Vanlig eller farlig huvudvärk? – en klinisk utmaning

De flesta har någon gång huvudvärk vid stress, infektion eller efter alkoholintag, och migrän förekommer hos 15 procent av befolkningen. Livstidsprevalensen av någon form av huvudvärk är över 90 procent [1, 2], där var femte person vid intervju uppger att de haft huvudvärk under de närmast föregående 2 veckorna [3, 4]. De primära huvudvärkssyndromen kan vara väl så handikappande; i farlighetsperspektiv är det dock viktigast att identifiera allvarliga orsaker där snabb och fokuserad utredning och behandling fordras [5].
»The International Headache Society« (IHS) har utarbetat en klassifikation för diagnostik av olika huvudvärkssyndrom, »The International Classification of Headache Disorders« (ICHD); den senaste versionen, ICHD-II, kom 2004 [6] (Fakta 1).

Var observant på »varningsklockor« i sjukhistorien!
Alarmerande symtom som riktar fokus mot allvarlig genes är urakut insättande huvudvärk, medvetandepåverkan, fokalneurologiska symtom eller infektionstecken (Fakta 2). Speciell lyhördhet fordras vid nytillkommen eller förändrad huvudvärk hos patient med tidigare känd primär huvudvärk.
De kliniska symtomen och misstanke om bakomliggande sjukdom blir vägledande i valet av lämplig utredning. Neuroradiologin erbjuder ett flertal metoder som datortomografi (DT) och magnetresonanstomografi (MRT) med olika avbildningsmöjligheter för att visualisera hjärnvävnaden och kärlsystemet med såväl artärer som sinus. I övrigt är lumbalpunktion en viktig diagnostisk metod med cellräkning, analys av albumin, laktat och glukos, spektrofotometri med absorbansmätning av blod, odlingar, virus-PCR, serologier och standardiserad tryckmätning.

Orsaker till allvarlig huvudvärk
En sammanfattning av diagnoskriterier för olika former av allvarlig huvudvärk framgår av Fakta 3. Kriterierna är modifierade utifrån ICHD-II [6].

Subaraknoidalblödning.
Kardinalsymtomet vid subaraknoidalblödning är urakut insättande huvudvärk [7], den värsta patienten upplevt, och orsakas av ruptur av arteriella aneurysm, arteriovenösa missbildningar eller icke-aneurysmatiska blödningar. Årlig incidens av subaraknoidalblödning är cirka 12/100000 individer [8]. Sackulärt aneurysm utgör cirka 75–80 procent, arteriovenösa missbildningar endast några få procent [9]. I populationsstudier når cirka 10 procent av patienterna aldrig vård utan avlider dessförinnan [10]. En familjär anhopning av intrakraniella aneurysm förekommer [11, 12].
Värken är intensiv och skärande till sprängande. Patienten kan vara alltifrån relativt opåverkad till medvetandesänkt eller komatös. Neurologiskt status är oftast normalt, och nackstelhet till följd av meningeal retning inträder först 3–12 timmar efter insjuknandet. Ögonbottenundersökning kan avslöja småblödningar på eller invid synnervspapillen. Ett kliniskt viktigt fokalneurologiskt fynd är en eventuell okulomotoriuspares som talar för aneurysm på arteria communicans posterior. Ibland kan fokalneurologiska symtom förekomma på grund av skada till följd av den arteriella jetstrålen in i hjärnparenkymet.
Primär utredning initieras skyndsamt på närmaste akutmottagning med förtur på röntgen för DT-hjärna. Ett normalt undersökningsfynd utesluter inte förekomsten av subaraknoidalblödning. Lumbalpunktion med spektrofotometrisk mätning av absorbans ger oftast diagnosen [13]. Även denna undersökning kan visa normala fynd i akutskedet, särskilt vid mindre blödning. Vid typiskt insjuknande bör lumbalpunktion utföras 6–12 timmar efter insjuknandet. Även patient som söker för sk åskknallshuvudvärk ska alltid utredas akut, eftersom »warning leaks« ofta (20–50 procent) föregår den slutliga kärlkatastrofen [9, 14, 15].
Om DT-hjärna eller lumbalpunktion ger fynd som indikerar subaraknoidalblödning ska patienten omgående transporteras till neurokirurgisk klinik (ambulans med narkosövervakning, blåljus!). Konventionell selektiv angiografi utförs för lokalisation av blödningskälla inför eventuell operation.
Majoriteten av de patienter som inremitteras på grund av misstänkt subaraknoidalblödning visar sig dock ha annan grund för huvudvärken; de flesta har godartad huvudvärk utlöst av fysisk ansträngning, relaterad till sexuell aktivitet alternativt migrän [10, 16].

Karotis-/vertebralisdissektion.
Vid karotis-/vertebralisdissektion förekommer huvudvärk/ansiktsvärk med eller utan hals-/nacksmärta på samma sida som dissektionen i 55–100 procent av alla fall och utgör ofta (hos 33–86 procent av patienterna) det inledande symtomet [17, 18]. Huvudvärken är svår och ihållande. Vid karotisdissektion uppger patienten också smärta i och bakom ögat eller tinnitus, och nytillkommet pulssynkront blåsljud kan höras. Sjukhistorien avslöjar ofta trauma mot halsen eller nacken eller manipulation vid kiropraktor-/naprapatbehandling. Eventuella fokalneurologiska symtom beror på transitoriska ischemiska attacker (TIA)/ischemisk stroke inom den påverkade artärens försörjningsområde eller skada på de sympatikusfibrer som omger karotisartären (karakteristiskt och diagnostiskt viktigt är ett ipsilateralt Horners syndrom med ptos och mios).
Denna patientgrupp ska remitteras akut till sjukhus. Utredningen omfattar DT-angiografi eller MRT-angiografi, där typiskt månskäreformat område kan ses i drabbat kärl (Figur 1). I osäkra fall fordras konventionell selektiv angiografi.
Patienterna riskerar att drabbas av cerebral tromboembolisering inom timmar till dagar. Det råder därför konsensus om att ge antikoagulantiabehandling (heparin alternativt lågmolekylärt heparindropp följt av warfarin i 3–6 månader), men kontrollerade randomiserade studier saknas [18]. Kontroll med DT-angiografi eller MRT-angiografi rekommenderas inför ställningstagande till seponering av warfarinbehandling och efterföljande profylax med acetylsalicylsyra (ASA).

Sinustrombos.
Sinustrombos debuterar med akut och progredierande huvudvärk i 80–90 procent av fallen. Fokalneurologiska symtom, tex staspapiller och krampanfall, förekommer hos cirka 90 procent av patienterna [19, 20]. Patientens allmäntillstånd kan variera från lindrig påverkan till koma. Sinustrombos som orsak till nytillkommen huvudvärk bör misstänkas vid koagulationsrubbning, tidigare djup ventrombos eller hereditet för densamma, p-pillerbruk, graviditet och i postpartumperioden.
Vid DT-hjärna kan påvisas uni- eller bilaterala hemorragiska eller icke-hemorragiska stasinfarkter, vilkas läge inte stämmer med arteriellt kärlterritorium. Vid trombos i sinus sagittalis superior är »delta sign« (ursparning i kontrasten i confluens sinuum) typiskt (Figur2). Om DT-hjärna visar normala fynd, men den kliniska misstanken om sinustrombos är stark, fordras DT-angiografi eller MRT-angiografi för diagnos. Även lumbalpunktion med tryckmätning kan vara vägledande och uppvisa förhöjt likvortryck (>20 cm H₂O hos normalviktig person; >25 cm H₂O hos överviktig person).
Behandling av sinustrombos hos patient utan medvetandepåverkan är fulldos heparin initialt (inslag av blödning är inget hinder) och warfarin under minst 6 månader [21-24]. Uppföljande DT-angiografi eller MRT-angiografi rekommenderas för kontroll avseende reperfusion.
Vid medvetandepåverkan eller om patienten försämras neurologiskt bör neurokirurg/neuroradiologisk interventionist kontaktas för ställningstagande till lokal trombolys. Om patienten redan är medvetslös kan även avlastande ventrikeldränage anläggas.

Hypofysär apoplexi.
Hypofysär apoplexi som orsak till »åskknallshuvudvärk« är ovanlig men livshotande och orsakas av spontan blödning eller infarcering av hypofysen, oftast i ett adenom. Huvudvärken, som förekommer hos 75 procent av patienterna [25], är svår. Associerade symtom är illamående, synpåverkan med nedsatt synskärpa och synfältsbortfall. Ögonmuskelpareser med dubbelseende förekommer hos 40 procent [25]. Apoplexin ger övergående eller permanent bortfall av hypofyshormoner.
Riskfaktorer är graviditet, generell narkos, bromokriptinbehandling och strålbehandling av hypofysära adenom [16].
MRT över hypofysen fordras oftast för diagnos. Kirurgiskt avlägsnande av adenomet fordras om synen är hotad. Ett ingrepp kan också minimera den endokrina störningen [25].

Bakterie-/virusorsakad meningit/encefalit.
Akut huvudvärk med hög feber, eventuellt bifasiskt förlopp, medvetandepåverkan, nackstyvhet, motorisk oro och kräkningar talar för meningit [26]. Om patienten uppvisar även fokalneurologiska symtom föreligger encefalit/cerebral abscess [27]. Huvudvärken är global, dovt molande till sprängande och av hög intensitet. Symtomen orsakas av att mikroorganismerna direkt stimulerar sensoriska terminaler i hjärnhinnorna. Bakterietoxiner och inflammationsframkallande substanser utlöser smärta men också smärtsensitisering och neuropeptidfrisättning [28].
Patient med misstänkt meningit/encefalit ska skyndsamt omhändertas på akutmottagning. Diagnosen verifieras med lumbalpunktion, som vid bakteriell misstanke måste göras akut utan föregående DT-hjärna men efter ögonbottenspegling. Även lumbalpunktion och övrig provtagning (akutfasprotein, elektrolyt-, lever- och koagulationsstatus samt glukos, fibrinogen och blodgaser) inklusive blod- och rundodlingar ska göras akut.
Vid misstänkt meningokockmeningit ska antibiotikabehandling inledas omedelbart efter lumbalpunktion. Kramper behandlas med diazepam och eventuellt tillägg av fosfenytoin.
Enterovirus utgör den vanligaste orsaken till serös meningit. Andra vanliga agens är herpes simplex, adenovirus, mässlingsvirus och Borrelia, medan Listeria, svamp och tbc är ovanligare. Behandlingen styrs av respektive agens.

Tumor cerebri.
Huvudvärk kan vara debutsymtom vid intrakraniell tumörsjukdom, men progredierande fokalneurologiska symtom eller epileptiskt anfall med fokal inledning är vanligare. Huvudvärken kännetecknas av gradvis ökande intensitet och frekvens. Den förvärras vid valsalvamanöver, men också i liggande kroppsställning. Värken kan därför väcka patienten på efternatten/morgonen och vara förenad med plötsliga kräkningar.
Vid misstanke om expansiv process krävs subakut utredning med DT-hjärna och eventuellt senare MRT-hjärna; hur snabbt styrs av sjukhistoriens längd och patientens hälsotillstånd. Behandlingen avgörs av tumörtypen och lokalisationen och omfattar operativ exstirpation, cytostatika och strålbehandling, ofta i kombination. Patienter med primär hjärntumör bör remitteras till multidisciplinära neurocentra. Cerebrala metastaser från tex lung- och mammarcancer, lymfom och maligna melanom bör handläggas inom respektive specialitet med stöd av neurotumörteam.

Akut obstruktiv hydrocefalus.
Akut obstruktiv hydrocefalus kan orsakas av tumör i anslutning till ventrikelsystemet, foramen Monroi-cysta eller Arnold–Chiari-malformation [29, 30]. Huvudvärken kommer plötsligt och kan triggas av huvudrörelser, ändring av kroppsläge eller valsalvamanöver. Kräkningar, dimsyn och sk synobskurationer (övergående sekundkorta synbortfall) är typiskt. Ibland leder den akuta tryckstegringen till medvetandepåverkan och synkope. Hosthuvudvärk som utlöses exklusivt i samband med hoststöt, nysning eller valsalvamanöver och som kvarstår i sekunder upp till 30 minuter kan vara uttryck för bakomliggande patologi som Arnold–Chiari-malformation.
DT-hjärna ger oftast diagnosen, men ibland fordras MRT av hjärna och den kraniocervikala övergången för slutlig diagnos. Behandlingen styrs av orsak, och i regel innebär den neurokirurgiska ingrepp.

Idiopatisk intrakraniell hypertension.
En typisk patient med idiopatisk intrakraniell hypertension är ung, överviktig och kvinna och har tilltagande daglig global huvudvärk, intrakraniella ljudupplevelser, synpåverkan, staspapiller men helt normal neuroradiologisk bild [31-33]. Tillståndet behandlas med acetazolamid och/eller steroider eller då synen är hotad med opticus-skidefenestrering eller likvoravledande shunt. Sekundära former kan triggas av tetracykliner, nalidixinsyra, vitaminA, p-piller, steroider, snabb utsättning av steroidbehandling, endokrin obalans och antifosfolipidsyndrom.

Temporalisarterit.
Temporalisarterit (jättecellsarterit) är en segmentell inflammation i stora och medelstora artärer. I typiska fall ses jättecellsinfiltrat vid biopsi, men en negativ biopsi utesluter inte diagnosen. Huvudvärken är ihållande och oftast lokaliserad till tinningregionen [34-36]. Allmän sjukdomskänsla, skalpömhet, tuggclaudicatio (»träningsvärk« i käkmusklerna vid tuggning) förekommer. Temporalisarterit börjar oftast efter 50 års ålder och är vanligare hos kvinnor. Den kan vara ett delsymtom vid polymyalgia rheumatica men förekommer också isolerat. Det är viktigt att efterfråga förekomst av synsymtom som dimsyn, ljusblixtar, diplopi och amaurosis fugax. I status finner man i det typiska fallet uppdrivna, ömmande, ibland pulslösa temporalisartärer.
Vid stark klinisk misstanke om temporalisarterit, och i synnerhet vid eventuell synpåverkan, ska patienten omgående till närmaste akutmottagning. Blodprov med SR, CRP och elfores (proteinfraktioner) samt blodstatus kan styrka misstanken. Det är inte alltid nödvändigt med biopsi, men vid typiskt uppdrivna temporalisartärer kan biopsi visa jättecellsarterit upp till 3 dygn efter insatt steroidbehandling.
Vid ensidig nytillkommen synnedsättning sedan några timmar eller bilateral synpåverkan krävs omedelbar behandling med högdos steroider i infusion (metylprednisolon 500–1000 mg intravenöst per dygn) i minst 3 dygn. Vid mer långdragna symtom ges peroral steroidbehandling (prednisolon 1 mg/kg kroppsvikt/dygn). Huvudvärken klingar av inom loppet av 1–3 dygn. Peroral steroidbehandling kan behövas i månader till år och trappas successivt ned under kontroll av reumatolog eller husläkare.

Bedömning av huvudvärkspatienter – en bedside-disciplin
Bedömning av patienter som söker akut för huvudvärk är en bedside-disciplin, där röntgen- och laboratorieresurser är ett komplement för att bekräfta den kliniskt ställda diagnosen. Det är angeläget att inte utsätta patienten för onödiga undersökningar. Snabb utredning och eventuell behandling och där så krävs remittering i tid till neurologisk eller neurokirurgisk klinik för vidare diagnostik och behandling är avgörande.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Figur 1a. Magnetresonanstomografi vid vänstersidig karotisdissektion. T2-viktade sekvenser. Hematomet ses som ett ljusare halvmåneformat område och det öppna flödet som det mörkare cirkulära området.

Figur 1b. T1-viktade sekvenser. Hematomet lyser skarpare vitt, och flödet i kärlet avbildas svart.

Figur 1c. Angiosekvenser ToF (time of flight) där hematomet är månskäreformat vitt, det öppna flödet är vitt och avskiljs från hematomet av ett tunt mörkt membran. (Bilderna utlånade av Maria Kristoffersen Wiberg, röntgenavdelningen, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.)

Figur 2. Datortomografi vid trombos i hela sinus sagittalis superior (utan kontrast). »Delta sign« ses både i confluens sinuum och i den frontala delen av sinus sagittalis superior. (Bilderna utlånade av Maria Kristoffersen Wiberg, röntgenavdelningen, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.)

Figur 2. Datortomografi vid trombos i hela sinus sagittalis superior (med kontrast). »Delta sign« ses både i confluens sinuum och i den frontala delen av sinus sagittalis superior. (Bilderna utlånade av Maria Kristoffersen Wiberg, röntgenavdelningen, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.)