Skiljeväggen mellan höger och vänster förmak bildas embryonalt via två strukturer, septum secundum och septum primum. Under fostertiden är dessa blad inte sammanvuxna utan fungerar som en kilventil så att det syrerika blodet från moderkakan ska kunna gå direkt från vena cava inferior till vänster förmak utan att passera lungorna. Vid födseln och närmaste tiden därefter växer septum secundum och septum primum samman.
Hos cirka en fjärdedel av befolkningen sker inte denna sammanväxning, utan foramen ovale förblir öppet, s k persisterande foramen ovale (PFO). Hemodynamiskt har detta ingen betydelse, men det ger förutsättningar för paradoxal embolism, dvs att venösa proppar går ut i systemcirkulationen i stället för till lungorna.
Termen förmaksseptumaneurysm innebär att septum primum är som ett stort draperi som böljar i foramen ovale, vilket vanligtvis är en delförklaring till att kommunikationen står öppen. PFO, med eller utan förmaksseptumaneurysm, kommer hos majoriteten aldrig att ge några symtom eller få någon klinisk betydelse.

Samband med flera olika tillstånd
Senaste årtiondet har diagnostiken av PFO ökat i och med den ökade användningen av transesofagealt ultraljud. Det har banat väg för forskning kring PFO som visat samband med en rad olika kliniska tillstånd som kryptogen stroke/TIA, hyp­oxemi vid olika tillstånd, dykarsjuka och migrän med aura, för att nämna de mest diskuterade [1]. Under samma tidsperiod har möjligheten till perkutan slutning av PFO visat sig vara god (90–95 procent lyckade slutningar) i kombination med låg risk för allvarliga komplikationer (<1 procent). Frågan om huruvida slutning av PFO resulterar i minskad morbiditet/mortalitet, framför allt vid sekundärprevention efter stroke, har de senaste åren varit högaktuell. Vad som är evidensbaserad medicin när det gäller PFO-slutning har tolkats olika då randomiserade studier saknas och befintliga fall–kontrollstudier har lågt vetenskapligt bevisvärde. Vi kommer här att gå igenom de olika indikationerna, deras vetenskapliga underlag och den kliniska praxis som tillämpas i Sverige.Kryptogen stroke/TIA Kryptogen stroke definieras neurologiskt som att orsaken till ett stroke/TIA-insjuknande inte är perifer kärlsjukdom, förmaksflimmer, småkärlssjuka, klaffvitier eller nyligen (<6 veckor) genomgången hjärtinfarkt. Man beräknar att andelen kryptogen stroke bland samtliga stroketyper är ca 25–30 procent [2]. För unga patienter utan övriga riskfaktorer bör man överväga möjligheten av paradoxal embolisering, dvs att eventuella små proppar i det venösa blodet inte går till lungorna utan via PFO direkt till artärcirkulationen. Prevalensen av PFO vid kryptogen stroke är 50 procent och vid icke-kryptogen stroke 10–15 procent [3, 4]. Risken för recidiv vid medicinskt behandlad kryptogen stroke beräknas till 5 procent per år med eller utan PFO. Om både förmakseptum­aneurysm och PFO föreligger ökar risken fyrfaldigt för recidiv [5, 6]. Fall–kontrollstudier har visat 75 procents risk­re­duk­tion vid perkutan slutning jämfört med medicinsk behandling, men studierna har lågt bevisvärde då ingen av dem var randomiserad [7–11]. I dag diskuteras patienter på en multidisciplinär konferens, där neurologiska fynd och förmaksseptums anatomi bedöms. Detta resulterar i 100–120 perkutana ingrepp per år, och patienterna är huvudsakligen unga (<55 år) med förmaksseptum­aneurysm. Vid annan typ av stroke än kryptogen övervägs inte PFO-slutning. Nyligen avslutade randomiserade studier kommer snart att publiceras.Hypoxemi En rad olika hypoxemitillstånd kan misstänkas bero på venös tillblandning via PFO [1]. • Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL): Förekomsten av PFO vid svår KOL har befunnits vara hög [12]. I dag är dock KOL inte någon klinisk indikation för PFO-slutning. • Obstruktiv sömnapné: Hindrad inandning mot stängda luftvägar orsakar intratorakala tryckförändringar som påverkar den centrala hemodynamiken. Vid obstruktiv sömn­apné förekommer hypoxemi kort efter apné. Graden av hyp­oxemi korrelerar starkt med förekoms­ten av PFO [13]. Obstruktiv sömnapané utgör inte indikation för PFO-slutning annat än inom forskningsprojekt. • Platypné–ortodeoxi är ett ovanligt tillstånd där reologiska flöden får det venösa blodet att gå via PFO till den arteriella cirkulationen, framför allt när kroppen är i upprätt position. Tillståndet kan orsaka uttalad hypoxemi i ett till synes normalt hjärta utan pulmonell hypertension. Sannolikt är detta ett underdiagnostiserat tillstånd, då man »måste veta vad man letar efter och känna igen det man ser«. Tillståndet är överrepresenterat bland äldre med aorta­dila­ta­tion/-elongering och är progressivt. Klassiskt beskrivs detta vid högersidig pulmektomi då hjärtat ändrar läge i torax. Tillståndet utgör en klar indikation för PFO-slutning, number needed to treat = 1 [14], och några patienter per år opereras på denna indikation.Migrän med aura Förekomst av PFO hos individer med migrän med aura är dubbelt så vanlig som hos kontroller [15]. Hypotesen skulle vara att migrän utlöses av mikroembolism alternativt vasoaktiva substanser som inte metaboliserats i lungendotelet. Preliminära data var så övertygande att MIST, en randomiserad studie av 150 patienter, gjordes [16]. Någon som helst effekt på förekomsten av migrän efter PFO-slutning fanns inte, möjligtvis en minskning av svårighetsgraden. MIST-resultatet har debatterats, och ytterligare randomiserade studier pågår. I dag är migrän inte indikation för PFO-slutning.Dykarsjuka När trycket sjunker vid uppstigningen från ett dyk med tuber kan kvävgas forma bubblor i framför allt det venösa blodet. Dessa bubblor går till lungorna och försvinner med utandningen. Vid PFO kan man således få paradoxal kvävgasembolism. För dykare med PFO är risken för allvarlig dykarsjuka fem gånger större [17]. Europeiska dykarriktlinjer innefattar inte PFO-scree­ning för dykare då den absoluta risken för dykarsjuka är liten, och majoriteten återfår neurologiska funktioner helt efter tryckkammarbehandling [18]. Hos dykare med PFO och anamnes på dykarsjuka är det kliniska rådet att sluta dyka. Enstaka yrkesdykare med PFO och dykarsjuka har genomgått PFO-slutning.Slutning av PFO Efter utredning inkommer patienten till sjukhuset dagen för ingreppet. På undersökningssalen punkteras vena femoralis på höger sida för att man denna väg ska nå höger förmak. Ingreppet görs i vaket alternativt sövt tillstånd. Initialt görs mätningar av PFO med hjälp av genomlysning och intrakardiell eller transesofageal ekokardiografi. Vid intrakardiell ekokardiografi punkteras även vänster vena femoralis för att nå hjärtat med ekoproben (Figur 2), som placeras i höger förmak. Patienten kan då vara vaken i samband med ingreppet, vilket inte är lämpligt då transesofageal ekokardiografi används. Avslutningsvis implanteras en sorts plugg av lämpligt fabrikat och lämplig storlek i förmaksseptum. Vanligen skrivs patienten ut nästa dag utan problem.Pluggar Det finns ett flertal olika typer av pluggar som kan användas vid slutning av PFO (Figur 3). I Sverige används företrädesvis Helex-, Amplatzer- och Premerepluggar. De har det gemensamt att de förs upp till hjärtat via en kateter och där fälls ut vid platsen för PFO, enligt Figur 4.Patientfallet i Fakta 1 För att återkoppla till patientfallet: Patienten blev – med tanke på förekomsten av förmaksseptumaneurysm – behandlad med Waran i väntan på PFO-slutning. Då man vid kontroll med transesofageal ekokardiografi sex månader efter PFO-slutningen konstaterade att hålet var tätt avslutades Waranbehandlingen. I detta fall bedömde neurolog att patienten behövde fortsätta med Trombyl 75 mg × 1 för att förebygga insjuknande i stroke av annan genes.Konklusion Även om PFO vanligtvis är oskyldigt kan förekomsten i det enskilda fallet vara av stor klinisk betydelse. Inga generella riktlinjer finns för PFO-slutning, utan patienterna bedöms individuellt, och man väger förväntade vinster mot kända risker. Långtidsdata, dvs >10 år, saknas helt för alla material som används vid perkutan PFO-slutning i dag. Randomiserade studier pågår. Vid kryptogen stroke hos unga patienter med PFO kan slutning övervägas som del i sekundär prevention. Stärkt indikation föreligger vid PFO med förmaksseptum­aneurysm. Detta bör alltid diskuteras i ett multidisciplinärt forum med neurologer, kardiologer och interventionister. Perkutan slutning av PFO är ett lågriskingrepp med ca 1 procents risk för allvarliga komplikationer. För patienter med perifer kärlsjukdom, småkärlssjuka, förmaksflimmer eller nyligen genomgången hjärtinfarkt som orsak till stroke/TIA ska PFO-slutning inte övervägas.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta 1. Patientfall


• En 53-årig tidigare frisk man inkommer vid 17-tiden till akuten efter att ha ramlat av sin cykel.
• Vid anamnesupptagning framkommer att patienten sedan åtta timmar har besvärats av fluktuerande symtom i form av vänstersidig svaghet. I status noteras vänstersidig svaghet, men patienten kan fortfarande röra arm och ben.
• Ansvarig neurolog beslutar om DT-angiografi, som utförs kl 20.00. Undersökningen visar trombos i övre delen av a basilaris. I samband med detta försämras patienten med talpåverkan och även ögonmotorikstörning.
• Akut MR-hjärna utförs, där diffusionssekvensen visar högersidig ponsinfarkt. Kort därefter, efter diskussion med neuroradiolog, beslutas om försök med trombektomi, vilket görs vid midnatt. Man får vid detta ingrepp ut en centimeterstor trombemboli från a basilaris, och flödet i artären återställs.
• Patient genomgår därefter sedvanlig behandling, utredning och rehabilitering.
• Under utredningen görs trans­esofageal ekokardiografi, som påvisar kontrastövergång från höger till vänster förmak vid platsen för persisterande for­amen ovale i samband med Valsalvamanöver. Dessutom ses ett förmaksseptumaneurysm (Figur 1).
• I övrigt finner man rena halskärl vid ultraljudsundersökning av karotider, normala blodglukosvärden, ingen koagulationsrubbning (APC-resistens, protein C, protein S, antitrombin, protrombin, lupusantikoagulans, kar­dio­lipinantikroppar) och normalt lipidstatus (kole­sterol och triglycerider).
• Patienten tycker sig fortfarande vara mer uttröttbar vid fysisk aktivitet men är i övrigt symtomfri.
• Fortsatt behandling?

Figur 1. Persisterande foramen ovale.



Figur 2. Intrakardiell ekoprob.



Figur 3. Exempel på plugg: Amplatzerplugg på kateter. Man ser de två skivorna som placeras i vänster respektive höger förmak.



Figur 4. Pluggen förs i kateter över förmaksseptum där den vänstra skivan utvecklas (steg 1). Därefter backas katetern till höger förmak där den andra skivan utvecklas (steg 2). Då optimalt resultat bedöms föreligga med genomlysning och ekokardiografi släpps pluggen (steg 3).