer erbjuder någon form av viktminskningstjänster i Sverige och är icke-offentliga, dvs företag eller föreningar vars verksamhet inte är knuten till någon myndighet eller vetenskaplig institution. Den offentliga vården erbjuder också i varierande grad interventions- och åtgärdsprogram mot fetma av olika slag. Dessa berörs dock inte i denna artikel.
Data insamlades primärt från aktörernas webbplatser under september 2010 till mars 2011 och grundar sig på aktörernas egna uppgifter på sin webbplats. Vid behov kontaktades aktörerna per e-post för tilläggsfrågor. Det finns få tidigare jämförande studier eller relevanta marknadsmässiga branschanalyser om viktminskningsprogram i Sverige, och det är inte okontroversiellt att definiera en entydig aktörsgrupp på viktminskningsmarknaden. Aktörerna, som skulle ha en fungerande webbplats, valdes ut dels genom att inkludera de svenska aktörer som nämnts i Medline, vetenskapliga tidskrifter eller ledande dagstidningar, dels genom att söka viktminskningsprogram på populära sökmotorer med sökord som »åtgärdsprogram mot fetma«, »viktminskning«, »gå ner i vikt« osv.
En del av de inkluderade aktörerna erbjuder snarare produkter, dieter eller informationstjänster än interventionsprogram, men har ändå inkluderats för att göra evalueringen mer heltäckande.
Trots att urvalet bygger på aktivt sökande och identifierande av aktörer på Internet, och risken för selektionsbias därmed är stor, kan man konstatera att kommersiella aktörer med betydande omsättning eller hög marknadsandel sannolikt är inkluderade i urvalet.
De kommersiella aktörernas viktminskningsprogram evalueras här avseende fem aspekter (Fakta 1). Tre av dessa aspek­ter kan ses som nyckelkomponenter för programmets innehåll. Dessutom ingår vetenskaplig evidens och prisuppgifter som jämförelseaspekter. Programinnehållet jämförs avseende de tre nyckelkomponenterna, som nämns i bl a SBU:s rapport och guiden från North American Association for the Study of Obesity [4]

• kostbehandling inkluderande VLCD/LCD
• motion
• personligt stöd eller beteendeterapi.

För att deltagaren och dennes behandlande läkare ska kunna värdera olika viktminskningsprograms vetenskaplighet är hänvisningar till bakomliggande vetenskaplig forskning och eventuella uppnådda behandlingsresultat av intresse. Programmens prisuppgifter, i den mån de är tillgängliga, presenteras i syfte att åskådliggöra och jämföra de totala avgifterna för deltagandet i programmet. Utgångspunkten vid jämförelsen av priser och avgifter är en genomsnittlig deltagares förväntade årsavgifter för aktivt medlemskap eller deltagande i åtgärdsprogrammet, inklusive den specifika diet som programmet förutsätter eller rekommenderar. Resultaten redovisas i Fakta 1.

Aktörerna fungerar ofta på franchisebasis
Evalueringen visar att aktörer med stort antal centra och snabb tillväxt ofta fungerar på franchisebasis, t ex Itrim, Prenet och Xtravaganza. En annan grupp utgörs av Internetbaserade aktörer som marknadsför en viss diet med tillhörande produkter. Till dessa hör bl a Cambridge Viktprogram och Allévometoden. Viktklubb.se och GI Viktkoll är nätbaserade viktklubbar som drivs av eller samarbetar med mediebolag. Viktväktarna med globalt ca 1,5 miljoner medlemmar är den internationellt sett största aktören. Paulúns näringscenter kan närmast karakteriseras som ett kostkonsultationsföretag med specialkunnande.
Samtliga nio evaluerade aktörer använder sig av någon form av kostbehandling som syftar till reducerat energiintag. Omkring hälften av aktörerna utnyttjar VLCD eller LCD som ett element i kostbehandlingen (bl a Allévometoden, Cambridge Viktprogram, Itrim, Prenet och Xtravaganza). Itrim och Xtravaganza, och delvis Prenet, erbjuder handledd fysisk aktivitet i egna eller sina samarbetspartners lokaler. De flesta övriga aktörer erbjuder motionsinformation och exempelscheman av olika slag. Majoriteten av aktörerna uppger sig erbjuda någon form av personligt stöd eller beteendeterapi som en del av åtgärdsprogrammet eller med pristillägg. Formerna för detta varierar från enskilda stödsamtal till gruppmöten.
Det finns stora skillnader mellan aktörerna avseende information om den vetenskapliga forskning som viktminskningsprogrammen bygger på samt eventuella behandlingsresultat. Itrim redovisar både bakomliggande forskning och behandlingsresultat för programdeltagare över en adekvat tidspe­riod. Viktväktarna hänvisar till företagets amerikanska webbplats för behandlingsresultat och jämförelsevis omfattande vetenskaplig forskning. Prenet gör hänvisningar till tidigare forskning. Cambridge Viktprogram redovisar vissa behandlingsresultat från interventioner med företagets produkter. De flesta övriga aktörers webbplatser saknar hänvisning till bakomliggande forskning och/eller behandlingsresultat med vetenskaplig relevans. Flera aktörer presenterar däremot enskilda deltagares anekdotiska behandlingsresultat av rekommendationskaraktär.
Viktminskningsprogrammens och medlemskapens pris- och avgiftsinformation redovisas generellt sett sparsamt på aktörernas webbplatser. Få aktörer redovisar de totalkostnader som uppstår av att ta del av åtgärdsprogrammet och måltidsersättningarna. Flera aktörer hänvisar till att olika centra och enheter har rätt till självständig prissättning. Viktklubb.se förutsätter att deltagaren registrerat sig för ett avgiftsbelagt medlemskap innan hon/han kan ta del av webbplatsens programinnehåll mer detaljerat.

Stor variation bland viktminskningsprogrammen
Evalueringen visar tydligt att variationen är stor bland de kommersiella viktminskningsprogrammen i Sverige, både avseende verksamhetsstruktur och behandlingsinnehåll. En del av aktörerna är välorganiserade företag med evidensbaserade och strukturerade behandlingsprogram. Av dessa kan nämnas särskilt Itrim och Viktväktarna, som trovärdigt presenterar både bakomliggande forskning och behandlingsresultat. En del av aktörerna kan beskrivas som Internetbaserade viktklubbar, och andra fokuserar på marknadsföring av kostprodukter. Bland annat aktörer associerade med mediebolag har sannolikt velat dra nytta av »bantningstrenden« och erbjuder medlemskap i nätbaserade viktklubbar utan nämnvärd vetenskaplig redovisning. För närvarande finns det mycket lite evidens för att rekommendera enbart nätbaserade viktminskningsprogram.
Den sparsamma avgiftsinformationen på aktörernas webbplatser försvårar adekvata prisjämförelser programmen emellan, och det är svårt att dra några långtgående slutsatser avseende kostnadsnivå och -effektivitet. Generellt kan konstateras att om aktören erbjuder motionsmöjligheter i sina lokaler som en del av programmet, avspeglar sig detta i en hög­re deltagaravgift. För deltagande som bygger på kontakt via Internet debiteras allmänt sett lägre avgifter än för deltagande med fysiska möten.
Studier visar att kliniskt betydelsefull viktminskning kan åstadkommas av personer som är motiverade att delta i viktminskningsprogram under en tillräcklig tidsperiod. Kommersiella viktminskningsprogram kommer i fortsättningen att spela en allt större roll vid behandling av fetma. Därför vore det önskvärt att läkare, speciellt inom primärvården, vid behov kunde samtala med sina patienter om program som visat sig effektiva. Vidare forskning vore betydelsefullt för att kunna evaluera den kliniska relevansen för olika program. Framför allt behövs fler kontrollerade studier om de kommersiella viktminskningsprogrammens behandlingsresultat och kostnadseffektivitet.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.