Akut hjärtinfarkt är i Sverige hos både män och kvinnor den enskilt största dödsorsaken och utgör hälften av alla dödsfall [1]. Detta trots att mortaliteten i kranskärlssjukdom i västvärlden minskat stadigt sedan 1960-talet, vilket indikeras i Figur 1, som visar mortalitet i USA. Bidragande orsaker är introduktionen av koronar bypass-kirurgi i början av 1970-talet, ballongvidgning i början av 1980-talet och stentteknologi i slutet av 1980-talet.
Dessa interventionella tekniker förklarar dock inte hela nedgången, där livsstilsförändringar med reducering av riskfaktorer, tidig diagnos och utökad sekundärprofylaktisk medicinering (acetylsalicylsyra, betablockerare och statiner) också är viktiga faktorer [2].
Trots den gynnsamma utvecklingen är de direkta och indirekta kostnaderna för kardiovaskulära sjukdomar högre än den samlade kostnaden för all cancer. År 2006 beräknades dessa kostnader i USA till 403 miljarder dollar för kardiovaskulära sjukdomar och 206 miljarder dollar för cancer [3]. Även om utvecklingen i västvärlden är gynnsam, är detta en isolerad företeelse på världsbasis. Data från WHO [4] visar att DALY (funktionsjusterade levnadsår) för kardiovaskulär sjukdom ökar under perioden 1990– 2010 i alla regioner utanför den högindustrialiserade världen.


Kranskärlssjukdom kostar allt mer
Även om siffror inte finns tillgängliga på kostnaderna för de medicinska åtgärderna i Sverige, kan man förmoda att dessa i likhet med sjukvårdskostnader i allmänhet ökat snarast exponentiellt. Vi har de senaste decennierna sett en kraftig ökning av revaskulariseringsingrepp och en förskjutning mot att allt fler ingrepp görs tidigt vid instabil koronarsjukdom. Denna utveckling har möjliggjorts av ökad tillgång till invasiv koronarangiografi och de senaste åren också till dygnetruntberedskap för perkutan koronarintervention (PCI).
De direkta medicinska kostnaderna för mediciner, diagnostiska metoder och interventioner ökar, medan vårdtiderna på sjukhus blivit allt kortare. Inom samtliga områden sker en snabb utveckling. En kostnadsmedvetenhet har utvecklats, i synnerhet för läkemedel där precisa indikationer formulerats. Också för revaskularisering har med tiden en kostnadsmedvetenhet och precisa indikationer utvecklats.
För framtiden är det emellertid viktigt att kritiskt värdera inte bara nya behandlingsmetoder utan även nya diagnosmetoder som koronar-DT, MR och avancerad ekokardiografi. De bör först utvärderas i kontrollerade studier, vilka bör syfta till godkända indikationer för användande av dessa dyrbara metoder.


Noninvasiv utredning först
I Svenska koronarangiografi- och angioplastikregistret (SCAAR) anges att 35 procent av koronarangiografierna inte leder till någon intervention. Andelen patienter utan angiografiskt signifikant stenos varierar med ålder och kön: hos kvinnor mellan 53 och 17 procent och hos män mellan 24 och 7 procent.
Nyligen har en dansk studie publicerats [5], vilken talar för att en betydande andel av koronarangiografierna utförda på patienter med frågeställning stabil angina pectoris kan undvikas utifrån fynd vid myokardskintigrafi (40–50 procent i det danska materialet) och att upp till 19 procent av revaskulariseringsprocedurerna kan undvikas.
Samtidigt ska man minnas att även vid uttalad kranskärlssjukdom kan myokardskintigrafin ge falskt negativa fynd [6], vilket gör att dess roll som »gatekeeper« inför koronarangiografi inte är självklar.


Koronar-DT vid svag misstanke
Tyvärr är invasiv koronarangiografi en metod som på grund av sällsynta men allvarliga komplikationer inte är lämpad för att undersöka stora lågriskpopulationer. Tillgängliga noninvasiva undersökningar som arbetsprov, stressekokardiografi eller myokardskintigrafi har dock en begränsad kapacitet att utesluta eller bekräfta koronarsjukdom, speciellt vid låg »pretest likelihood«, även om de delvis predicerar patientens mortalitetsrisk.
Dock är det sällan patienten undrar hur stor årlig mortalitetsrisk i kranskärlssjukdom han/hon har, utan det är viktigare att kunna besvara frågan om det är angina pectoris eller någon annan bröstsmärta patienten lider av. Där kommer sannolikt noninvasiv koronar-DT att kunna förbättra diagnostiken, eftersom man får en detaljerad bild av koronaranatomin och eventuella stenoser.
Ett flertal undersökningar har visat i det närmaste ett 100-procentigt negativt prediktivt värde för angiografiskt signifikant koronarsjukdom vid normal koronar-DT. Det positiva prediktiva värdet är oftast något lägre, dvs DT ger en viss överdiagnostik. Koronar-DT har begränsningar vid kraftig kärlförkalkning, takykardi eller oregelbunden rytm (Figur 2).
Stråldoserna med den senaste generationens koronar-DT är relativt låga, vilket öppnar för en stor användning i framtiden vid utredning av misstänkt koronarsjukdom.
En stor andel av dessa undersökningar kommer att visa koronarateroskleros utan signifikant stenosering. Rätt handläggning av dessa patienter är inte klarlagd ännu, men rimligen kan profylaktisk medicinering med tex statin och acetylsalicylsyra till en låg kostnad förebygga hjärtinfarkt hos många individer.
Sannolikt kan utvidgad användning av koronar-DT vid låg till medelhög misstanke om stabil angina pectoris minska behovet att utföra koronarangiografi. Därmed kan koronarangiografin sannolikt användas mindre för rutindiagnostik, och patienter kan i lämpliga fall planeras direkt för PCI eller invasiv diagnostik utifrån tex anatomisk kartläggning med koronar-DT.


Bättre med MR och ekokardiografi
En förfinad funktionell diagnostik med MR och avancerad stressekokardiokardiografi kan också bidra till mera adekvat resursanvändande. Exempelvis kan viabilitetsbedömning och perfusionsbedömning före eventuell revaskularisering minska antalet PCI och bypass-operationer som görs »i onödan«, eftersom ett infarcerat och bindvävsomvandlat myokard inte förbättras av revaskularisering och eftersom inte alla angiografiskt signifikanta stenoser leder till myokardischemi.
Nuvarande kriterier för implantation av kostsamma biventrikulära pacemakrar och intrakardiella defibrillatorer (ICD) baserade på QRS-bredd och ejektionsfraktion kan tyckas något trubbiga. Det bör därför ytterligare utvärderas om funktionella mått från MR och ekokardiografi kan användas för att bättre karakterisera gruppen som svarar på behandlingen, även om detta ännu inte lyckats fullt.


Bildcentrum behövs
Dessa avancerade kardiovaskulära bildgivande tekniker är av historiska skäl ofta splittrade inom sjukhusen: en del ligger under röntgen, en del under kardiologi och en del under klinisk fysiologi.
Detta är olyckligt, eftersom det är viktigt att kunna välja rätt bildmodalitet till rätt patient, och detta kan vi inte längre begära att inremitterande kolleger ska kunna känna till i detalj. Patienten riskerar att skickas genom ett onödigt stort antal avancerade apparater på sin väg till diagnos och terapi.
För att förkorta denna resa och minimera kostnaderna borde de olika teknikernas företrädare lokalt vara samlade i en grupp och utveckla en samsyn om vilka patientgrupper som i första hand ska undersökas med vilken teknik så att klara undersökningsindikationer kan definieras och kostnader minimeras.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Årlig mortalitet i kardiovaskulära sjukdomar (CVD) i USA inkluderande kranskärlssjukdom (CHD). Pilar anger den ungefärliga implementeringen av bypass-kirurgi (CABG), perkutan transluminal koronarangioplastik (PTCA) och stentbehandling. Andra viktiga faktorer som minskad rökning, minskade kolesterolnivåer och förbättrad medicinering är inte illustrerade i bilden. (Källa: National Institutes of Health, USA.)



Figur 2. Exempel på bildstörningar vid koronar-DT. Avbildning av höger kranskärl hos två olika patienter. Till vänster: Bra bildkvalitet, inga stenoser. Till höger: Fokal kärlförkalkning (vita prickar); på dessa ställen är kärlet ej bedömbart avseende stenoser. Dessutom artefakter på grund av oregelbunden hjärtfrekvens (ränder med förskjutning i bilden, markerade med pil). (Publiceras med tillstånd från Kerstin Cederlund, överläkare, röntgenavdelningen, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.)