Hypertoni är ett kliniskt problem … trots att vi har verktygen att lösa det

Högt blodtryck är den vanligaste orsaken till läkarbesök i primärvården [1] och globalt sett en av de viktigaste orsakerna till sjukdom och förtida dödsfall [2]. Hypertoni utgör en kraftig riskfaktor för slaganfall och hjärtsvikt [3]. Dessutom ökar risken för att insjukna i hjärtinfarkt, perifer kärlsjukdom och njursjukdom.
De europeiska hypertoni- och kardiologisällskapens riktlinjer [4] för omhändertagande av hypertoni sammanfattar betydelsen av dessa prognostiska faktorer (Figur 1). Av Figur 1 framgår klart att det inte är blodtryckets nivå som är allenarådande för att förutsäga risken för komplikationer. Även and­ra riskfaktorer måste ingå i riskvärdering och bedömning av behandlingsindikation och åtgärdas på de sätt det är möjligt [5].
Hypertoni är i flertalet fall ett symtomfritt, okomplicerat tillstånd. Behandlingen är därför i de flesta fall rent profylaktisk och kräver att läkare och patient är överens om värdet av behandlingen. En mindre andel patienter har hypertensiva organmanifestationer som vänsterkammarhypertrofi eller mikroalbuminuri. Ännu färre har eller har haft komplikationer i form av slaganfall, koronar hjärtsjukdom och perifer kärlsjukdom. I dessa fall är det mer uppenbart att en preventiv behandling behövs. Hypertensiva organmanifestationer eller andra riskfaktorer som rökning eller hyperlipidemi ökar risken ytterligare. Diabetes, huvudsakligen typ 2-diabetes, är vanligt förekommande vid hypertoni och stärker behandlingsindikationen. Diabetes (både typ 1 och typ 2) ökar också risken för att utveckla högt blodtryck.

Primär och sekundär hypertoni
Mellan 90 och 95 procent av patienter med högt blodtryck har en primär eller essentiell hypertoni, där ingen specifik bakomliggande orsak kan definieras. Obehandlade bakomliggande faktorer som övervikt, bukfetma och nedsatt insulinkänslighet, i sin tur beroende på ohälsosamma levnadsvanor, ofta i kombination med en genetisk disposition, kan här spela en betydande roll.
Sekundär hypertoni ska misstänkas vid tidig debut av svår blodtrycksförhöjning, vid hypertoni som inte svarar på ade­kvat behandling och när tidigare god blodtryckskontroll försämras. Dessutom kan den basala rutinmässiga utredning som ska göras i alla fall av nyupptäckt hypertoni ge en indikation på att sekundär hypertoni kan föreligga, t ex genom förekomst av hypokalemi eller njurpåverkan. Misstanke om sekundär hypertoni bör föranleda remiss till specialist.

Blodtrycksmätning utanför mottagningen
Enstaka blodtrycksmätningar i hemmet eller ännu hellre ambulatorisk blodtrycksmätning kan övervägas när man kan misstänka att undersökningen på mottagningen har utgjort ett stressmoment, som medfört en överskattning av patientens vanliga blodtryck. Det är klart visat att 24-timmars blodtrycksmätning är överlägsen enstaka blodtrycksmätningar på mottagning när det gäller att förutsäga framtida risk för hjärt–kärlsjukdom [6]. Det kan också finnas anledning att använda metoden hos patienter där god kontroll av blodtrycket är speciellt önskvärd, vid t ex diabetes och njursjukdom.
Ett normalt blodtryck mätt hemma eller med ambulatorisk mätning bör dagtid vara under 135 mm Hg systoliskt och 85 mm Hg diastoliskt. Nattetid sjunker blodtrycket och ska vara högst 120/80 mm Hg för att betecknas som normalt.

Vetenskaplig grund för behandling
De gynnsamma effekterna av blodtryckssänkande terapi är mycket väl dokumenterade [7]. Studierna visar att vaskulära komplikationer som är starkt associerade med hypertoni, såsom slaganfall och hjärtsvikt, kan uppskjutas eller förhind­ras. Kranskärlssjukdom minskar också, men i mindre utsträckning. Övertygande bevis för att det går att förebygga hypertensiva komplikationer finns vid blodtryck ≥140 mm Hg systoliskt och/eller ≥90 mm Hg diastoliskt. Effekten av hypertonibehandling för personer över 70 år är i absoluta termer bättre än för yngre individer på grund av de äldres högre absoluta risk att drabbas av hjärt–kärlsjukdom.
De studier som utgör det vetenskapliga underlaget för hypertonibehandling har i allmänhet inkluderat endast en mind­re andel patienter under 40 års ålder. Dessa patienter med oftast lindrig, okomplicerad hypertoni har vanligtvis många år till en eventuell komplikation. Utredning och behandling av hypertoni hos patienter under 40 år ska dock göras på samma grund som hos patienter äldre än så.
Det diastoliska blodtrycket stiger inte efter 60 års ålder. Kriterier för att utreda och behandla hypertoni baserade på enbart det diastoliska trycket behöver därför inte ändras med åldern. Detta medför att samma blodtrycksgräns gäller för äldre. Studier av isolerad systolisk hypertoni – som är vanlig hos äldre – talar för att upprepade systoliska blodtryck ≥160 mm Hg motiverar behandling.
Över cirka 55 års ålder är sy­stoliskt blodtryck en viktigare riskfaktor än diastoliskt, och det har något provokativt föreslagits att man då kan nöja sig med att mäta systoliskt blodtryck [8].

Livsstilsintervention
Individanpassad livsstilsförändring utgör basen i all kardiovaskulär prevention men är jämfört med farmakologisk behandling i klart mindre utsträckning dokumenterad vad gäller genomförbarhet, långsiktig effekt på blodtrycket och effekt på hypertensiva organmanifestationer.
Enbart livsstilsintervention är aktuell framför allt vid lindrig hypertoni. Risken för en patient med lindrig hypertoni att drabbas av en allvarlig komplikation under det närmaste året är låg. En styrka är att flera av lisstilsförändringarna inverkar gynnsamt på andra kardiovaskulära riskfaktorer.
Livsstilsintervention kan genomföras i princip utan biverkningar och till låg kostnad.

Farmakologisk behandling
Farmakologisk behandling behövs i tillägg till livsstilsförändring vid symtomgivande eller måttlig till svår hypertoni. Bra genomgångar på detta område finns i Socialstyrelsens riktlinjer för hjärt–kärlprevention [9] och i Läkemedelsboken [10].
Det föreligger en massiv dokumentation för nedanstående fem läkemedelsgrupper vad gäller god antihypertensiv och komplikationsförebyggande effekt och relativt låg frekvens biverkningar [11]. Valet mellan dessa läkemedel påverkas framför allt av patientkarakteristika (Tabell I), eftersom den påvisade komplikationsförebyggande effekten i stort sett är likartad.Dessutom är behandlingskostnaden numera i princip densamma, eftersom patenten gått ut på flertalet preparat i de läkemedelsgrupper som är aktuella som förstahandsmedel.

Diuretika. Tiaziddiuretika har måttlig blodtryckssänkande effekt och saknar absoluta kontraindikationer, frånsett gikt. Metabola biverkningar som hypokalemi, glukosintolerans och stegrad uratnivå i serum med utveckling av giktartrit förekommer. Risken för elektrolytrubbningar nödvändiggör kontroll av serumkalium initialt efter några månaders behandling, därefter med längre mellanrum. Kaliumsparande diuretika är ett alternativ till kaliumsubstitution när hypo­kal­emi uppstår. Vid nedsatt njurfunktion (kreatinin >150 µmol/l) används loop-diuretika i stället för tiazider.

Kalciumantagonister. Kalciumantagonister verkar huvudsakligen genom sin kärlvidgande effekt. Dihydropyridinderivat (t ex amlodipin och felodipin) är de kalciumantagonister som bör föredras. Dessa kan ge upphov till biverkningar som flush, huvudvärk och ankelödem, vilka dock ofta lindras med tiden.

ACE-hämmare. Dessa läkemedel har markant effekt på blodtrycket hos patienter med aktiverat renin–angiotensinsystem. ACE-hämmare sänker dock blodtrycket också hos hypertonipatienter utan tecken på aktivering av reninsystemet, dvs patienter med sedvanlig okomplicerad, lindrig primär hypertoni. Den vanligaste biverkningen är rethosta, som drabbar 10–20 procent av patienterna. Patienter med inskränkning i njurfunktionen eller med misstänkt njurartärstenos ska ges ACE-hämmare bara under noggrann observation. Kontroll av blodtryck, serumkreatinin och serumkalium görs inom 7 till 14 dagar. Om ACE-hämmare tolereras minskar på sikt risken för njurskador, t ex diabetesnefropati.

Angiotensin II-antagonister. Angiotensin II-antagonister hämmar renin–angiotensinsystemet genom att blockera effekterna av angiotensin II på AT1-receptorn. Den sjukdomsförebyggande effekten är jämförbar med ACE-hämmarnas [12], men frekvensen biverkningar är lägre, framför allt eftersom angiotensin II-antagonister inte ger rethosta.

Betareceptorblockerare. Betareceptorblockerare var tidigare förstahandspreparat vid hypertoni, men de har numera intagit rollen av andrahandsläkemedel, framför allt på grund av en sämre dokumentation vad gäller den strokeförebyggande effekten [13]. Detta hindrar inte att betareceptorblockerare ska väljas i första hand för vissa patientgrupper om samtidiga andra indikationer som angina eller hjärtsvikt föreligger. Biverkningar som kan förekomma är sömnstörningar, trötthet och kalla händer och fötter.

Kombinationsbehandling
Man behöver i två fall av tre använda minst två läkemedel i kombination för att få en god blodtryckskontroll. Kombinationen av tiazider och betablockerare var till relativt nyligen den rekommenderade förstahandskombinationen. Numera vet vi att det är en kombination som bör undvikas, framför allt hos patienter med ökad risk för diabetesutveckling, eftersom båda dessa medel ökar risken för typ 2-diabetes [14]. Detta var påtagligt i ASCOT-studien [15], där denna kombination jämfördes med kombinationen ACE-hämmare (ramipril) och kalciumantagonist (amlodipin). Trots att den blodtryckssänkande effekten var likartad i båda armar, avbröts studien på grund av att det var klart fler kardiovaskulära dödsfall och slaganfall i gruppen som fick kombinationen betablockerare och tiazid (Figur 2).
En vanlig kombinationsbehandling är ACE-hämmare eller angiotensin II-antagonist och tiazid, vilken tillhandahålls i fasta kombinationer. För patienter med måttlig eller svår hypertoni är det oftast ändamålsenligt att starta behandling med en kombination av läkemedel. I ACCOMPLISH-studien jämfördes två fasta kombinationer, och det visade sig då att kombinationen amlodipin och benazepril (en ACE-hämmare) var bättre än kombinationen benazepril och tiazid när det gällde att förbygga hjärt–kärlhändelser [16]. En ytterligare lärdom av denna studie var att man i de allra flesta fall kan uppnå god blodtryckskontroll med nämnda kombinationsbehandlingar, vid behov kompletterade med ett tredje eller fjärde läkemedel.
I de fall kombinationer av ovan nämnda fem grupper av förs­ta- eller andrahandsmedel inte har tillräcklig effekt eller leder till biverkningar kan tillägg med alfablockerare, aldo­steronantagonister (i första hand spironolakton) eller loop-diuretika ske. Ingen av dessa läkemedelsgrupper har dokumenterad effekt på hjärt–kärlsjuklighet vid hypertoni men har ofta en god blodtryckssänkande effekt som tillägg till annan behandling. Olika kombinationsmöjligheter vid hypertonibehandling åskådliggörs i Figur 3.

Behandlingen på sikt
Högt blodtryck kan i ett tidigt skede kräva en ganska intensiv behandling, men när blodtrycket normaliserats och hållits normalt under några år finns det anledning att överväga en successiv dosreduktion. Om denna är framgångsrik kan man även pröva att sätta ut läkemedel. Patienten måste dock i dessa fall upplysas om att behovet av regelbundna kontroller snarast ökar och att de måste fortgå under flera år efter avslutad läkemedelsbehandling.
Väl genomförd hypertonibehandling baserar sig naturligtvis inte bara på goda kunskaper om livsstilens betydelse och läkemedlens effekter. För att lyckas med att få patientens blodtryck normalt krävs även t ex god läkar- och sjukskö­terskekontinuitet, individualiserad information och aktivering av patientens engagemang i behandlingen.
En patient med okomplicerad hypertoni och med adekvat behandling behöver i allmänhet inte kontrolleras mer än två gånger per år. En av dessa kontroller bör vara hos läkare. Kontroll av laboratorieprov m m vid återbesök bör planeras och utföras med hänsyn till patientens riskprofil och organstatus samt till eventuell pågående läkemedelsbehandling. Hur omhändertagandet organiseras inverkar på de resultat som kan uppnås. Undersökningar har visat att en strukturerad sjuksköterskebaserad hypertonivård i flera avseenden är överlägsen traditionell vård.
Följande patientgrupper bör remitteras till specialist:

• Patienter med misstänkt sekundär hypertoni.
• Patienter med terapiresistent hypertoni. Dessa patienter har inte nått behandlingsmålet trots adekvat användning av terapiarsenalen, dvs tre eller fler läkemedel i kombination.
• Patienter med komplicerad sjukdomsbild inkluderande hypertensiva organkomplikationer, andra sjukdomar eller biverkningar som omöjliggör att behandlingsmålet uppnås.

Behandlingsproblem hos speciella patientgrupper
Äldre patienter. Blodtryckssänkande behandling hos äldre bör inledas försiktigt med tanke på risken för cerebrala cirkulationsstörningar. I princip kan man använda samma förstahandsmedel till äldre som till yngre. Dock har tiazider och kalciumantagonister dokumenterad effekt från stora studier i denna åldersgrupp.

Gravida. Hypertoni under graviditet fordrar särskilt noggrant omhändertagande, som vanligen sköts i specialmödravården med hjälp av hypertonispecialist. Kombinationen hypertoni och proteinuri är prognostiskt ogynnsam.
Förstahandspreparat vid behandling av gravida med förhöjt blodtryck är en selektiv betareceptorblockerare med eventuellt tillägg av en perifer kärlvidgare. Labetalol har ofta och med framgång använts vid graviditetshypertoni. Kombinationsbehandling medför inte sällan att doserna kan hållas låga. ACE-hämmare och angiotensin II-blockerare ska inte ges till gravida.
Den behandling som satts in under graviditeten kan i regel avvecklas efter förlossningen. Kvinnor som utvecklat förhöjt blodtryck under graviditeten löper ökad risk att senare utveckla hypertoni, vilket motiverar blodtryckskontroller även i framtiden.

Patienter med diabetes mellitus. Förstahandsmedel vid behandling av hypertoni hos diabetiker är ACE-hämmare eller angiotensin II-blockerare. Hos diabetiker med kranskärlssjukdom bör betablockerare användas, eftersom dessa har en dokumenterat god effekt på risken för framtida infarkt i denna grupp.
Tidigare rekommendationer att sänka blodtrycket till under 130/80 mm Hg har nyligen ifrågasatts, och det förefaller rimligt att individualisera blodtrycksmålen i denna grupp. Att sikta på ett blodtrycksmål under 120 mm Hg systoliskt har inte visats innebära några fördelar [17], och en nypublicerad studie tyder på att målblodtryck inte bör vara annorlunda för patienter med diabetes [18].

Patienter med njurinsufficiens. Den farmakologiska behandlingen av hypertoni vid lättare grader av njurinsufficiens skiljer sig inte från behandlingen av hypertoni vid normal njurfunktion. Njurpåverkan kan dock leda till en tendens till vätskeretention, vilket kan nödvändiggöra behandling med loop-diuretika. Behandling av högt blodtryck vid svårare njurinsufficiens (serumkreatinin >200 µmol/l) bör skötas i samråd med internmedicinsk eller nefrologisk specialist.

Vanligaste besöksorsaken i primärvården
Hypertoni är den vanligaste besöksorsaken i primärvård i Sverige. Närmare 2 miljoner svenskar har hypertoni. Eftersom en god behandling av högt blodtryck har en mycket väldokumenterad effekt avseende förmågan att förhindra hjärt–kärlkomplikationer, är detta en av svensk sjukvårds viktigaste preventiva insatser. Trots detta är det fortfarande många patienter som är underbehandlade [19].
När antihypertensiv behandling sätts in, bör blodtrycket sänkas till under 140/90 mm Hg, naturligtvis med beaktande av eventuella bieffekter och risken för hypotoni. Hos äldre personer kan livskvalitet behöva prioriteras högre än blodtrycksnivå, som därför kan behöva individanpassas. Rätt använd är dagens terapiarsenal – tillsammans med anpassade råd om livsstil – tillräcklig för det stora flertalet patienter. En ny intressant behandlingsmetod, som nyligen tagits upp även i Sverige för det fåtal patienter där maximal medicinsk behandling inte är tillräcklig, är renal denervation [20].
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Jan Östergren har innehaft funktion som bl a koordinator i ett flertal kardiovaskulära behandlingsstudier, vilka har finansierats av olika läkemedelsföretag. För närvarande är han koordinator i en studie som finansieras av Novartis och där all ersättning tillfaller Jan Östergrens huvudmän.

Figur 1. Risk för komplikationer vid högt blodtryck och andra riskfaktorer. Riskfaktorer är: ålder (män >55 år, kvinnor >65 år), rökning, dyslipidemi, ärftlighet, bukfetma, fasteplasmaglukos 5,6–6,9 mmol/l eller patologiskt glukostole­rans­test. Organpåverkan är: vänsterkammarhypertrofi, ateroskleros eller ökad intima–me­diatjocklek i arteria carotis, lätt kreatininstegring eller glomerulär filtrationshastighet (GFR) <60 ml/minut, mikroalbuminuri, ankel/arm-index <0,9 (modifierat efter Mancia et al [4]). Om figuren är svårläst, se artikeln i bifogad pdf!

Figur 2. Primärt utfallsmått respektive fyra utvalda sekundära utfallsmått i ASCOT-studien (modifierat efter Dahlöf et al [15]).

Figur 3. Kombinationer av läkemedel vid behandling av hypertoni. Heldragna linjer indikerar förstahandsval och streckade linjer and­rahandsval (modifierat efter Mancia et al [4]).

Om tabellen är svårläst, se artikeln i bifogad pdf!