Historiskt sett har tarmkirurgin varit en hörnsten i behandlingen av både ulcerös kolit och Crohns sjukdom, och svensk kirurgi har gjort viktiga insatser för utvecklingen av kirurgin vid dessa tillstånd. Den moderna utvecklingen av rekonstruktiv kirurgi för ulcerös kolit initierades på 1970-talet av professor Nils G Kock, Göteborg, i och med introduktionen av den kontinenta ileostomin (Kock-reservoaren) [1]. Alltsedan dess har Göteborgsgruppen spelat en stor roll för funktionell utveckling och långtidsresultat av reservoarkirurgin vid ulcerös kolit [2]. Likaså har svenska studier spelat en stor roll för utvecklingen från den tidigare stympande extensiva tarmkir­urgin till den moderna tarmsparande kirurgin vid Crohns sjukdom [3].
Den kraftiga utvecklingen av medicinsk behandling under senare år till trots fortsätter kirurgi att spela en viktig roll i den terapeutiska arsenalen vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) (Figur 1). Vid ulcerös kolit är den kumulativa livstidsrisken för tarmkirurgi 25–30 procent [4-6], med högre siffror för extensiv och aktiv sjukdom [7]. Vid Crohns sjukdom genomgår 50–70 procent av patienterna kirurgi, och vid klassisk crohn i terminala ileum är operationsfrekvensen nära 90 procent efter tio års sjukdom. Data från det svenska slutenvårdsregistret visar att 45 procent av patienterna med IBD på sikt genomgår någon form av abdominell kirurgi, och denna andel har i princip varit konstant sedan tidigt 1960-tal fram till millennieskiftet trots bred introduktion av immunsuppressiv behandling under 1980- och 1990-talen.
Under den senaste tioårsperioden har, som en följd av mer komplex modern medicinsk behandling inkluderande biologiska preparat, den långsiktiga handläggningen av IBD-patienter mer och mer tagits över av medicinska gastroenterologer. Eftersom nya läkemedel utvecklas i snabb takt och symtomatisk lindring numera kan uppnås genom andra eller tredje linjens medicinska behandlingsalternativ kan kirurgi allt­­mer komma att ses som en sista utväg. Detta medför uppenbara risker, eftersom de patienter som kommer till kirurgi då kommer att ha utvecklat svårare sjukdomsmanifestationer och vara i ett sämre allmäntillstånd, vilket medför ökade risker för postoperativa komplikationer. Kirurger som handhar patienter med inflammatorisk tarmsjukdom måste därför ofta stanna upp och tänka på betydelsen av värdering, optimering och tajmning. En noggrann preoperativ bedömning av patientens hela situation måste göras. Exempelvis kan, förutom sjukdomsutbredning och -aktivitet, patientens ålder, kön, övriga sjukdomar etc spela roll för val av operationsmetod. Man måste värdera patientens nutritionstillstånd och möjligheterna att rätta till eventuellt deficit med enteral och/eller parenteral nutrition (gäller särskilt Crohns sjukdom); om möjligt ska patienten inte opereras förrän denne är i anabolt tillstånd.
Tvingas man till kirurgi med patienten i ett katabolt tillstånd (t ex fulminant ulcerös kolit eller crohnabscess som inte går att kontrollera med perkutant dränage) ska man med sin operation sträva efter att vända sjukdomsförloppet och undvika riskabla anastomoser genom att vara frikostig med tillfälliga stomier. Man kan sedan rekonstruera tarmfunktionen vid ett senare tillfälle när sjukdomen är under kontroll och patienten är i ett gott allmäntillstånd med goda läkningsförutsättningar. Den ökande komplexiteten och antalet val vad gäller både medicinsk behandling och kirurgiska alternativ gör det allt viktigare med ett nära samarbete mellan kirurger och gastroenterologer och att diskutera varje enskilt fall i multidisciplinära kliniska konferenser, där också nutritionsexpertis ingår, för att komma fram till den handläggning som ger bästa möjliga behandlingsresultat och livskvalitet för de drabbade patienterna.

Kirurgi vid ulcerös kolit
De fyra huvudindikationerna för operation vid ulcerös kolit är: 1) akut kolit med svår komplikation eller uteblivet svar på medicinsk behandling, 2) kronisk kontinuerlig sjukdom med steroidberoende hos vuxna eller nedsatt tillväxt eller fördröjd pubertet hos barn och ungdomar, 3) dysplasi och/eller cancer i tjocktarmen och 4) rekonstruktion efter tidigare kolektomi. Tajmningen av kirurgin är alltid viktig oavsett om det rör sig om beslut inom timmar till dagar, som vid akut kolit, inom veckor vid aktiv sjukdom eller inom veckor till månader, som vid fall av dysplasi/cancer. Vid rekonstruktiv kirurgi bör man ta hänsyn till livssituationen för den drabbade individen för att kunna optimera tidpunkt och metod för rekonstruktionen.

Akut kolit. Detaljerad handläggning av akut kolit tas upp i en särskild artikel i detta nummer (sidan 2996). I dessa fall behövs täta ställningstaganden, och ett nära samarbete mellan medicinsk gastroenterolog och kolorektalkirurg är nödvändigt. Genom stringent handläggning kan man i dessa fall komma fram till en bedömning av behovet av kolektomi inom 7–10 dagar efter start av intravenös steroidbehandling [8], dvs en behandlingsperiod som inte är förenad med ökad postoperativ morbiditet [9, 10]. Den rekommenderade operationen vid akut kolit är kolektomi och ileostomi med rektum kvarlämnad (Figur 2).
I de fall kraftig inflammation/vävnadsskörhet i rektum och patientens allmäntillstånd eller medicinering inger oro för läkningen kan suturraden på rektosigmoideum läggas upp subkutant i medellinjen för att undvika risken för intraabdominellt läckage [11]. I en erfaren kirurgs händer är denna operation snabb, enkel och säker [12], och patienterna återhämtar sig oftast snabbt från sin sjukdom. Kolektomi med ileo­stomi betraktas däremot sällan som en slutgiltig lösning, men i och med att rektum är kvarlämnad finns flera alternativ öppna att rekonstruera och optimera tarmfunktionen i patientens nya situation (Figur 3).

Kronisk kontinuerlig kolit. Patienter med kronisk kontinuerlig kolit, dvs aktiv sjukdom trots optimerad underhållsbehandling, är vanligen i ett bättre allmäntillstånd än akuta kolitfall men har ofta behandlats med kortikosteroider under långa perioder, vilket medför stor risk för infektiösa och ana­stomosrelaterade postoperativa komplikationer [13, 14]. På grund av dessa befarade läkningsproblem är ett tvåstegsförfarande att föredra även i dessa fall [11], dvs primär kirurgi med kolektomi och ileostomi med rektum lämnad intakt med suturraden subkutant, för att sedan göra rekonstruktion i ett senare skede. Efter att en individuell behandlingsplan tagits fram på en multidisciplinär konferens ska patienten, i väntan på rekonstruktiv kirurgi, optimeras från medicinerings- (steroider seponerade eller minimerade) och nutritionssynpunkt.

Dysplasi och cancer. En diagnos av cancer i tjocktarmen eller ändtarmen hos en patient med ulcerös kolit är givetvis en absolut indikation för operation. Förstahandsvalet är proktokolektomi följt av rekonstruktion med en bäckenreservoar (Figur 3). Fall med dysplasi i kolon vid ulcerös kolit är dock ofta en mer grannlaga situation. Både höggradig och låggradig dysplasi medför ökad risk för cancerutveckling [15], vilket motiverar åtgärder, men PAD-diagnostiken av dysplasi vid ulcerös kolit är ibland svår och varierar mellan olika patologer [16]. Dessutom har dessa patienter ofta väldigt lite symtom av sin kolit, och proktokolektomi med bäckenreservoar är en åtgärd med en icke-försumbar risk för postoperativ morbiditet och inverkan på livskvaliteten (se nedan).
Kirurgin vid dysplasi och cancer vid ulcerös kolit bör omfatta total mesorektal excision (TME) [17], dvs standardtekniken för operation vid cancer i ändtarmen. Jämfört med den mer tarmnära teknik som vanligen används för proktektomi vid IBD medför denna teknik ökad risk för skador på nerver i lilla bäckenet och därmed kopplad sexuell dysfunktion, miktionsbesvär etc. Kirurgi för dysplasi vid ulcerös kolit bör därför ske först efter att förekomst av dysplasi har bekräftats av minst två erfarna gastrointestinalpatologer [17], och beslutet om kirurgi bör tas vid multidisciplinära behandlingskonferenser. Med ett enstaka fynd av låggradig dysplasi i kolon vid ulcerös kolit är därför intensifierad kolo­skopiövervakning ofta en klok kompromiss [18, 19].

Rekonstruktiv kirurgi
Valet av rekonstruktion efter kolektomi är inte alltid självklart och kan variera beroende på patientens livsförhållanden, yrke, ålder, kön etc. Därför ska alternativen (Tabell I och Figur 3) med bäckenreservoar, ileorektalanastomos, Kock-
reservoar (kontinent ileostomi) eller permanent ileostomi alltid noga diskuteras och för- och nackdelar med de olika metoderna i ett livslångt perspektiv övervägas i varje enskilt fall innan ett slutligt beslut fattas.

Bäckenreservoar. Standardtekniken för tarmrekonstruktion efter kolektomi för ulcerös kolit har under de senaste 25 åren varit bäckenreservoar (ileal pouch–anal anastomosis, IPAA). Denna teknik förändrar inte patientens kroppsuppfattning, eftersom ingen permanent stomi behövs och är i de flesta fall ett mycket bra alternativ med god funktion.
Bäckenreservoar innebär att man lägger två slyngor av distala ileum bredvid varandra, vanligen som ett J, öppnar upp mellan tarmslyngorna så att man får en lumen med dubblerad dia­meter och kopplar sedan reservoaren till analkanalen (Figur 3). Det rekommenderas att rekonstruktiv kirurgi görs i två etapper med en tillfällig avlastande loop-ileostomi proximalt om reservoaren under läkningstiden [11]. En skyddande ileostomi medför visserligen en extra operation, med sina egna komplikationsrisker [20], men man undviker svåra septiska komplikationer orsakade av anastomosläckage från reservoaren [21-23].
Med en bäckenreservoar kan den transanala tarmtömningen bevaras, och de funktionella resultaten är för de flesta goda, med 4–6 lösa avföringar per dygn. Viss inkontinens för gaser och slem under dagtid förekommer dock i 10–20 procent av fallen, medan 50–60 procent av patienterna behöver använda trosskydd på natten [24]. I större material är ändå patienternas tillfredsställelse med operationen god och deras livskvalitet likvärdig med normalpopulationens [25]. I ungefär hälften av bäckenreservoarerna utvecklas någon gång inflammation, s k pouchit. De flesta fall av pouchit är sporadiska och övergående, men 10–15 procent av fallen får en svårare kronisk inflammation [26] som kräver medicinering (grundbehandlingen är antibiotika). Funktionella och/eller tekniska problem som kräver excision av reservoaren (pouch failure) varierar mellan 5 och 15 procent i olika serier [27, 28]. Bäckenreservoarkirurgin innebär ärrbildning i lilla bäckenet, samt viss (<1 procent) risk för skador på nerver, och sexuella problem kan uppstå [29]; dyspareuni och rädsla för inkontinens under samlag förekommer hos kvinnor, medan retrograd ejakulation och erektionsstörningar kan uppstå hos män. Ett tidigare mindre väl känt problem efter bäckenreservoarkirurgi är minskad förmåga för kvinnor att bli gravida. Det har nu övertygande visats i kohortstudier att kvinnlig fruktsamhet minskar efter bäckenreservoarkirurgi, med en 3–5 gånger förlängd tid till graviditet och ett lägre antal barn [29, 30]. Möjligheterna till graviditet med in vitro-fertilisering är dock goda. Risken för utveckling av dysplasi och cancer i bäckenreservoaren är väldigt låg, även på lång sikt [31]. Rutinuppföljning med endoskopi avseende dysplasiutveckling är därför inte nödvändig hos alla med bäckenreservoar. Däremot ska patienter som fått sin bäckenreservoar efter kolektomi för dysplasi eller cancer följas upp med endoskopi och biopsi av den kvarvarande rektoanal-kuffen invid anastomosen.Ileorektal anastomos. I selekterade fall kan ileorektal ana­stomos (IRA) vara ett bra alternativ [11, 17] (Figur 3). IRA är historiskt belastad med dåliga resultat på grund av kvarstående proktit och hög risk för senare cancerutveckling [32]. Nyare serier har dock visat bättre funktionella resultat och relativt låg risk för cancer [33, 34] som följd av bättre urval av patienter och förbättrad antiinflammatorisk behandling. Patienter med IRA ska dock alltid kontrolleras regelbundet avseende dysplasiutveckling med endoskopi och biopsi (se sidan 2986 i detta nummer). På grund av mindre behov av dissektion i lilla bäckenet tycks IRA också ha mindre påverkan på sexuell funktion och fertilitet än kirurgin vid anläggning av bäckenreservoar [30, 35]. En ändring av praxis kan därför övervägas, där fertila kvinnor (och män) som ännu inte fått barn erbjuds rekonstruktion med IRA som temporärt alternativ, som lämnar lilla bäckenet och bäckennerver intakta och medför bättre anorektal funktion. I ett senare skede, när familjen är komplett, kan reservoarkirurgi genomföras. För att överväga IRA får dock rektum inte vara kraftigt inflammerad vid uppföljning 3–6 månader efter kolektomi, och proktiten måste vara lätt att hålla i remission med basal antiinflammtorisk behandling (t ex mes­alaminsuppositorier).Permanent ileostomi (Figur 3) kan vara ett bra och relativt problemfritt alternativ, särskilt hos äldre patienter, om patienten tolererar sin stomi. Om rektum hos dessa patienter behöver avlägsnas på grund av exempelvis besvärande blödning, slemsekretion etc kan man i utvalda fall göra proktektomin helt och hållet via perineum; detta kräver dock att rektum är delad nere i lilla bäckenet vid den primära kol­ektomin [36].Kontinent ileostomi. Om en permanent ileostomi inte är acceptabel och det finns kontraindikationer för bäckenreservoar, t ex svår proktit med perianala fistlar eller tidigare förlossningsskador på anal­sfinktern, kan en kontinent ileostomi (Kock-reservoar) vara en utväg (Figur 3) [1]. Kock-reservoaren konstrueras av två distala tunntarmsslyngor som avslutas med en nippel i bukväggen som fungerar som en ventil för utloppet och förhind­rar läckage. Patienten tömmer sin reservoar med en kateter 4–6 gånger dagligen. Konstruktion av denna reservoartyp är tekniskt svår, och inte sällan krävs upprepad kirurgisk revidering av reservoaren [2, 37]. I detta sammanhang är det också viktigt att komma ihåg att avlägsnandet av rektum hos kvinnor kan leda till bakåtvinkling av slidan och medföra retention av vaginala flytningar och sexuell dysfunktion [38].Kirurgi vid Crohns sjukdom Det finns goda bevis för att omfattande tarmresektion vid crohn inte ger några fördelar avseende recidivrisk utan snarare kan vara skadlig [3]. Modern kirurgisk behandling syftar i stället till att korrigera komplikationer till sjukdomen, som stenoser och fistlar, och med hjälp av noggrann pre- och intraoperativ kartläggning (t ex med endoskopi [39]) spara tarm genom begränsade resektioner och strikturplastiker. Detta har medfört att patienter med crohn numera löper liten risk att utveckla korta tarmens syndrom. De få fall som i dag leder till kronisk tarmsvikt är oftast följden av svåra postoperativa komplikationer som leder till flera operationer inom en kort tidsperiod.Crohns sjukdom i tunntarmen. Patienter med klassisk Crohns sjukdom (inflammation begränsad till distala ileum och cekum med högst 40 cm påverkad tarm) och med påtagliga symtom men inga tecken på tarmhinder får oftast steroidbehandling som förstahandsåtgärd. Denna patientgrupp kommer dock nästan alltid att behöva operation förr eller senare. Efter tarmresektion finns 50 procents chans att patienten aldrig kommer att behöva ytterligare kirurgi, dvs aldrig få samma symtombörda igen [40-42], medan det inte finns långsiktiga uppföljningsstudier (>15 år) av resultatet av medicinsk behandling. Tidig kirurgi bör därför vara ett förstahandsalternativ för patienter med klassisk Crohns sjukdom som uppvisar symtom på tarmstenos efter en inledande behandlingsomgång med steroider. Likaså bör patienter som debuterar med obstruktion utan påtaglig inflammatorisk aktivitet (normalt CRP) [43, 44] bli behandlade med primär kirurgi.
Erfarenheten att recidiv av ileocekal Crohns sjukdom nästan undantagslöst uppstår precis proximalt om en tarmana­stomos har lett till antagandet att bredden på anastomosen och suturtekniken kan spela roll för recidivrisken [45-50]. En nyligen genomförd metaanalys [51] av 712 anastomoser på 661 patienter från åtta jämförande studier (två randomiserade) av ända-till-ända-anastomoser mot sida-till-sida-anastomoser (som ger en bredare anastomos) (Figur 4) visade att ända-till-ända-anastomoser var förknippade med ökat antal ana­stomosläckage och övriga postoperativa komplikationer, me­dan det inte var några skillnader i recidivfrekvens över tiden.
Hos patienter som tidigare har genomgått ileocekal resektion och utvecklat det typiska recidivet med anastomosstenos är dilatation av anastomosen med endoskopisk ballongdilatation (Figur 5 och 6) ett alternativ till kirurgisk resektion [52]. Resultaten av dilatation för lindrigt till måttligt stenoserande sjukdom är goda och skjuter upp behovet av kirurgi [53, 54]. Perforation och andra komplikationer som kräver kirurgiska ingrepp kan dock förekomma [55], varför dilatation av stenoser vid Crohns sjukdom endast bör ske på sjukhus med tillgång till kirurgi dygnet runt. En systematisk översikt av 13 studier på sammanlagt 347 patienter [52] som behandlats med endoskopisk dilatation av anastomosstrikturer visade en teknisk lyckandefrekvens på 80 procent, en risk för perforation på under 2 procent och en fördröjning av kirurgibehovet med i genomsnitt tre år. Det behövs dock ofta upprepade dilatationer, ungefär var sjätte månad, för att uppnå denna långtidseffekt.
Strikturplastik, där man genom kirurgi vidgar tarmlumen utan att göra resektion (Figur 7), har visat sig vara ett säkert alternativ med likvärdiga långtidsresultat som resektion vid Crohns sjukdom i jejunum och ileum. Nyligen publicerade metaanalyser har också bekräftat den tarmsparande effekten av strikturplastik [56-59]. Om det finns flera strikturer inom ett kort segment och tarmens längd är tillräcklig för att undvika korta tarmens syndrom kan resektion dock vara att föredra. De flesta anser att strikturplastik är olämplig vid strikturer längre än 10 cm, men det finns nu några patientserier som rapporterat goda resultat med icke-konventionell strikturplastik av längre tarmavsnitt [60-65]. Flegmone i tarmväggen, aktiv blödning och misstänkt cancer utgör kontraindikationer för strikturplastik. Det finns också några enstaka fallrapporter av adenokarcinom på strikturplastikplatser [66], vilket manar till viss försiktighet med metoden i ett långsiktigt perspektiv.
När en tunntarmsinflammation kompliceras av en samtidig intraabdominell abscess är perkutan dränering, antibiotika och nutritionsbehandling förstahandsåtgärder medan man kartlägger inflammationsutbredningen och planerar för en senare tarmresektion [67-69]. Som allmän regel kan man säga att det vid crohn är viktigt att omvandla en akut situation till en elektiv, som ett led i att minska risken för komplikationer på grund av dåligt allmäntillstånd hos patienten och att spara tarm. Det är väsentligt att patienter med abscesser på grund av interna fistlar (enterisk, blås-, vaginal) och/eller stenoserade tarmsegment erbjuds kirurgi på ett relativt tidigt stadium av sjukdomen snarare än efter långvarig immunsuppressiv behandling, som kan öka risken för infektion och leda till komprometterad läkningsförmåga. I dessa komplexa fall kan tidig kirurgi efter optimering vara bästa sättet att snabbt få patienten i remission [70].
Accidentellt fynd av terminal ileit vid laparoskopi eller laparotomi för misstänkt appendicit ska betraktas som ospecifikt. Det är nästan omöjligt att skilja mellan crohn och infektiös enterit (av t ex Yersinia-species). Rutinmässig resektion bör därför undvikas i dessa situationer. Endast när patientens sjukhistoria talar för obstruktiva symtom under längre tid eller om den proximala tarmen är dilaterad och inflammationen i tarmväggen ser typisk ut för crohn med s k fettpolstring kan det vara motiverat för en erfaren kirurg att göra en primär resektion [71].

Crohns sjukdom i kolon. Begränsad crohnkolit (mindre än en tredjedel av kolon involverad) behandlas med fördel med begränsad segmentell resektion, vilken medför mindre av postoperativa och anorektala symtom och bättre kontinens [72]. De flesta studier tyder på en något högre återfallsfre­kvens vid segmentell resektion än vid proktokolektomi [72-77], men att undvika en permanent stomi anses överväga den eventuellt ökade risken för återfall. Bilden är mindre tydlig när det gäller patienter med makroskopisk sjukdom i två vitt åtskilda delar av kolon. Här kan man tänka sig antingen segmentell resektion med två anastomoser eller subtotal kolektomi med ileorektalanastomos. Det finns visst stöd i litteraturen för separat segmentell resektion [72] på grund av bättre tarmfunktion, men beslut bör tas i varje enskilt fall när patientens olika riskfaktorer tagits i beaktande. En retrospektiv rapport har visat att strikturplastik för kolonstenoser orsakade av crohn är genomförbar [78], men med tanke på risken för cancer i en kolonstriktur är detta normalt inte att rekommendera.
En nyligen genomförd metaanalys [79] av resultaten av bäckenreservoar vid crohnkolit med normal tunntarm visade kraftigt ökad risk för stenosering i anastomosen och för inkontinens på grund av anala problem. Det var också sex gånger vanligare att reservoaren behövde avlägsnas på grund av dålig funktion vid crohn än vid ulcerös kolit. Detta bekräftades också i patientmaterial från stora IBD-kirurgicentra [80, 81]. Bäckenreservoar ska därför användas mycket selektivt vid Crohns sjukdom.

Crohns sjukdom i rektum och anus. Anorektala manifestationer är vanliga vid crohn och finns i högre frekvens hos patienter med inflammation i kolon och rektum. Undersökning i narkos inkluderande rektoskopi (inklusive biopsier) utförd av kolorektalkirurg är standardmetod för bedömning av anorektala komplikationer vid IBD. Vid misstänkt fistel är det en fördel med preoperativ MRT eller analt ultraljud för att underlätta riktad undersökning. Tarmen bör också vara utredd endoskopiskt eller radiologiskt avseende inflammationens utbredning. Generellt gäller också att samtidigt tarmengagemang bör behandlas medicinskt eller kirurgiskt för att uppnå remission. Anal fistelsjukdom vid crohn kan sällan botas, och behandlingen syftar i första hand till symtomlindring.
Som initial kirurgisk behandling rekommenderas lös seton, dvs inläggning av en tråd i fistelgången för att säkerställa dränage och därmed undvika ytterligare vävnadsdestruktion. Man bör undvika påverkan på analsfinktern i möjligaste mån, då all kontinensfunktion är viktig vid diarrésjukdom [82]. Studier har visat att kombination av seton och immunmodulerande behandling (azatioprin/6-MP eller anti-TNF) är bättre än vardera separat [83], varför man bör överväga att detta initieras samtidigt. När den inflammatoriska komponenten är behandlad och fisteln varit väl dränerad under längre tid kan kirurgisk förslutning av fisteln med slemhinnelambå eller kollagenplugg vara ett alternativ. Vid otillfredsställande effekt av kombinerad kirurgisk och medicinsk behandling inklusive anti-TNF eller om patienten har mycket svåra symtom av sin perianala sjukdom övervägs avlastande/permanent stomi, som på rätt indikation snabbt kan ge stora vinster vad gäller symtom och livskvalitet [84, 85]. Kvarlämnas rektum urkopplad under längre tid måste hänsyn tas till malignitetsrisken på sikt.

Laparoskopisk kirurgi vid IBD
Minimalinvasiv kirurgi har successivt införts i kolorektal praxis sedan början av 1990-talet, och laparoskopisk operation är ett realistiskt alternativ för många IBD-patienter, under förutsättning att utbildade kirurger finns tillgängliga. Under senare år har laparoskopisk teknik visat sig vara möjlig för bäckenreservoarkirurgi [86, 87], men randomiserade studier har hittills inte visat någon nytta, utöver mindre ärr på buken [88-90].
För ileokoliska resektioner vid crohn har flera studier där­emot visat att laparoskopisk resektion ger betydande fördelar. Två nya metaanalyser av 14 respektive 15 studier (med tio studier som ingår i båda) visade fördelar i den postoperativa perioden för laparoskopigruppen, dvs snabbare återgång till normal tarmfunktion och lägre postoperativ morbiditet [91, 92]. Detta bekräftades också i en amerikansk rikstäckande registerstudie av 49 609 resektioner för crohn [93], med lägre komplikationsfrekvens (8 vs 16 procent) och mortalitet (0,2 vs 0,9 procent, P < 0,01). Likaså har de senaste randomiserade studierna [94, 95] visat bättre resultat i laparoskopigruppen. Dessutom visade en tioårsuppföljning av en randomiserad studie att det inte förelåg några skillnader i recidivfrekvens mellan de två teknikerna [96]. Extrapolerar man resultat från andra diagnoser finns det också potentiella vinster av laparoskopi beträffande bukväggsbråck och adherensbildning [97]. Så även om laparoskopisk kirurgi för crohn är tekniskt krävande visar de aktuella studierna betydande fördelar med tekniken vid primära ileokoliska resektioner utan intraabdominella komplikationer. Detta gör att laparoskopiska resektioner framöver bör finnas som ett tillgängligt alternativ vid större centra för IBD-kirurgi.Medicinering i samband med kirurgi för IBD Långvarig medicinering med kortikosteroider ökar utan tvivel riskerna i samband med kirurgi för både ulcerös kolit och Crohns sjukdom [98], och det finns övertygande bevis för att användning av motsvarande 20 mg prednisolon under mer än sex veckor ger hög risk för infektiösa och anastomosrelaterade komplikationer [99, 100]. Ifall de kliniska förutsättningarna så tillåter ska steroidbehandling sättas ut eller trappas ned till ett minimum före bukkirurgi för IBD. Detta är särskilt viktigt om man planerar åtgärder som ställer stora krav på läkning. Azatioprin och andra purinanaloger tycks däremot inte öka komplikationsriskerna i samband med kirurgi [11, 101-103], även om detta har ifrågasatts i en svensk studie [104]. TNFα är en viktig aktör i immunförsvaret, och hämning av detta med anti-TNF kan teoretiskt sett leda till allvarliga postoperativa komplikationer. Aktuella studier om effekterna av anti-TNF-behandling (framför allt infliximab) för post­operativa komplikationer vid IBD-kirurgi visar motsägelsefulla resultat vid både vid ulcerös kolit och crohn. Två nyligen presenterade serier av ulcerös kolit (n = 141 respektive 151) visade ingen ökning av komplikationsrisken med infliximab [105, 106], medan kombination med ciklosporin gjorde det [106]. Å andra sidan visade två stora kohortstudier (n = 301 re­spektive 523) [107, 108], där resultaten var justerade för sjukdomens svårighetsgrad, att ökad risk för postoperativa komplikationer vid bäckenreservoarkirurgi för ulcerös kolit förelåg i upp till fyra månader efter intravenös behandling med infliximab. Detta är viktigt att beakta, eftersom många fall av svår akut kolit numera har fått s k rescue-behandling med infliximab. Dessutom har erfarenheter från Cleveland Clinic [109] visat ökad risk för intra- och postoperativa komplikationer när rekonstruktiv kirurgi gjordes inom sex månader efter akut kol­ektomi. Erfarenhetsmässigt bör rekonstruktion vid ulcerös kolit ske 6–9 månader efter primär kirurgi, när patienten är tillbaka i gott allmäntillstånd, medicineringen har reducerats till ett minimum och adekvat bedömning av rektalslemhinnans svar på behandling har kunnat göras. De först publicerade patientserierna av infliximabeffekter vid crohnkirurgi visade ingen riskökning [99, 110]. Nyligen rapporterades en multivariatanalys av 30-dagarsresultatet för crohnpatienter som behandlats med infliximab inom tre månader före ileokolisk tarmresektion [111], som visade att infliximab var förknippat med ökat antal infektiösa komplikationer, intraabdominella abscesser och återinläggningar. Resultaten motsäger delvis tidigare studier men har styrkan i att vara koncentrerade på ileokoliska anastomoser och endast preoperativ infliximabbehandling. Ytterligare studier krävs för att klargöra hur kirurgiska risker påverkas av anti-TNF, men hittills publicerade data manar till viss eftertanke när patienter som står på anti-TNF ska genomgå abdominell kirurgi.Sammanfattningsvis … är alltså kirurgi för IBD ett omistligt komplement till medicinsk behandling som kan förebygga komplikationer, förbättra livskvaliteten och ibland vara livräddande. Optimerad medicinsk behandling är en förutsättning för kirurgi på korrekta indikationer och för att uppnå goda kirurgiska resultat. Ett nära samspel mellan gastroenterolog och kolorektalkir­urg är därför nödvändigt för att åstadkomma bästa möjliga livskvalitet och långtidsprognos för de individer som lever med IBD. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Välplanerad och vältajmad kirurgi kan snabbt förbättra livskvaliteten och förebygga komplikationer vid IBD.



Figur 2. Primär kirurgi vid ulcerös kolit innebär oftast total abdominell kolektomi med kvarlämnad rektum och konstruktion av ileo­stomi. Detta är en säker operation, som också ger flera olika möjligheter till senare rekonstruktion.



Figur 3. Olika alternativ för tarmrekonstruktion efter kolektomi. Valet av metod är beroende av patientens hela livssituation (se detaljer i texten).





Figur 4. De två huvudtyperna av tarmanastomosteknik. Överst: Stejplad sida-till-sida-anastomos mellan tunntarm och kolon med s?k functional end-to-end-teknik med rak stejpler. Nederst: Handsydd ända-till-ända-anastomos. Denna sutureras numer oftast som en fortlöpande enradig sutur.



Figur 5. Tekniken vid ballongdilatation av stenos i tunntarm eller anastomos. A: Förträngning som orsakar symtom identifierad. B: Via endoskop förs en ledare genom stenosen. C: Ballongen blåses upp under en minut; oftast upprepas detta 2–3 gånger per behandling. D: Vidgad lumen efter lyckad behandling.



Figur 6. Foto taget med endoskop via dilatationsballong i samband med vidgning av stenos. Den vitaktiga fibrotiska ringen som orsakat stenosen ses vid pilarna.





Figur 7. De två vanliga teknikerna vid strikturplastik, dvs kirurgisk vidgning av tarmlumen utan resektion. Vid längre stenoser används s?k Finney-plastik (överst), medan kortare stenoser enklare åtgärdas med s?k Heineke–Mikulicz-teknik (underst).



Om tabellen är svårläst finns den som pdf.