Från kaos till ordning med handlingsprogram mot fetma

Liksom i övriga Sverige har fetma blivit allt vanligare under de senaste decennierna även i Västra Götalandsregionen (Fakta 1). I vår region beräknas ungefär 15 procent av alla vuxna vara feta. Stor variation föreligger dock mellan olika kommuner och stadsdelar [1]. Fetma medför risk för många sjukdomar och förtida död och är oftast ett mycket svårbehandlat tillstånd. En evidensbaserad, effektiv metod är fetmakirurgisk behandling med t ex gastrisk bypass, som för individer med uttalad fetma (BMI ≥40) eller fetma med komplicerande sjukdom (BMI ≥35) ger uttalad, bestående viktreduktion med minskad mortalitet och sjuklighet [2]. Det har dock ofta varit svårt att erbjuda behandling för alla som efterfrågar operation, och situationen har på många håll, inklusive i Västra Götalandsregionen, varit kaotisk med långa operationsköer [3].
Under 2007 initierade regionledningen i Västra Götalandsregionen ett arbete som ledde till att det togs fram ett handlingsprogram mot övervikt och fetma, som integrerade hälsofrämjande, förebyggande och behandlande insatser för barn och vuxna i såväl kommunerna som regionen. Som ett verktyg för programmets genomförande togs det också fram ett webbbaserat beslutsstöd [1]. Inom ramen för handlingsprogrammet tillsattes en projektgrupp som beredde frågan om fetmakirurgisk behandling. Resultatet av denna grupps arbete kom att omfatta förslag till organisatoriska förändringar och resurstillskott, inte minst på grund av risken för undanträngningseffekter på annan vård.
Det finns ännu inga allmänna rekommendationer från Socialstyrelsen rörande indikationerna för fetmakirurgisk behandling mer än vad som ryms i de nationella riktlinjerna för diabetesvård. Många landsting har därför lutat sig mot rekommendationerna framtagna av en expertgrupp [4]. I Västra Götalandsregionen har det etablerats en beslutsordning som utgår från en systematisk litteraturöversikt s k Health Technology Assessment (HTA-analys) [2], som följs av ett beslut inom ett program- och prioriteringsråd. I en sådan process har Västra Götalandsregionen fastställt egna operationsindikationer (Fakta 1). En inventering talade för att 8 000–9 000 individer skulle kunna uppfylla aktuella kriterier för fetmakirurgi i regionen. Till detta ska adderas alla nya fall med svår fetma som uppträder årligen.
Syftet med denna redovisning är att med fokus på fetmakir­urgisk behandling beskriva det kaotiska läget fram till 2010 och hur handlingsprogrammet förbättrade situationen.

Situationen fram till 2010
Fetmakirurgisk behandling i regionens regi ägde rum vid Sahlgrenska universitetssjukhuset (SU), inklusive Västra Frölunda specialistsjukhus och Kärnsjukhuset i Skövde (KSS). Medicinsk obesitasbehandling i nämnvärd omfattning har endast ägt rum vid obesitasmottagningen inom Medicin/SU. På SU var remisserna ställda antingen direkt till kirurgkliniken (som i sin tur kunde remittera vidare till medicinkliniken) eller till medicinkliniken, som efter utredning och eventuella behandlingsförsök remitterade många patienter till kir­urgkliniken för operation. Detta innebar onödiga och långa väntetider för patienterna och dubbelarbete. Det skedde också byte av administrativa datasystem, vilket bidrog till svårigheterna att ha fullständig kontroll över väntelistorna. Allt detta tillsammans med bristande operationsresurser medförde att köerna blev långa och oöverskådliga.
I Tabell I visas hur antalet remisser ökade under åren och hur väntetiderna utvecklades för patienterna. Under 2009 var den genomsnittliga väntetiden på laparoskopisk bypass-operation 382 dagar vid SU. För patienter som genomgick reoperation var väntetiden i medeltal 702 dagar.

Nytt vårdprogram under 2010
Med tanke på det ökade inflödet av remisser och de långa väntetiderna gjordes en undersökning av de patienter som väntade på fetmaoperation. Dessa fick besvara ett frågeformulär som visade att 12 procent ingick i en grupp som hade opererats, eller skulle opereras, alternativt antingen ångrat sig eller inte visste om de ville bli opererade. 5 procent var äldre än 60 år och 18 procent befann sig i BMI-intervallet 35–40 kg/m2 med avsaknad av övriga operationskriterier.
En tydlig vårdkedja med primärvården som principiell förs­ta instans (Figur 1) har etablerats i ett multidisciplinärt projektarbete med syftet att säkerställa både en kvalitativt bra preoperativ utredning och en tydlig ansvarsfördelning i omhändertagandet. Vid behov kan patienter remitteras till läns- eller regionsjukvård för ytterligare bedömning enligt särskilda kriterier. Vårdprogrammet för denna vårdkedja fastställdes gemensamt och finns tillgängligt i det webbaserade beslutsstödet [1].
Remisser till fetmakirurgi skickas från regionen till obesitasmottagningen på SU. Remissen baseras på en överenskommen mall som finns tillgänglig i beslutsstödet [5]. En förutsättning för bedömningen av den enskilda patienten är att denna remissmall är ifylld. De remisser som kommer in bedöms inom två dygn av internmedicinare, enligt de kriterier som gäller för obesitasbehandling. En del remisser återsänds till inremitterande för komplettering. Patienter som skickat egenremisser kallas till provtagning med efterföljande läkarbesök på obesitasmottagningen. Alla övriga inremitterade patienter som uppfyller kriterierna kallas inom tre månader till ett informationsmöte där både medicinska och kirurgiska behandlingalternativ presenteras. Patienterna får där själva välja behandlingsinriktning. Om medicinsk behandling väljs är behandling vid obesitasmottagningen ett alternativ.
Vid val av kirurgisk behandling diskuteras patienten i en särskild beslutsgrupp. Beslutsgruppen, som sammanträder en gång per vecka, består av en överläkare i internmedicin med obesitasinriktning och en erfaren obesitaskirurg. Här kan beslut fattas om att konsultera andra specialiteter inom kardiologi, lungmedicin, reumatologi, psykiatri m fl. Cirka 70 procent av de patienter som diskuterats i gruppen sätts upp på en regional väntelista hanterad av en koordinator. Från denna lista fördelas sedan patienterna ut till de olika kirurgklinikerna (se nedan) med syftet att patienten ska opereras så nära hemorten som möjligt och med kortaste möjliga väntetid. Slutgiltigt beslut om operation tas först när patienten har träffat vederbörande operatör.

Ökade operationresurser
Genomförandet av handlingsprogrammet mot övervikt och fetma i Västra Götaland innebar också att regionledningen fick ett underlag som under 2010 ledde till beslut om resurstillskott för fetmakirurgisk behandling [1, 2, 6]. Beslutet ledde dels till att utbudet i regionen ökade, dels till att extra medel tilldelades för vårdgarantioperationer av externa operatörer (Tabell II).
Under 2010 startade fetmakirurgisk verksamhet vid sjukhusen i Vänersborg (NÄL) och Borås (SÄS) med syfte att expandera till 200 operationer per sjukhus under 2011. Denna expansion har skett på ett planerat sätt för att säkra kvaliteten. Ovan nämnda beslutsgrupp ansvarar för fördelning av godkända operationsfall till dessa enheter. På detta sätt kan lättare fall hänvisas till mindre erfarna eller upphandlade centra, medan de fall som kan befaras behöva tillgång till mer avancerade resurser opereras på regionsjukhuset. Operationskapaciteten kan utnyttjas effektivare, och för patienten kan onödig väntan undvikas oberoende av var i regionen man bor. Under uppbyggnadsfasen har det varit viktigt att etablera gemensamma vårdkedjor och kvalitetskrav, som möjliggör att alla opererade patienter erbjuds långtidsuppföljning eftersom obesitas­kir­urgi kräver livslång uppföljning.

Uppföljning efter fetmakirurgi
En arbetsgrupp inom Västra Götalandsregionen har nyligen lagt fram ett förslag om förbättrad uppföljning efter fetmakir­urgi med tydliga krav på fördelning av ansvar och resurser. När uppföljningen av en fetmaopererad patient överförs från den opererande enheten till primärvården bör en föreslagen, strukturerad remiss användas som ger all nödvändig information om patienten. Denna remiss bör användas av alla enheter som opererar patienter från regionen.
HTA-centrum vid SU har genomfört en granskning av den evidens som finns för substitutionsbehandling efter gastrisk bypass-operation för fetma [7]. I utlåtandet konstaterades att det vetenskapliga underlaget för rekommendationer av vilka näringsämnen som ska substitueras och i vilka doser de i så fall ska ges till patienter efter obesitaskirurgi är otillräckligt. Tills vidare finns det rekommendationer från USA att utnyttja [8]. Arbetsgruppen konstaterade därför att det är mycket viktigt att dessa patienter följs upp systematiskt under lång tid för att man ska kunna få nödvändiga kunskaper. Det långsiktiga syftet är att förebygga uppkomst av bristtillstånd och hitta former för kostnadseffektiva uppföljningsprogram. Primärvårdsregistret inom regionen är ett lämpligt instrument och arbetet bör göras i samråd med företrädare för Scandinavian obesity surgery register (SOReg) och akademiska forskare.

Många lärdomar
Lärdomarna från genomförandet av detta regionala handlingsprogram mot övervikt och fetma är många. Vad gäller fetmakirurgisk behandling ledde arbetet med handlingsprogrammet till en detaljerad utredning som påvisade ett stort patientunderlag, ej tillfredsställda operationsbehov och dåligt fungerande vårdkedjor och utmynnade i ett förslag till lösning av dessa problem.
Som ett resultat av detta samlade grepp beslutade regionledningen om ett vårdprogram med ett nätbaserat beslutsstöd samt resursförstärkning av fetmakir­urgin. Sammantaget har detta på kort tid lett till tydliga förbättringar i patientflödet. Vårdkedjan är nu så förenklad att all statistisk utvärdering av väntetider och köer blivit klar och tydlig. Trots att remissinflödet har fortsatt att öka har antalet patienter som fått vänta mer än tre månader på operation gått ner kraftigt. Tidigare var cirka en tredjedel av patienterna på väntelistan inte aktuella för operation. Med den nya organisationen är 11 procent inte aktuella för operation, medan kompletterande bedömning måste göra hos 18 procent.

Några besvärliga frågor
En besvärlig fråga är kriterierna för fetmakirurgi. För närvarande gäller den övre åldersgränsen 60 år och strikta BMIgränser [2, 5]. För BMI 35–40 kg/m2 krävs dessutom specificerade komplikationer till fetma. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården rekommenderas fetmakirurgi till patienter med typ 2-diabetes med svår fetma (BMI över 40 kg/m2) [9]. Under särskilda omständigheter, som svårigheter att uppnå glukos- och riskfaktorkontroll, kan diabetesvården överväga kirurgi även i BMI-intervallet 35–40 kg/m2. Det finns i dag ingen samsyn om hur dessa kriterier ska hanteras vid handläggning av patienter i gränszoner, t ex vad gäller diabetiker.
En förbisedd patientgrupp är personer som övervägs för reoperation. Indikationerna för reoperation kan vara dels biverkningar, såsom svåra kräkningar, dels primärt dålig viktnedgång eller recidiv av svår fetma. Tidigare studier har talat för att reoperation medför påtagligt ökad risk för komplikationer, vilket har lett till att sådana operationer endast genomförs på indikationen biverkningar efter tidigare operation och inte på grund av recidiv eller bristande viktnedgång.

Externa operationer och frågan om patientsäkerhet
I Västra Götalandsregionen kan patienterna välja olika alternativ för att bli opererade för sin fetma. Antingen söker man sin vårdcentral och, under förutsättningar att det trots seriösa viktnedgångsförsök finns indikation för operation, remitteras till obesitasmottagningen, där man genomgår en bedömning för operation i beslutsgruppen och sätts upp på den regiongemensamma väntelistan. De opererande enheterna rekvirerar därefter patienter efter sin operationskapacitet. Beslutsgruppen kan dessutom skicka patienter till extern operatör enligt vårdgarantibestämmelserna. Alternativt tar patienten själv kontakt med en av regionen godkänd extern vårdgivare, erhåller en betalningsförbindelse från huvudmannen och blir därefter opererad om han eller hon uppfyller fastställda kriterier. Antalet externt genomförda operationer har under de gångna tre åren ökat från 80 till 600 per år. Denna kraftiga ökning av operationer utanför regionen väcker frågor om patientsäkerhet och hur framtida uppföljning ska genomföras.

Problemet med långtidsuppföljning
Inom regionens egna enheter är det lätt att utvärdera och påverka olika aspekter på omhändertagandet. Inom den fetmakirurgiska professionen har länge funnits krav på att göra kraven på fetmakirurgiska enheter mer skarpa och tydliga [4], och det är viktigt att detta beaktas i avtalen mellan huvudmännen och de externa leverantörerna. Ytterligare ett problem gäller den livslånga uppföljningen av opererade patienter.
Kvalitetsregistret SOReg är här en ovärderlig tillgång, särskilt som nästan alla operatörer har anslutit sig till registret. Dock finns här ett par problem som måste beaktas. För det första är det av avgörande betydelse att varje patient som opererats, och inte minst de som opererats utanför regionen, får en läkarkontakt som säkrar en fortsatt uppföljning inklusive inrapportering till SOReg. För det and­ra sträcker sig uppföljningen enligt SOReg endast fem år fram i tiden efter operationen. Det är sannolikt otillräckligt eftersom vissa individer kan löpa risk för t ex bristsjukdomar, os­teo­poros eller andra komplikationer som bara kan upptäckas vid uppföljning av mycket stora opererade patientgrupper under längre tid. Här krävs en systematiserad uppföljning under lång tid för att säkerställa utfall och patientsäkerhet. En arbetsgrupp har tagit fram ett förslag på hur detta ska gå till.
Vid framtagandet av vårdkedjan för fetmakirurgi inom Västra Götalandsregionen löstes remissförfarandet från primärvården till kirurgiska enheter med en gemensamt framtagen remissmall. På motsvarande sätt har det nu arbetats fram rutiner för den informationsöverföring som krävs när patienter återremitteras från kirurgenheter till primärvården. Syftet är att denna rutin med tillhörande krav på informations­överföring ska tillämpas också för de patienter som opererats utanför vår region. I detta samarbete ingår också beräkning av resursårgång för den viktiga långtidsuppföljningen av fetmakirurgiskt behandlade individer, som också måste räknas in i regionens satsning. Syftet är att så långt som möjligt även säkra dessa patienters framtida uppföljning.

Väl investerade resurser
En laparoskopisk gastrisk bypass-operation med preoperativa besök och uppföljning under 1 år kostar 70 000–100 000 kronor. Det innebär att det investeras omkring 100 miljoner kronor per år i Västra Götalandsregionen för denna typ av fetmabehandling. Därtill kommer kostnader för långtidsuppföljning i primärvården. Kunskapsläget talar för att detta är väl investerade resurser [6]. Det är samtidigt viktigt att betona att fetmakirurgiska insatser inte kan vara framtidens lösning på fetmaproblemet utan hälsofrämjande och förebyggande åtgärder både på samhällsnivå och inom hälso- och sjukvården måste stå i centrum. Detta har också varit målsättningen vid utvecklandet av handlingsprogrammet mot övervikt och fetma i Västra Götalandsregionen [1].
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Figur 1. Vårdkedja för omhändertagande av patienter med fetma i Västra Götalandsregionen (fullständig lathund finns i <http://www.vgregion.se/beslutstodfetma>). Vinröd ruta = primärvården i första hand. För graviditet efter operation gäller särskilda rekommendationer.