Kronisk daglig huvudvärk är ett samlingsbegrepp som traditionellt används för huvudvärkstillstånd som föreligger minst 15 dagar i månaden sedan minst 3 månader. Flera samstämmiga, befolkningsbaserade epidemiologiska studier visar att 1-årsprevalensen är omkring 4 procent, motsvarande 1 per 25 vuxna individer.
Specifika data om förekomsten av kronisk daglig huvudvärk saknas från Sverige, men baserat på bla danska och norska undersökningar är vår försiktiga bedömning att 360000 svenskar är drabbade [1-7].
Diagnossystemet »The International Classification of Headache Disorders« (ICHD) betraktas som det enskilt viktigaste dokumentet för dem som är kliniskt och vetenskapligt aktiva inom huvudvärksområdet. ICHD har under de senaste två decennierna bidragit till nya kunskaper om underliggande sjukdomsmekanismer och – viktigare för den drabbade – stora behandlingsframsteg. I den första reviderade utgåvan(ICHD-II) som publicerades häromåret separeras bättre mellan olika typer av kronisk daglig huvudvärk [8]. Budskapet är tydligt även i ICHD-II: kronisk daglig huvdvärk skall inte användas som specifik diagnos. I stället skall man subklassificera patientens sjukdomsbild utifrån anamnestiska data till någon av de kategorier som listas i Tabell I.
I denna artikel har vi valt att gå närmare in på de fyra första tillstånden med långvarig duration (enligt Tabell I). Anledningen är att de två första är mycket vanliga och att de två följande introduceras i ICHD-II för första gången, därmed är de fortfarande okända för flertalet svenska läkare. Primär huggande huvudvärk är visserligen vanlig men i regel föga besvärande och möjlig att förebygga framgångsrikt med indometacin. Hemicrania continua är sällsynt och per definition väl behandlingsbar med indometacin.
Anamnesen är avgörande för korrekt diagnostik av alla huvudvärkssyndrom, inte minst kronisk daglig huvudvärk. Idealiskt i detta syfte, och även för att underlätta senare utvärdering, är att patienten i en dagbok dokumenterar huvudvärksintensiteten (genomsnittlig eller maximal dagligen) och antalet doser av akut medicinering. Vi har utvecklat en praktisk sådan kalender baserad på visuella analogskalor. Ytan under den resulterande kurvan visar snabbt meningsfulla variationer i patientens upplevelse (Figur 1).


Kronisk huvudvärk av spänningstyp
Av alla former av kronisk daglig huvudvärk är kronisk huvudvärk av spänningstyp (ICHD-II, kod 2.3) vanligast. Omkring 3 procent av befolkningen är drabbad, oftare kvinnor än män. En majoritet har i barndomen besvärats av sk episodisk huvudvärk av spänningstyp. Transformeringen sker oftast under andra levnadsdecenniet [4, 9, 10].
För att i första hand differentiera mot migrän bygger diagnostiken av huvudvärk av spänningstyp till stor del på negativa kriterier (Fakta 1) [8]. Hos de allra flesta med kronisk huvudvärk av spänningstyp är värken inte svår. Diagnosen kan ställas trots förekomst av ett lätt illamående, vilket inte anses kunna föreligga vid episodisk huvudvärk av spänningstyp. Den väsentligaste skillnaden mellan episodisk och kronisk huvudvärk av spänningstyp är emellertid frekvensen. Vid den kroniska formen noteras i prospektiva dagböcker oftast 23–30 huvudvärksdagar/månad, dvs dagligen eller nästan dagligen. Två tredjedelar av patienterna anger frontotemporal lokalisation. I likhet med förhållandet vid andra kroniska smärtsyndrom föreligger depression och ångest onormalt ofta [11-13].
Patofysiologin anses vara en komplex interaktion mellan genetiska mekanismer och bla psykosociala omgivningsfaktorer. Stress och mental anspänning är visserligen vanliga accentuerande faktorer, men sannolikt inte själva grundorsaken. Neurofysiologiskt har kolleger på Dansk Hovedpinecenter i Glostrup visat generellt sänkta smärttrösklar för bla tryck och värme i hela kroppen hos personer med kronisk huvudvärk av spänningstyp men inte hos dem med episodisk.
Detta ger stöd för sensitisering av centrala nervsystemet under själva transformeringen mellan tillstånden. Muskulatur och nervsystem samspelar i varierande utsträckning från fall till fall. Nociceptiva andragradsneuron i trigeminuskärnan tar emot afferent flöde både från smärtkänsliga strukturer intrakraniellt och från kraniocervikal muskulatur. En funktionsstörning i tugg- och nackmuskulatur och/eller käkled kan därmed bidra till central sensitisering. Man har vid episodisk huvudvärk av spänningstyp visat att voluntär sammanbitning av käkarna (en tiondel av maximal EMG-signal) leder till centralnervös påverkan med sänkt smärttolerans jämfört med kontroller.
Vid kronisk huvudvärk av spänningstyp föreligger palpationsömhet i perikraniell muskulatur oftare än vid både den episodiska varianten och migrän. Dessutom är ökad konsistens och stramhet i kraniocervikal muskulatur inklusive tuggapparat vanligt vid manuell palpation. Varken EMG (elektromyografi), laktatmätningar eller inflammationsmarkörer i ömma punkter har visat konsekventa avvikelser [14, 15].
Stora randomiserade och placebokontrollerade behandlingsstudier saknas vid kronisk huvudvärk av spänningstyp, och evidensgraden för terapirekommendationer är därmed generellt låg (Tabell II). Regelbunden analgetikaanvändning skall undvikas (se nedan) [17].
För att på kort sikt lindra bör icke-farmakologisk behandling med hjälp av sjukgymnast (fysioterapi) prövas [16]. Effekten av fysioterapi var i en studie bättre vid kronisk än vid episodisk huvudvärk av spänningstyp [18]. I en nyligen publicerad, större studie av fysioterapi mot kronisk huvudvärk av spänningstyp utförd inom primärvården i Göteborg fann man fler huvudvärksfria intervall efter avslappningsträning än efter såväl fysisk träning som akupunktur [19]. Hos barn kan avslappningsträningen med fördel läras ut av en skolsköterska [20]. I komplicerade fall av kronisk huvudvärk av spänningstyp bör bettfysiolog konsulteras.
Som långtidsprofylax har farmakologisk behandling med amitriptylin i särklass bäst dokumenterad effekt mot kronisk huvudvärk av spänningstyp. Andrahandsvalet är mirtazapin. Båda alternativen ges till kvällen och trappas långsamt upp till högsta möjliga tolererbara dos [21, 22].


Ny daglig ihållande huvudvärk
En inte helt sällsynt typ av kronisk daglig huvudvärk, som fortfarande är okänd för många svenska läkare, är sk ny daglig ihållande huvudvärk (ICHD-II, kod 4.8). Tillståndet kallades tidigare de novo kronisk daglig huvudvärk. Manifestationerna påminner om kronisk huvudvärk av spänningstyp (Fakta 1), i vissa fall omväxlande med symtom som vid migrän.
Ny daglig ihållande huvudvärk anses dock vara en entitet skild från kronisk huvudvärk av spänningstyp, baserat på bla den snabba debuten [8, 23]. Enligt ICHD-II skall huvudvärken kronifieras inom tre dygn från första upplevelsen, men besynnerligt nog kan patienterna vanligen beskriva en betydligt mer distinkt inledning – ibland klockslaget – av kronisk daglig huvudvärk från att tidigare i livet »aldrig« ha besvärats av huvudvärk.
1-årsprevalensen i normalbefolkningen är okänd, men vanligen rör det sig om vuxna personer. Män och kvinnor drabbas lika ofta. Etiologin är okänd, men eftersom en tredjedel minns en influensaliknande upplevelse under debuten misstänker man immunologiska mekanismer.
Innan diagnosen ställs skall man med lämpliga undersökningar ha uteslutit högt eller lågt intrakraniellt tryck och virusbetingad huvudvärk.
Behandlingen är empirisk. Huvudvärksspecialister väljer vanligen i första hand amitriptylin. Prognosen är oviss trots aktiv behandling. Hos en majoritet (86 procent) av patienterna går huvudvärken i regress inom 2 år, men hos de övriga är den envist terapirefraktär, och dessa patienter betraktas ofta som den mest svårbehandlade kategorin av huvudvärkspatienter [24].

Eget patientmaterial. Vi presenterar här kortfattat en fallserie (Tabell III) av patienter med ny daglig ihållande huvudvärk, eftersom detta oss veterligen inte tidigare gjorts i Sverige. Gruppen härrör från ett selekterat patientunderlag vid Cephalea Huvudvärkscentrum i Göteborg, dit patienter i stor utsträckning remitteras från andra neurologer i landet. Under de senaste tre åren har prevalensen av ny daglig ihållande huvudvärk varit 0,6 procent bland nya patienter, närmare bestämt 16 personer (könsfördelning 1:1).
Medianåldern vid debut var 44 år. Sex personer kunde retrospektivt ange infektionsliknande känsla vid debuten i termer av att de kände sig krassliga med halsont, förkylning eller ont i bihålorna. Hos en flicka i tonåren förekom dessutom perifer facialispares utan patologiska fynd i en omfattande laboratorieutredning inklusive likvoranalys.
Närmare varannan person levde vid debuten under en för dem exceptionellt hård psykisk stress (nära anhörigas dödsfall etc) och ibland även fysisk stress (bröstcancerbehandling, hård fysisk träning etc). Anmärkningsvärt är att två män i samma ålder behandlades för grav sömnstörning. Den ene hade 2 veckor före debuten påbörjat behandling med modafinil mot hypersomni. Den andre mannen, som sedan ett halvår behandlats med melatonin på grund av insomni, var vid den abrupta debuten av huvudvärken på väg till spårvagnen utanför sömnkliniken där han erhållit ljusbehandling. Det är i dessa fall rimligt att misstänka en hypotalamisk dysfunktion såsom påvisats vid Hortons huvudvärk.


Kronisk migrän
Kronisk migrän (ICHD-II, kod 1.5.1) är en ny entitet i ICHD-II, klassificerad som en komplikation till migrän. Tillståndet definieras som migrän utan aura under minst hälften av månadens dagar sedan mer än ett kvartal utan överanvändning av akuta läkemedel [8]. Både vuxna och barn kan drabbas [25]. Epidemiologiska studier saknas fortfarande.
På Cephalea Huvudvärkscentrum hade 1 av 200 patienter med migrän subtypen kronisk migrän (11/2003, 91 procent kvinnor). En kvalificerad gissning är att prevalensen bland svenska genomsnittsmigräniker är av samma storleksordning. Detta baseras på en befolkningsbaserad (n=423) undersökning där 10 procent rapporterade fyra anfall i månaden, 6 procent en anfallsduration ≥72 timmar och 9 procent utebliven återhämtning interiktalt [26].
Den totala symtomdurationen vid episodisk migrän är dessutom oftast längre än huvudvärksfasen (Figur 2).
När kronicitet utvecklas förlorar huvudvärken inte bara sitt attackvisa uppträdande, utan ibland även sin migränoida karaktär. Nuvarande diagnoskriterier har därför kritiserats för att vara alltför snäva med låg sensitivitet som följd [28, 29].
Patofysiologin baseras på en predisposition för migrän utan aura [27]. Frekvent medicinering är den vanligaste orsaken till att episodisk migrän transformeras till kronisk daglig huvudvärk (se nedan). I regel reverseras detta av avgiftning. Vid kronisk migrän gäller inte detta. Drabbade personer förbättras antingen inte av avgiftning eller överanvänder inte farmaka. Flera mekanismer kan spela in såsom central sensitisering och/eller desinhibition av inkommande sensoriska impulser [30-33]. Hos vissa patienter återgår sjukdomsbilden spontant till vanlig episodisk migrän, men naturalförloppet vid kronisk migrän är fortfarande dåligt känt.
Den europeiska behandlingsmodellen är att i första hand begränsa all symtomatisk, akut medicinering under två månader. Det är under denna period viktigt att i dialog med patienten identifiera fysiska och psykologiska faktorer som kan trigga migrän och nociceptivt inflöde eller som hämmar central smärtinhibition. Vid utebliven förbättring sätter man in farmakologisk profylax. I brist på väldesignade, dubbelblindade studier vid kronisk migrän följer man riktlinjer som gäller för vanlig episodisk migrän, vad gäller både profylaktisk medicinering och andra förebyggande behandlingar [29, 34].
Eftersom läkemedelsprofylax är otillräcklig och/eller inte tolererad av ett flertal patienter, bör man rutinmässigt överväga icke-farmakologisk profylax som komplement eller i monoterapi [35]. Vissa personer, inte minst barn och tonåringar, behöver regelbunden kontakt med en professionell terapeut för att få uppmuntran och tekniktips. I Sverige rör det sig ofta om intresserade sjukgymnaster. De terapimetoder som är bäst dokumenterade mot migrän kallas med ett gemensamt uttryck beteendeterapier, och de tillhör kategorierna avslappning, kognitiv beteendeterapi (ofta kallad stresshantering) eller biofeedback.
Avslappningstekniker inkluderar progressiv muskelavslappning, autogen träning och meditation. Viktigast är att man övar dagligen i sin vanliga miljö. Biofeedback syftar vanligen på elektronisk apparatur, som ger patienten information om fysiologiska processer, tex muskelkontraktion. Detta används på de flesta specialiserade huvudvärkskliniker, hos oss i form av EMG. Ett flertal studier har visat effekt mot migrän. Som tillägg till profylaktisk medicinering beräknas det förbättra effekten med uppemot 20 procent. Man har försökt utreda mekanismerna bakom beteendeterapier mot migrän, dock utan större framgång. Effekten är ofta i nivå med de vanligast förekommande medicinerna, och ingen metod är tydligt överlägsen någon annan [35-40].
Ett begränsat antal kontrollerade, högkvalitativa studier av akupunktur mot migrän antyder ekvipotens med profylaktisk medicinering, men högre tolerabilitet. En metaanalys är inte genomförbar på grund av heterogena data, och evidensgraden är låg [41-44].
Kunskapen om sambanden mellan huvudvärk och utövande av fysisk aktivitet är begränsad. I en tysk undersökning hade patienter med olika former av huvudvärk signifikant sämre kondition (aerobisk uthållighet) än friska kontroller [45]. Fysisk aktivitet har hävdats kunna vara en metod att förebygga migrän med färre och lindrigare anfall som resultat [46, 47]. I små studier av begränsad kvalitet rapporteras att metoden minskar intensitet, frekvens och duration av migrän samt ökar patienternas välbefinnande [48-50]. En svårighet med fysisk träning som migränprofylax är att såväl huvudvärk av spänningstyp som migrän kan induceras av fysisk aktivitet [51-53]. Vi genomför för närvarande dels en randomiserad, kontrollerad studie av fysisk träning som profylax mot frekvent migrän, dels en epidemiologisk undersökning av den fysiska aktivitetsgraden i relation till förekomst och frekvens av migrän.


Huvudvärk vid läkemedelsöveranvändning
Patienter med kronisk daglig huvudvärk och akutläkemedel ≥10 dagar i månaden skall misstänkas ha huvudvärk inducerad av läkemedelsöveranvändning (ICHD-II, kod 8.2) (Fakta 2) [8]. »Primär« kronisk daglig huvudvärk som beskrivits ovan kan diagnostiseras först om patienten i 2 månaders tid begränsat antalet dagar med akutläkemedel utan att någon förbättring uppnåtts.
Säker eller sannolik huvudvärk av läkemedelsöveranvändning förekommer hos 1 procent i normalbefolkningen och kan debutera vid 4 års ålder. Hos amerikanska familjeläkare är det den tredje vanligaste huvudvärkskategorin [1-3, 7]. På Cephalea Huvudvärkscentrum har var femte patient huvudvärk som säkert eller sannolikt inducerats av läkemedelsöveranvändning.
Huvudvärken är oftast manifest vid uppvaknandet. Lokalisationen är ofta diffus och bilateral men kan anta migränoid karaktär. Intensiteten hålls låg till måttlig så länge akutläkemedel överanvänds [54, 55].
Hos personer med episodisk huvudvärk har all akut anfallskuperande medicin potential att generera huvudvärk. Man har nyligen funnit att det sker vid färre doseringstillfällen och efter kortare tid med triptaner än med äldre och billigare läkemedelsalternativ (Figur 3) [54, 56-59].
Migrän är en riskfaktor för huvudvärk inducerad av läkemedelsöveranvändning. I en stor kohort patienter med migrän var incidensen 14 procent per år. Kronisk, frekvent användning av samma läkemedel ger inte huvudvärk hos personer utan primär huvudvärk i anamnesen. Andra predisponerande faktorer är kvinnligt kön, polyfarmaci och frekvent medicinering [7, 54, 60].
Patofysiologin är inte klarlagd. Regelbunden exponering för en substans förändrar neuronala receptorers uttryck och aktiveringströsklar. På råtta in vivo sker detta inom ett par dygn under exponering för triptaner. På människa fann vi att triptaner inducerar allodyni med sänkta smärttrösklar redan vid akut behandling [54, 61-63]. Med tilltagande frekvens migränanfall och ökande antal doser akutläkemedel lagras alltmer järn i periakveduktala grå substansen (PAG, periaqueductal grey), som länkar hjärnstammen med limbiska systemet och som har en nyckelfunktion i central reglering av trigeminuskärnan [64]. Till dessa tänkbara mekanismer kommer ett eventuellt fysiskt beroende (opioidbruk) och psykologiska faktorer.
Huvudvärksavbrytande behandling har starkt positiv betingande effekt. Den vanliga uppfattningen att behandlingen inte fungerar sent i förloppet bidrar. Personer behandlar sig ofta för säkerhets skull av oro för att annars inte klara av sina dagliga sysslor [54, 55, 65, 66].
Behandlingen av huvudvärk vid läkemedelsöveranvändning bygger på att motivera och underlätta för patienten att genomföra avgiftning i högsta möjliga tempo som patienten orkar med. De flesta patienter föredrar att i sin vardagsmiljö, utan sjukskrivning, genomföra en successiv uttrappning till under 10 dagar per månad med akutläkemedel. Typiska utsättningssymtom såsom accentuerad huvudvärk, ångest och hjärtklappning är mindre markanta vid successiv avgiftning och avklingar vanligen efter några dagar [54, 55, 67].
Nya studier har visat att information till patienten är det enda som krävs av läkaren. Ett personligt brev kan räcka. Man har inte uppnått bättre resultat genom större och kostnadskrävande avgiftningsprogram med sjukhusvård, prednisolonkur, parenteral vätskebehandling etc [68, 69]. Konsensus saknas för huruvida man skall sätta in läkemedelsprofylax direkt. Traditionellt anses effekten inte vara god innan patienten är avgiftad [70].
Vi brukar erbjuda förebyggande medicinering med i första hand amitriptylin till dem som inte orkar med avgiftning eller som inte har förbättrats. Man har visat bättre långtidsresultat (färre dagar med huvudvärk och färre recidiv) vid 3-årsuppföljning hos patienter som förutom farmakologisk profylax även behandlats med biofeedback och avslappningsträning [71]. En sjukgymnast bör därför rutinmässigt konsulteras. Patienter som inte förbättras skall utredas vidare avseende symtomatisk huvudvärk.
För att efter lyckad avgiftning undvika recidiv i huvudvärk av läkemedelsöveranvändning skall man informera patienten om att tidig behandling vid migrän inte är nödvändig. Åtminstone ett triptanmedel är effektivt även sent i förloppet vid högre smärtintensitet, under förutsättning att det inte tas i tablettform [72]. Återfallsfrekvensen i huvudvärk inducerad av läkemedelsöveranvändning är 40 procent på 5 år, de flesta återfall sker under första året. Det är därför lämpligt med ett eller flera återbesök under det första året [73, 74].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.






Om tabellen är svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp på denna sida).







Figur 1. Typisk huvudvärkskalender (enligt mall vid Cephalea Huvudvärkscentrum, Göteborg) för kvinna med kronisk daglig huvudvärk. Notera försämring under vardagar.




Grafik: Typoform
Figur 2. Migränanfallets dynamik. Notera att huvudvärksfasen utgör endast en del av den totala symtomdurationen (efter Linde [27]).




Grafik: Typoform
Figur 3. Triptaner leder till sk huvudvärk vid läkemedelsöveranvändning efter kortare tid och med färre dostillfällen än analgetika och ergotaminderivat (efter Diener och Silberstein [54]).