Västerbottens satsning på storskalig hjärt–kärlprevention

Det var i 1950-talets inledning som internationella studier om riskfaktorer och hjärt–kärlsjukdomar lanserades. Under ledning av amerikanen Ancel Keys började forskare i flera länder intressera sig för skillnader i dödlighet mellan olika populationer. Gunnar Biörck, blivande professor och livmedikus, som då var socialmedicinare i Malmö, var en av dem som 1954 rapporterade att man i en svensk-italiensk-amerikansk studie funnit en tydlig positiv korrelation mellan kranskärlssjukdom och procentuell andel kalorier från fett i den genomsnittliga kosten i en geografisk region. Neapel och Bologna i Italien hade lägst procenttal, Boston och Minneapolis/St Paul i USA högst, medan prevalensen av kranskärlssjukdom i Malmö–Lund var någonstans mittemellan [1].

Sverige hoppade av
Svenska forskare medverkade alltså initialt aktivt inom det nya forskningsområdet. Men när förstudien efter hand (1959) utvecklades till att omfatt sju länder [2], bl a Finland, avstod de svenska forskarna från att delta. I stället för på befolkningsstudier satsades engagemanget på de svenska longitudinella kohortstudier som såg dagens ljus i början av 1950- och 1960-talen: Kockumsstudien i Malmö [3] och Göteborgsstudien 1913 års män [4]. Intresset fokuserades mer på att följa sjukdomarnas förlopp än på att förebygga.

Interventionsstrategier
Den första generationen hjärt–kärlförebyggande interventionsprogram genomfördes på 1960-talet och var inriktade på enskilda riskfaktorer, i synnerhet höga blodfetter och högt blodtryck. Högriskindivider identifierades med hjälp av scree­ningprocedurer (ofta riktad enbart till män) genomförda av vårdpersonal, och de åtgärder som rekommenderades var företrädesvis samtidens traditionella medicinska behandling.
Högriskinterventioner ifrågasattes dock alltmer, i takt med insikten om deras bristande förmåga att minska sjukdomsbördan i hela befolkningen. Därför initierades under 1970-talet ett andra generationens program för att påverka riskfaktordistributionen i hela befolkningen, riktad mot flera riskfaktorer samtidigt. Nordkarelenprojektet, Stanford five cities och Minnesota heart health program var exempel på storskaliga program som vände sig till hela befolkningen; med bred och hög strategi fokuserade man på de traditionella, stora riskfaktorerna för kardiovaskulär sjukdom [5-7].
Geoffrey Rose sammanfattade strategin [8] i konstaterandet att ett stort antal människor som utsätts för låg risk sannolikt producerar fler fall än ett litet antal som utsätts för hög risk. Han förordade en masstrategi, »som ger stora fördelar för samhället men lite till varje deltagande individ«.

Svenska exempel
De svenska modeller som initierades under 1980-talet har betecknats som tredje generationens interventionsprogram. De byggde på befintliga lokala strukturer, var småskaliga, aktionsorienterade och kombinerade hälsofrämjande insatser för befolkningen med en individorienterad strategi som också skulle kunna identifiera högriskindivider. Förebyggande interventioner startade i bl a Västernorrland [9], Skaraborg/Habo [10], Sollentuna [11, 12], Strömstad [13] och Västerbotten [14]. Medan hälso- och sjukvårdens insatser var högst marginella i de storskaliga amerikanska programmen spelade primärvården ofta en huvudroll som nav i den individorienterade svenska strategin. Programmen omfattade både biomedicinska riskfaktorer och psykosociala och socioekonomiska levnadsvillkor.

SBU:s utvärdering
När SBU 1997 presenterade sin utvärdering av befolkningsinriktade program var inga svenska program kvalificerade för inklusion. SBU:s slutsats var att de stora internationella befolkningsprojekt som granskats inte kunde visa några säkra effekter på riskfaktornivå eller sjukdomsförekomst, utöver dem som följt av allmänna samhällsförändringar [15].
Expertgruppen som genomfört analysen problematiserade dock slutsatsen och angav bl a som möjlig förklaring till de uteblivna effekterna att folkhälsoarbetet inte kan utvärderas på ett rättvist sätt med de metoder som de granskade projekten använt. Samtidigt efterlystes åtgärder som kunde göra de befolkningsinriktade förebyggande insatserna effektivare, inte minst skulle mobilisering av befolkningen kunna ge individuell rådgivning starkare genomslag. Man såg också att primärvården genom sin breda kontaktyta har särskilda förutsättningar att nå utsatta grupper i samhället.

Västerbottens hälsoundersökningar – upprinnelsen
Västerbottens hälsoundersökningar är den största kardiovaskulära befolkningsintervention som genomförts i Sverige. Programmet har sin upprinnelse i en epidemiologisk studie som visade att de regionala variationerna i hjärt–kärlmortalitet var mycket stora på 1970-talet [16]. Reaktionerna i Västerbotten blev starka eftersom länets åldersjusterade hjärt–kärldödlighet <75 år var 40 procent högre än Hallands, som hade lägst dödlighet. När analyserna dessutom visade stora skillnaderna mellan kust och inland [17] krävdes åtgärder från landstingets sida i linje med den retoriska frågan: »Varför kan inte vården ha samma höga förebyggande ambition för vuxna som för barn?» Landstingets svar blev att 1985 initiera ett långsiktigt kardiovaskulärt förebyggande program, Västerbottens hälsoundersökningar (VHU), med primärvården som samordnande nav. Planering och design genomfördes i nära samarbete med forskare inom epidemiologi, allmänmedicin, kardiologi, näringsforskning, beteendemedicin och pedagogik vid Umeå universitet. När VHU startades fanns få befolkningsbaserade data om riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdom. Det fanns inte heller svenska erfarenheter av hur befolkningsinriktade program för att förebygga hjärt–kärlsjukdom skulle kunna genomföras på regional och lokal nivå. Därför kan Västerbottensarbetet ses som ett långsiktigt utvecklingsarbete där landstingets politiska beslutsfattare tillsammans med forskare, kliniker och övrig personal gemensamt diskuterade möjliga alternativ för att påverka den hälsorelaterade livsstilen i befolkningen. Visserligen fanns initialt några internationella erfarenheter, men vägledningen var begränsad då modellerna i hög utsträckning var kontextberoende.Det började i Norsjö Programmet byggdes stegvis upp. Först utvecklades en modell i liten skala i den kommun, Norsjö, där mortaliteten var högst (Figur 1). Här kombinerades befolkningsinsatser med en inbjudan till medborgarna att delta i hälsoundersökningar och hälsosamtal det år de fyllde 30, 40, 50 respektive 60 år. Befolkningsinsatserna inkluderade allt från offentliga föreläsningar, matlagningskurser, utställningar, teaterföreställningar och dans­uppvisningar till kurser, workshops med kommunens anställda, utbildning av skolkökspersonal, byggande av joggnings- och vandringsleder och livsmedelsmärkning, som utvecklades till Gröna nyckelhålet i samarbete med Livsmedelsverket (Figur 2) [18]. Hälsoarbetet blev efter hand en del av den lokala identiteten. I tioårsutvärderingen beräknades riskfaktorförändringarna i Norsjö, baserat på Nordkarelenprojektets riskekvation [19], motsvara en 36-procentig minskning av dödligheten, att jämföra med den samtidiga riskminskningen på 1 procent i referensområdet Västerbotten/Norrbotten, dvs MONICA Norra Sverige [20].Spridningsstrategin Därefter formades en modifierad Västerbottensmodell, där primärvårdens hälsoundersökningar utgjorde kärnan, gemensam för alla kommuner, medan befolkningsinsatserna formades utifrån lokal kontext och specifika förutsättningar. Modellen implementerades successivt i kommun efter kommun, parallellt med ett brett utbildningsprogram. Därmed kunde varje kommun äga sitt projekt, samtidigt som dess viktigaste komponenter var en del av helheten. Alla VHU-data lagrades i en gemensam databas (VHU-databasen). 1992 hade länets samtliga 14 kommuner inkluderats i programmet.Tio år senare Tio år efter starten i Norsjö (1995) bestämde landstinget i Västerbotten att VHU skulle vara en del av primärvårdens ordinarie uppdrag, understött av ett särskilt ersättningssystem. Landstingets FoU-enhet fick fortsatt samordningsansvar och har därefter varit den struktur som koordinerat VHU:s innehåll, fortbildning, återkoppling, databashantering och utvecklingsarbete. Sedan tidigt 1990-tal har de västerbottningar som fyller 40, 50 och 60 år möjlighet att delta i VHU. Deltagandet är frivilligt. Över tiden har deltagandefrekvensen i snitt varit ca 60 procent. Under de senaste åren har andelen deltagare successivt ökat. År 2011 deltog 72 procent av de inbjudna. Analyser visar att deltagare och icke-deltagare inte skiljer sig mycket åt i fråga om inkomst och utbildning [21]. Hälsoundersökningen utförs av distriktssköterskor vid varje hälsocentral. Mätningar (blodtryck, blodsocker/glukosbelastning, kolesterol, vikt, längd, midjeomfång) kombineras med uppgifter om bl a deltagarnas socioekonomiska status, självrapporterade hälsa, sociala stöd, livsstil (matvanor, alkoholintag, rökning, fysisk aktivitet) samt hereditet för kardiovaskulär sjukdom och diabetes. För att skapa optimala förutsättningar för biomedicinsk forskning tillfrågas deltagarna om de är beredda att lämna ett blodprov till Medicinska biobanken vid Umeå universitet [22]. Hälsosamtalet, som baseras på motiverande metodik, tar sin utgångspunkt i resultaten av mätningar och enkäter och fokuserar i första hand på individens riskfaktorer och behov av livsstilsförändringar. En mer detaljerad beskrivning av hälsoundersökningen har tidigare publicerats [23].Mer än 140 000 hälsoundersökningar Vid årsskiftet 2011/2012 hade 140 244 hälsoundersökningar utförts, 99 844 unika individer hade deltagit och av dessa hade 37 799 deltagit två gånger med tio års mellanrum och 2 601 tre gånger. 17-årsperioden 1990–2006 utvärderas för närvarande. De delstudier som hittills publicerats beskriver tidsperiodens glukosnivåer och diabetesförekomst [24], viktutveckling och fetmaförekomst [25], mönster i fysisk aktivitet [26] och tobaksvanor [27], trender i fråga om självskattad hälsa [28] och förändringar i kolesterol på befolkningsnivå [29]. Analyserna baseras på både upprepade tvärsnitt och paneldata och granskar särskilt förändringar ur socioekonomiskt perspektiv. Huvudresultaten i fråga om mortalitetsutveckling beräknas bli publicerade under hösten 2012. De analyserna använder en kvasiexperimentell ansats med grannlän och riket som jämförelsepopulationer. Preliminära data visar en betydande samstämmighet med Norsjöutvärderingens tioårsresultat beträffande både total riskreduktion och att individer med kort utbildning verkar dra störst nytta av interventionen.Förändringen i synen på fett De västerbottniska hälsosamtalen mellan distriktssköters­kor och deltagare speglar samtidens hälsodiskussioner. Sjunkande kolesterolvärden och minskande rökning präglar utvecklingen under 1990–2007. Under perioden 2002–2007 planade också viktökningen av i befolkningen. De senaste åren uppvisar dock ett nytt mönster: • Den nedåtgående trenden i kolesterolnivå vänder åter uppåt för både män och kvinnor oavsett utbildningsnivå. • Den avplanande trenden när det gäller vikt övergår i en tydlig viktökning. • LDL-kolesterol ökar relativt mer än HDL-kolesterol. • Fettkonsumtionen ökar – helt i överensstämmelse med försäljningsstatistiken från livsmedelshandeln.VHU kan tolkas så att en »klimatförändring« inträtt i synen på hälsokonsekvenser av högt fettintag. Den har på några få år fått genomslag också i västerbottningarnas matvanor. Åter­igen stoppar man i sig mer energi än man förbrukar, därav viktökningen. Då LDL/HDL-kvoten samtidigt försämras ökar risken för återfall i ett mönster med ökad kardiovaskulär sjuklighet. Utifrån distriktssköterskornas tolkningar av hälsosamtalen har allt fler deltagare uppfattningen att de hälsosamma matvanor som VHU förordar utan vidare kan kompletteras med ett rejält ökat intag av mättat fett. Det kan vara resultatet av detta blandbruk som nu avläses i VHU-statistiken. En nyligen publicerad studie bekräftar bilden [30]. Kommande utvärderingar ger besked om de mer långsiktiga konsekvenserna.Avslutande kommentar Systematisk kardiovaskulär prevention på befolkningsnivå har i Sverige hittills tillämpats i blygsam omfattning. Runt om i landet har projekt genomförts, men ofta små och under begränsad tid. Svårigheterna är betydande vid utvärdering av befolkningsprogram. En av utmaningarna är att på ett rimligt sätt kunna reda ut vad som är interventionseffekt och vad som är selektionseffekt. En annan är att belysa vilka grupper som drar störst nytta av interventionen. När SBU i slutet av 1990-talet summerade erfarenheterna av de amerikanska interventionsprogrammen pekades också på den möjliga preventiva potential som en väl utbyggd primärvård representerar. Habostudien illustrerar denna potential [10]. Björknässtudien från Norrbotten [31] och studier från danska Ebeltoft [32] är andra aktuella exempel som illustrerar framgångsrika kontrollerade kardiovaskulära preventiva program med primärvården som bas. Det faktum att intresset att delta i Västerbottens hälsoundersökningar ökar år för år kan tolkas som ett uttryck för befolkningens ökande intresse för hälsofrågor och som en utmaning att möta runt om i landet. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Transformationen från VHU-loggan till Gröna nyckelhålet. Det var Norsjösatsningens livsmedelsmärkning som blev nationell i form av Gröna nyckelhålet.