I Sverige dog år 2000 drygt 1000 äldre personer i fallolyckor – dubbelt så många som i trafikolyckor – och 40700 skadades i fallolyckor så allvarligt att de behövde sjukhusvård; antalet lindrigt skadade kan uppgå till 100000 [1].
Fallolyckor är den vanligaste orsaken till skada hos personer över 60 år. En tredjedel av personer 60 år och äldre drabbas av minst en fallolycka årligen, och efter 80 års ålder drabbas varannan. Nio av tio olycksfall som drabbar äldre orsakas av fall. Tidigare fallolyckor är en stark prediktor för nya fallolyckor.
Mer än hälften av alla dödsolyckor och slutenvårdstillfällen efter olyckshändelser drabbar personer över 65 år, trots att de bara utgör 18 procent av befolkningen. Nio av tio som avlider av fallolyckor är 65 år eller äldre.


Kostnaderna för kommuner och landsting
Kostnaderna för äldres fallolyckor för kommuner och landsting beräknas årligen uppgå till drygt 4,7 miljarder kronor och beräknas öka till närmare 8 miljarder år 2035 [1]. Om inte trenden bryts kommer efterfrågan på vårdresurser för fallolyckor att nästan fördubblas för landsting och kommuner inom några decennier. En höftfraktur kostar samhället minst 200000 kr, och varje år drabbas omkring 19000 äldre personer av höftfrakturer, de allra flesta (ca 95 procent) till följd av fall [2].
Mer än var fjärde umebo över 90 år har haft höftfraktur, flertalet med bestående nedsatt gångförmåga och många med institutionsboende som följd [3].


Äldreboenden och sjukhus – riskplatser
40 procent av höftfrakturerna inträffar i äldreboenden, medan det bara är 8 procent av de äldre som bor i sådana boenden [4]. Aktuell forskning visar att hela 40 procent av fallolyckorna på äldreboenden kunde relateras till akuta sjukdomstillstånd [5]. Personerna som bor i särskilda boenden är gamla, sköra, sjuka och dementa och har små marginaler. Påverkan av tex urinvägsinfektioner eller läkemedelsbiverkningar kan därför leda till fallolyckor.
Risken att drabbas av höftfraktur är allra störst på sjukhus; 7– 8 procent av höftfrakturerna inträffar på sjukhus trots att mindre än 1 procent vistas där. En mycket stor andel av fallolyckorna som inträffar på sjukhus orsakas av akuta förvirringstillstånd, som i sin tur oftast är orsakade av olika akuta sjukdomstillstånd eller läkemedelsbiverkningar [6, 7].


Multipla sjukdomar bakom höftfraktur
Majoriteten av höftfrakturpatienterna bor i eget boende, och det är bland dem som flertalet fallpreventiva studier har visat god effekt [8-11]; de flesta höftfrakturpatienterna från särskilda boenden har flera riskfaktorer för fall, och de har ofta flera andra sjukdomar. Många har flyttat till äldreboende just på grund av upprepade fallolyckor. I särskilda boenden har hittills endast multifaktoriella interventionsprogram visat effekt [11, 12].
Höftfrakturpatienterna har ofta multipla sjukdomar: stroke (>25 procent), demens (>25 procent), depression (>25 procent), näringsbrist, inklusive lågt Ca- och D-vitaminintag (>65 procent), diabetes (>20 procent), synnedsättning (>50 procent) och rädsla för att falla (>50 procent). Vid ankomsten till sjukhus är inte mindre än ca 30 procent akut förvirrade. Andra vanliga tillstånd hos dessa personer är sömnapné, läkemedelsbiverkningar, nedsatt muskelstyrka samt nedsatt gång- och balansförmåga. Dessa patienter har alltså många riskfaktorer för fall men är också ofta högriskpatienter inför anestesi och operation och har många riskfaktorer för nya fall och skador efter höftoperationen.
Människor som drabbats av stroke utvecklar ofta halvsidig osteoporos och har dessutom en ökad fallrisk på grund av pareser, nedsatt balans och nedsatt perception. Människor som haft stroke har upp till fyra gånger ökad risk att drabbas av höftfraktur, och frakturen drabbar i fyra av fem fall den paretiska sidan [4, 13]. Många har ramlat i samband med ett akut förvirringstillstånd. Eftersom ett akut förvirringstillstånd definitionsmässigt alltid har en utlösande, bakomliggande orsak är det viktigt att utreda den förvirrade höftfrakturpatienten för detta. Akuta förvirringstillstånd skall dessutom alltid betraktas som en varningssignal för ökad fallrisk efter det att patienten kommit till sjukhus [5-7]. Deprimerade äldre människor har ofta ökad förekomst av osteoporos och ökad fallrisk. Såväl depressionen som läkemedlen för behandling av den ökar fallrisken. SSRI liksom bensodiazepiner är särskilt farliga från fallrisksynpunkt [14].


Kalcium, D-vitamin och balansträning
Interventionsstudier visar att kalcium i kombination med D-vitamin kan minska fallrisken med ca 20 procent [15, 16]. Alla äldre som har fallit eller drabbats av osteoporosfraktur bör bedömas med avseende på brist på kalcium och D-vitamin. Sannolikt kommer nästa alla att behöva substitutionsterapi.
Diabetes ökar risken för osteoporos men kan också via många olika mekanismer öka fallrisken (synnedsättning, polyneuropati, elektrolytrubbningar, komplicerande hjärtsjukdom etc). Många behöver en synutredning och behandling av bakomliggande ögonsjukdomar för att minska risken för att komma tillbaka med en ny höftfraktur [17].
En stor andel av höftfrakturpatienter som hade fallit nattetid rapporterades ha hypoxi vid ankomsten till sjukhus [2]. De flesta är muskelsvaga och har en mycket liten reservkapacitet, men det finns möjligheter att träna upp benstyrka och balans- och gångförmåga, vilket helst bör genomföras med hög intensitet för att effektivt förbättra patientens funktion, men också för att förebygga nya fall och höftfrakturer. Har man haft en höftfraktur är risken cirka tre gånger högre att få en ny höftfraktur om man inte sätter in förebyggande åtgärder [18].
Polyfarmaci och särskilt behandling med antidepressiva (SSRI), neuroleptika (inte minst Propavan), bensodiazepiner, analgetika, laxermedel och diuretika ökar fallrisken för många äldre. Det är vanligt att olika läkemedel kan påverka varandra och förstärka biverkningarna.
Många multisjuka äldre, dit många patienter med höftfraktur hör, är särskilt känsliga för läkemedelsbiverkningar och exempelvis vanliga ögondroppar mot glaukom och feldosering av levaxin kan öka fallrisken [14].


Generella och individuella preventiva åtgärder behövs
Populationsstudier har visat att det går att förebygga fallrelaterade skador hos äldre [18, 19]. För att vara effektiva måste fallpreventiva åtgärder fokusera på olika riskfaktorer hos olika grupper av äldre. Fallriskfaktorerna skiljer sig mellan män och kvinnor, mellan dag och natt, mellan inomhus- och utomhusfall, mellan hemmaboende och de på institution, mellan dementa och icke dementa, mellan strokedrabbade och icke strokedrabbade, mellan äldre och yngre etc. Här krävs en strukturerad analys (Fakta 1).
I eget boende kan många risker elimineras med hjälp av träning av balans och styrka men också med gånghjälpmedel, bostadsanpassning, förbättrad belysning samt översyn av utemiljö och trafik [7, 12]. Man kan förhindra förvirringstillstånd och infektioner, särskilt hos människor med demenssjukdom, och då kan man även förhindra många fallolyckor och skador [25, 26].
Vi måste se de bakomliggande mekanismerna, skapa engagemang, teamkänsla och kompetens att förebygga fallolyckor – först då kan vi minska antalet fallolyckor och höftfrakturer.


Exempel på fallpreventiv verksamhet i Sverige
Sedan hösten 2005 erbjuds fallriskbedömning till patienter i åldern 50–74 år som kommit till ortopedkliniken vid Universitetssjukhuset i Lund och som har ådragit sig antingen en höftfraktur, distal radiusfraktur, collum chirurgicum-fraktur eller kotkompression. Patienten bedöms avseende kontrastseende, reaktionsförmåga, proprioception i nedre extremiteten, quadricepsstyrka och balansförmåga [17].
Undersökningen tar ca 20 minuter, och resultatet bearbetas i ett webbaserat program. Så kan man identifiera de åtgärder som behöver vidtas, förutom att ge information om allmänna fallrisker. Speciellt livsstilsfaktorer med betoning på fysisk aktivitet diskuteras [27].
Samarbete över specialistgränser är nödvändigt för undersökning och eventuell åtgärd av tex hjärtrytmrubbningar, vestibulära tillstånd och synnedsättning [10, 22]. Specifik träning för att öka bla styrka och balansförmåga kan ske hos sjukgymnaster och utprovning av hjälpmedel och anpassning av hemmiljö i samarbete med arbetsterapeuter. För patienter som behöver motiveras till fysisk träning är möjligheten att skriva ut fysisk aktivitet på recept välkommen. Av de hittills fallriskbedömda 160 patienterna har några fått remiss till ögonklinik och en har fått remiss för utredning om synkope. Vanligast är remiss till sjukgymnast för träning, oftast med betoning på balans. I några fall har också kroppskännedomsövningar rekommenderats.
I flera länder i Europa finns lagar om fallförebyggande verksamhet. I Storbritannien görs obligatoriska fallförebyggande hembesök hos äldre efter fallolyckor [8]. I Danmark har man sedan flera år förebyggande hembesök till äldre som bla innehåller fallpreventiva åtgärder [28]. EU-projektet ProFaNE (Prevention of Falls in Network Europe) har en hemsida med mycket information om fallförebyggande åtgärder (www.profane. eu.org).
Efter snart tre decenniers fallforskning måste även vi i Sverige tillämpa den evidens som tagits fram för att hindra onödigt lidande och minska en stor del av de onödiga kostnader som fallolyckor orsakar.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*


Faktarutan fortsätter i bilden här under.