Koronarangiografi är den ledande metoden för avbildning av kranskärl och den metod som alla andra undersökningsmetoder jämförs mot. Detta ska ses i ljuset av den kraftiga förbättringen av icke-invasiv datortomografisk teknik under senare år. Trots massiv marknadsföring och stor entusiasm hos förespråkarna har multisnitts-DT (multidetector computed tomography, MDCT) av kranskärlen många år kvar av utveckling innan interventionella kardiologer/radiologer eller toraxkirurger med hög diagnostisk säkerhet kan besluta om intervention baserad på fynd vid multisnitts-DT.
Närmare 40000 koronarangiografier utförs årligen i Sverige på sammanlagt 29 sjukhus. Tekniken fyller snart 50 år i och med att den första selektiva koronarangiografin utfördes 1959. Sones utvecklade tekniken, som förfinades av Judkins 1967. Den senare utvecklade de katetrar som i dag används i stor utsträckning. En förutsättning för att utföra koronarangiografi i stor skala har varit Seldingertekniken, som utvecklades av den svenske röntgenläkaren Sven-Ivar Seldinger och presenterades redan 1953.
I dag utförs koronarangiografi framför allt via arteria femoralis, men undersökning via arteria radialis har på senare år blivit vanligare. Tekniken har en mängd olika indikationer, som framför allt inriktar sig på efterföljande åtgärder i form av per-kutan koronar intervention (PCI) eller koronar bypass-operation (CABG). Då tekniken är invasiv och bygger på joniserande strålning innebär detta att den är behäftad med risker. Tekniken bakom koronarangiografi har med åren utvecklats kraftigt, och förutom avbildning av kranskärlen med en upplösning ned till en tiondels millimeter med låga stråldoser, kan fysiologiska mätningar utföras som del av undersökningen.


Indikationer
Indikationerna för koronarangiografi i Sverige registrerade i svenska koronarangiografi- och angioplastikregistret (SCAAR) 2006 presenteras i Figur 1. Den vanligaste indikationen för koronarangiografi är misstanke om stabil eller instabil kranskärlssjukdom. En annan vanlig indikation är att patienten ska genomgå öppen hjärtkirurgi av annan orsak än kranskärlssjukdom, då det är allmänt accepterat att man vid dessa ingrepp profylaktiskt genomför CABG. I praktiken innebär det att man utför koronarangiografi på patienter som ska genomgå klaffkirurgi och är över 35 år, då prevalensen av kranskärlssjukdom ökar. En ytterligare indikation är hjärtsvikt av oklar genes, särskilt då riskfaktorer för kranskärlssjukdom föreligger.
Indikationen kranskärlssjukdom kan delas in i planerade, subakuta och urakuta koronarangiografier. Vid misstanke om stabil kranskärlssjukdom genomförs i regel planerade koronarangiografier efter icke-invasiv utredning med arbetsprov eller annan provokation, när sedvanlig antianginös behandling inte har haft avsedd effekt, med sikte på PCI eller CABG. Alternativt utförs koronarangiografi av prognostiska skäl, tex då ett arbetsprov indikerat att en utbredd kranskärlssjukdom föreligger i form av huvudstamsstenos eller trekärlssjukdom. Subakuta koronarangiografier utförs framför allt av prognostiska skäl, vid instabil kranskärlssjukdom, ofta med troponinförhöjning och/eller EKG-förändringar, med sikte på revaskularisering. Framför allt FRISC-2-studien har gett stöd för att en invasiv strategi förbättrar prognosen vid detta tillstånd [1]. Vinsten med en invasiv strategi begränsas dock till patienter med >2 riskindikatorer (Fakta 1). Urakuta koronarangiografier utförs i dag på de flesta patienter med pågående hjärtinfarkt med ST-höjning, då PCI som reperfusionsbehandling visat sig vara överlägsen trombolys (Figur 2). I regel genomförs endast PCI av det infarktrelaterade kärlet, och konsensus saknas avseende strategi för fortsatt handläggning vid trekärlssjukdom.


Risker
Eftersom koronarangiografi är en invasiv undersökning innebär den vissa risker för patienten. Den sammantagna komplikationsrisken är 2–4 procent, och komplikationer från insticksstället i artären dominerar [2, 3]. Den vanligaste lokala komplikationen vid koronarangiografi utförd via arteria femoralis är att hematom uppstår. Sluter sig inte hålet i artären kan ett pseudoaneurysm uppstå, vilket kan kräva behandling som förlänger vårdtiden. Andra ovanliga komplikationer är att en trombos eller en arteriovenös fistel uppstår. Koronarangiografi från arteria radialis orsakar sällan blödningskomplikationer men kan i undantagsfall leda till att artären ockluderar. Detta gör att man genom ett Allens test måste förvissa sig om att god kollateralförsörjning föreligger. Ett patologiskt sådant förekommer i 10–27 procent av alla fall och utgör en begränsning för kranskärlsröntgen via arteria radialis [4].
Allvarligare komplikationer utgörs framför allt av risken för stroke, beroende på att angiografören med katetern petar loss aterosklerotiska plack från aorta ascendens eller aortabågen. Denna komplikation förekommer hos ca 0,1–0,5 procent av alla patienter, beroende på ålder och aterosklerossjukdomens utbredning. Risken för hjärtinfarkt och död ligger på ca 1/1000 koronarangiografier.
Sammanfattningsvis är riskerna med koronarangiografi små och framför allt relaterade till insticket. Komplikationerna är relaterade till färdighet [3], vilket, som med andra tekniker, innebär att betydelsen av strukturerad utbildning måste betonas.


Stråldoser
Kranskärlsröntgen innebär arbete med joniserande strålning, som innebär en risk för både patient och angiograför. Kring joniserande strålning finns ett regelverk från Statens strålskyddsinstitut (SSI) och rekommendationer från Internationella strålskyddskommissionen angående gränsvärden för stråldoser. SSI har för kranskärlsröntgen på normalstora patienter angett en referensdos (DAP) på 80 Gycm2, som inte bör överskridas. DAP står för »dos–area–produkt« och innebär att man tar hänsyn till såväl strålintensiteten som strålfältets storlek. Med modern utrustning kommer man i dag oftast betydligt under 80 Gycm2. Referensdosen benämns diagnostisk referensnivå (DRN) och bygger på DAP-värden som SSI begär in från sjukvården. Varje sjukhus som bedriver kranskärlsröntgen ska ta fram sin egen diagnostiska standarddos, som är ett DAP-medelvärde för en ca 70 kg tung patient, vilket ligger till grund för var referensnivån hamnar.


Prognostisk information
Koronarangiografi kan ge information om kranskärlssjukdomens utbredning och svårighetsgrad. Dessutom kan den sammanvägda bedömningen, särskilt om vänsterkammarangiografi utförts, ge information om patientens prognos. I Figur 3 visas ett exempel på en normal koronarangiografi. Den sammantagna bedömningen av alla förändringar kan ge information om patientens prognos och ledning vid val av terapi. Kunskap från framför allt studier där man jämfört CABG med medicinsk behandling [5] har indikerat att om signifikanta stenoser föreligger i de tre kranskärlen eller det finns stenos i vänster kranskärls huvudstam har patienten försämrad prognos. Den försämrade prognosen är mer uttalad om nedsatt vänsterkammarfunktion och/eller diabetes mellitus samtidigt föreligger.
En annan patologi som associeras med försämrad prognos är om det föreligger en proximal stenos i främre nedåtstigande artären (LAD). Med proximal menas i detta fall att stenosen är belägen före den första diagonala och/eller septala grenen. Stenosens svårighetsgrad relaterar inte nödvändigtvis till den framtida prognosen, då de flesta hjärtinfarkter utlöses av plack som inte syns på koronarangiografi. Täta stenoser kan till och med skydda mot hjärtinfarkt då de stimulerar till bildning av kollateraler.


Diagnostiska möjligheter
Den absolut vanligaste frågeställningen är huruvida signifikanta stenoser föreligger, tex vid stabil angina pectoris. Med signifikant stenos menas en förträngning som minskar lumendiametern med minst 50 procent i två olika projektioner. Studier har visat att denna stenosgrad utgör ett hinder för blodflödet i kranskärlen vid maximal flödesökning via vasodilatation vid farmakologisk stimulering [6]. De flesta koronarangiografilaboratorier har möjlighet till datorbaserad tolkning av resultaten, vilket kan vara av värde då ögat har en tendens att övervärdera stenoser. Programmet räknar automatiskt fram kranskärlets vidd utifrån diametern på den diagnostiska katetern och kan därefter räkna ut hur mycket utfyllnadsdefekten förtränger kärlet uttryckt i både procent och absoluta tal (Figur 4). Förutom att få information om stenosgrad kan man gradera flöden samt avgöra om stenoserna är enkla eller komplexa. Vidare kan man med rimlig säkerhet säga om det föreligger tromboser eller dissektioner i kranskärlen.
Vid kvarvarande osäkerhet om signifikansen av en stenos kan man i dag med enkla medel i samband med koronarangiografi bedöma om stenosen begränsar blodflödet till hjärtmuskeln. Genom banbrytande forskning i Holland och svensk teknik är det i dag möjligt att erhålla denna information på ett pålitligt sätt med tryckmätning över stenoser i kranskärlen [7]. Efter kalibrering och nivellering kan en ledare med tryckgivare läggas distalt om stenosen. Adenosin ges intravenöst eller in- trakoronart så att de perifera kranskärlen vidgas maximalt. Trycket distalt jämförs sedan med trycket proximalt i katetern, och den eventuella tryckskillnad som uppstår gör att man matematiskt kan räkna fram skillnader i flöden, sk FFR (fractio-nal flow reserve). Ett FFR mindre än 0,75 innebär att stenosen är flödesbegränsande (Figur 5). Metoden är utvärderad mot arbetsprov med flera provokationstest, och ett normalt FFR innebär att prognosen är god.
Med högupplösande intrakoronart ultraljud (IVUS) kan den morfologiska diagnostiken ytterligare skärpas i samband med koronarangiografin. Med IVUS kan i dag även innehållet i placket bestämmas on-line med sk virtuell histologi. Plackets olika beståndsdelar återges i olika färger (Figur 6). Denna teknik, som i dag huvudsakligen används i forskningssyfte, har potential att i framtiden ge möjlighet att selektivt behandla instabila plack, farmakologiskt eller invasivt. En starkt bidragande orsak till att koronarangiografi utnyttjas i så pass hög grad i dag är att man vid ett och samma tillfälle antingen kan fortsätta med PCI, sk ad hoc-PCI, eller stärka sin diagnos med morfologisk och fysiologisk hög säkerhet som ingen annan i dag använd icke-invasiv metod kommer i närheten av.


Metodens begränsningar
Metoden begränsas av att den är invasiv och av att patienten utsätts för joniserande strålning. Ytterligare kritik mot koronarangiografi som metod är att man endast får information om fyllnadsdefekter av lumen och därmed inte kan uppskatta den underliggande patologin i kärlväggen. Huruvida information om aterosklerotiska plack med morfologi som innebär en teoretiskt ökad risk för plackruptur och därmed hjärtinfarkt, sk instabila plack, bättre kommer att kunna uppskatta den framtida prognosen än dagens information om stenoser och/eller riskfaktorer för ateroskleros är dock osäkert.


Konklusion
Koronarangiografi är en etablerad behandling, som inte bara ger information om huruvida signifikanta förträngningar föreligger utan också ger prognostisk information. Angiografin kan kompletteras med tryckmätning eller IVUS. Möjligheten till diagnos och behandling vid samma tillfälle har starkt bidragit till den stora användning av metoden som vi ser i dag. Den största nackdelen torde vara att undersökningen är invasiv, och det är viktigt att utbildningen av framtida koronarangiograförer blir systematisk för att garantera kvalitet och patientsäkerhet.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta 1. Indikationer för koronarangiografi

Stabil angina pectoris
• Antianginös behandling utan effekt
• Uttalade förändringar på provokationstest

Instabil kranskärlssjukdom
• Instabil trots optimal behandling
• >2 riskindikatorer (man, >65 år, diabetes mellitus, tidigare hjärtinfarkt, ST-sänkning, troponinstegring, inflammationsmarkörstegring)

Hjärtinfarkt med ST-förhöjning
Inför klaffoperation
• >35 år

Utredning av kardiomypati
• Vid riskfaktorer för kranskärlssjukdom

Inledning
Bilden allt viktigare för hjärtdiagnosen Eva Swahn


Medicinsk kommentar
Förbättrad diagnostik ger allt bättre terapi Andreas Rück, Hans Vallin, Christer Sylvén


Klinik och vetenskap
Mobila tekniker för diagnostik vid sängkanten Birgitta Janerot-Sjöberg, Reidar Winter, Jan Engvall, Lars-Åke Brodin

Strålande diagnostik utan strålning Marcus Carlsson, Håkan Arheden

Gammakameran visar hjärtats genomblödning Marcus Carlsson, Håkan Arheden

Skiktröntgen undersöker hjärtat på några sekunder Anders S Persson

Figur 1. Indikationer för koronarangiografi i Sverige 2006.



Figur 2. Andel PCI-behandlade patienter med ST-höjningsinfarkt 1995–2006.





Figur 3. Normal koronarangiografi. Överst vänster kranskärl och nederst höger kranskärl.



Figur 4. Resultat från datorbaserad tolkning av stenos i arteria circumflexa.



Figur 5. Resultat från intrakoronar tryckmätning av en signifikant stenos.



Figur 6. Virtuell histologi av ett kranskärl. Röda områden motsvarar mjuka plack med teoretisk ökad risk för ruptur.