Tänk tanken att en patient med stroke eller hjärtinfarkt skulle sändas hem från sjukhuset utan någon utredning och behandling av blodtryck, lipider, koagulation, livsstilsfaktorer m m! Det skulle bli en pyramidal skandal! Men det är vad vi ortopeder har gjort och fortfarande på många håll gör efter fragilitetsfraktur – trots att en fragilitetsfraktur är en av de starkaste riskfaktorerna för att få fler frakturer, med en riskökning på 2–10 gånger eller mer, trots att höftfrakturer i fråga om mortalitet och morbiditet väl är jämförbara med hjärtinfarkt och stroke och trots att vården av fragilitetsfrakturer är en av de dyraste diagnoserna.
Flera av hindren är av organisatorisk natur. Patientens fraktur behandlas på ortopeden, resten av kroppen hanteras av en rad andra specialister – utan att det finns någon naturlig ägare till problemet, som det heter på byråkratiska. En annan förklaring är de multifaktoriella mekanismerna bakom fallskador och frakturer. Problemens omfattning gör att allmänmedicinarna måste få en nyckelroll även när det gäller frakturprofylax. Flertalet frakturpatienter har ju redan en läkarkontakt. Men huvudsaken är inte vad det står på skylten utanför mottagningen, utan att patienterna tas om hand.
Antalet benskörhetsfrakturer har ökat dramatiskt under de senaste decennierna, främst beroende på att antalet gamla och mycket gamla har ökat. Ålder i sig är en av de kraftigaste riskfaktorerna för att få en fraktur; för flertalet frakturer ökar incidensen exponentiellt med en fördubbling cirka vart femte levnadsår efter 40-årsåldern. Välfärdssamhället och den moderna medicinen har också ändrat sjukdomspanoramat: I och med att man kan behandla kroniska och akuta sjukdomar har skelett och leder i en allt större omfattning blivit begränsande faktor vad gäller funktion och livskvalitet.
Här finns anledning att utifrån ett allmänt folkhälsoperspektiv snegla på den primära profylaxen. Det är skrämmande att tänka sig vilka skelett dagens indolenta ungdomar kommer att få på sin ålders höst. Men resultaten av den i sig helt nödvändiga primära frakturprofylaxen låter vänta på sig. Motion, rökstopp och nyttig mat löser inte problemen under översiktlig framtid – en politiskt korrekt men tyvärr helt felaktig uppfattning som statsrådet Morgan Johansson framförde i en interpellationsdebatt i riksdagen den 7 juni 2006, om vad som bör göras för att förbättra osteoporotikernas situation.
Nej, här krävs nya djärva mål. Sannolikt ger en sekundär frakturprofylax resultat redan inom den här mandatperioden – inte om femton mandatperioder, om man skulle fokusera åtgärderna på det sätt som Morgan Johansson förefaller förfäkta. Naturligtvis krävs livsstilsförbättringar, men som enda åtgärd blir effekten av sundhetspropaganda i bästa fall marginell för Agnes, 83, med multipla invalidiserande frakturer, och många frakturpatienter känner sig med rätta kränkta av dylika äppelkindade påståenden.
Problemen är så stora att det krävs en bred satsning på flera fronter. En allmän screening för osteoporos vore orimlig. Man måste bl a inrikta sig på fallprofylax, identifiering av riskpatienter, behandling av manifest osteoporos, förbättrad frakturbehandling, omvårdnad och rehabilitering för att nå resultat. Vi måste också få bättre kunskap om grundläggande genetiska och molekylära mekanismer. Men de snabbaste vinsterna når vi genom att applicera den evidensbaserade kunskap som redan finns – och det är i huvudsak ett politiskt och organisatoriskt problem. Vi måste använda samma metodik som man med så stor framgång använt inom diagnosgrupper som hjärt– kärlsjukdomar och diabetes. Om vi inte kan minska antalet fragilitetsfrakturer genom ett proaktivt arbetssätt kommer vi inte att klara anstormningen av de grånande och alltmer osteoporotiska 40-talisterna. Det krävs en nationell handlingsplan av samma slag som man har i bl a Storbritannien, där problemen är mindre än i Sverige. Det är tyvärr inte ofta som Sverige ligger i topp – men det är onödigt att vi ska göra det när det gäller fragilitetsfrakturer. •
