Borderline-personlighetsstörning är en psykisk störning, som kännetecknas av ett genomgående mönster av instabilitet i regleringen av känslor, bristande impulskontroll, relationsproblem och låg självkänsla [1]. En annan benämning är emotionellt instabil personlighetsstörning. Problemen är varaktiga och avviker påtagligt från vad som allmänt sett förväntas i personens sociala och kulturella miljö [2].
Borderline-personlighetsstörning är ofta förenad med självskadande beteenden och självmordsförsök. Omkring 10 procent av patienterna avlider till följd av självmord [1]. Patienterna har ofta även andra, samtidiga störningar, tex depression, ätstörning, missbruk och ångestsjukdomar. En betydligt större andel kvinnor än män får diagnosen.
I en norsk studie har prevalensen beräknats till 0,7 procent [3]. I Sverige har en prevalensstudie genomförts [4], där författarna fann en förekomst på 5,4 procent utifrån självrapportformulär som skickades ut till ett representativt urval av normalbefolkningen.
Orsakerna till borderline-personlighetsstörning är endast delvis kända, men genetiska faktorer och negativa händelser under uppväxten, exempelvis fysiska och psykiska övergrepp, har visats bidra till utvecklingen av störningen [1].


Dialektisk beteendeterapi, en form av kognitiv beteendeterapi
Dialektisk beteendeterapi (DBT) är en form av kognitiv beteendeterapi, som specifikt utvecklats för kroniskt självmordsbenägna patienter med borderline-personlighetsstörning [5]. I dialektisk beteendeterapi ingår tekniker från dels kognitiv terapi (dvs metoder som syftar till att lära patienten identifiera och hantera tankar), dels beteendeterapi (inriktad mot att kartlägga funktionella samband mellan miljö och beteende) (dessa båda terapiformer beskrivs ofta under samlingsnamnet kognitiv beteendeterapi [KBT]).
En central aspekt i dialektisk beteendeterapi är just det dialektiska perspektivet [5]. Ordet dialektik betyder argumenterings- eller bevisningskonst. Inom denna terapiform används dialektiken för att förstå dels individens upplevelser, dels hur effektiva behandlingar bör läggas upp.
Den fundamentala dialektiska »motsättningen« i dialektisk beteendeterapi ligger i balansen mellan att bekräfta (validera) och acceptera patienten som hon/han är samtidigt som behandlingen skall ge möjlighet till förändring. Exempelvis kan en behandlare validera patientens starka känslor och samtidigt föreslå metoder för att kunna hantera dessa känslor och upplevelser.


Olika komponenter i behandlingen
Dialektisk beteendeterapi innehåller flera komponenter. Öppenvårdskontakter i form av terapisessioner en gång i veckan är ett centralt inslag, och patienten kan även ha telefonkontakt med den ansvarige terapeuten mellan sessionerna. Den individuella terapin samordnas med färdighetsträning i grupp tillsammans med andra patienter med diagnosen.
Att patienten tillåts kontakta terapeuten mellan sessionerna är ett ovanligt inslag i psykoterapi. Syftet med telefonkontakten är dock att förebygga kriser genom att uppmuntra användningen av färdigheter och att reparera problem som uppstått i kontakten med terapeuten. Med tanke på suicidrisken kan detta vara betydelsefullt. Suicidala och självskadande beteenden analyseras omsorgsfullt utifrån beteendeanalyser (sk kedjeanalyser). Terapeuten ser till att dessa beteenden inte uppmuntras oavsiktligt genom uppmärksamhet och ökad kontakt med terapeuten och annan personal i teamet.
Inom dialektisk beteendeterapi arbetar man alltid i team kring patienten, och behandlarna har olika roller [6]. Exempelvis kan en behandlare vara ansvarig för individualterapin och en annan för färdighetsträningen i grupp. Teamet består av personer som arbetar med denna patientkategori, och det kan innefatta läkare, psykolog, psykoterapeut, skötare, sjukgymnast och eventuellt någon ytterligare personalkategori. Alla i teamet förutsätts ha genomgått utbildning i dialektisk beteendeterapi. En delkomponent är därför teamhandledningen, som ses som ytterst central. Denna syftar till att motivera behandlarna i teamet och att säkra att metoden praktiseras på ett korrekt sätt.


Målhierarkier är noga specificerade
Målsättningen med behandlingen är noga specificerad i behandlingsmål i hierarkisk ordning. Först bland dessa är att minska självmords- och självskadebeteende, eftersom detta är ett så centralt problem i samband med borderline-personlighetsstörning. Därefter följer en uppsättning mål som går ut på att kunna genomföra terapin samt att höja patientens livskvalitet och utveckla färdigheter, exempelvis vad gäller socialt fungerande.
Den dialektiska beteendeterapin är indelad i fyra steg, men all forskning har gällt det första steget. I denna första fas är målen att

minska livshotande självmordsbeteenden
minska beteenden som stör och försvårar behandlingen
minska beteenden som försämrar livskvaliteten
öka färdigheter och kompetent beteende: tex »mindfulness«, interpersonellt samspel, reglera känslor, tolerera obehag, dvs stå ut i kriser. Med mindfulness avses beteenden som inspirerats av meditationstekniker och som innefattar olika former av avslappning och träning i att vara närvarande i nuet (sk medveten närvaro).

Steg 1 pågår åtminstone ett år och föregås av en orienteringsfas, där grunden för terapiarbetet läggs.


SBUs granskning ger stöd
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har nyligen granskat stödet för dialektisk beteendeterapi vid borderline-personlighetsstörning [7]. Den primära frågeställningen var om behandling med denna terapiform ger en minskning av självskadebeteende och drogmissbruk hos personer med borderline-personlighetsstörning.
Studier med högt bevisvärde saknas. I Fakta återges de två studier som bedömdes ha högst bevisvärde. Därutöver ingick fyra studier med lågt bevisvärde [13-16]. En stor andel kvinnor har ingått i studierna. Behandlingens längd har oftast varit ett år, och resultaten varierar mellan studierna, vilket delvis beror på att olika undergrupper har studerats.
Resultaten har visat att dialektisk beteendeterapi leder till minskat självskadebeteende. Behandlingen medför eventuellt också minskat behov av sjukhusvård och hos missbrukare minskad droganvändning.
Enligt SBUs rapport fann man inga bevis för att resultaten av behandlingen skulle påverkas av om patienten även har en missbruksdiagnos. Man fann inga säkra resultat vad gäller de olika behandlingskomponenternas betydelse för utfallet.
Kostnaden för dialektisk beteendeterapi har undersökts i en svensk studie. Den totala årliga vårdkostnaden per patient sjönk med 34 procent [17] vid jämförelse mellan tiden från året innan behandlingen startade och tiden då behandlingen gavs. Det finns ett behov av hälsoekonomiska studier, där metodens kostnadseffektivitet undersöks, särskilt i jämförelse med annan behandling.
I SBUs bedömning av kunskapsläget fann man att det finns begränsat vetenskapligt stöd för att denna behandlingsform leder till minskat självskadebeteende (evidensstyrka 3). Eventuellt medför behandlingen också minskat behov av sjukhusvård samt hos missbrukare minskad droganvändning.
Dialektisk beteendeterapi förefaller således vara en lovande behandlingsform för denna patientgrupp.


Behov av forskning
Först och främst behöver metoden utprövas för svenska förhållanden, gärna i klinisk praxis (sk effektivitetsstudier). Inga studier avseende hur dialektisk beteendeterapi påverkar patientens livskvalitet har kunnat identifieras. Fler studier kring kostnader i samband med behandlingen efterlyses. I dessa bör även indirekta kostnader (exempelvis produktionsbortfall och sjukskrivningskostnad samt kostnader på grund av att en del av patienterna kan ha problem som involverar rättsväsendet), dessutom bör kostnader i samband med utbildning av behandlingsteam tas med.
Inga studier avseende metodens kostnadseffektivitet har kunnat identifieras.


Implementering och kvalitetssäkring
En viktig etisk aspekt hör samman med implementering och kvalitetssäkring av metoden. Exempelvis är det oklart vad det får för konsekvenser om metoden, på grund av begränsade resurser, införs baradelvis. En annan aspekt har att göra med utbildning av behandlingsteam och att utbildning i dialektisk beteendeterapi kan vara otillräcklig för att ge den inlärningsteoretiska basen för den personal som inte har grundläggande utbildning i kognitiv beteendeterapi, vilket skulle kunna innebära att metoden inte ger de resultat som forskningen anger.
Metoden kommer sannolikt att få ökad spridning i Sverige, eftersom färdighetsmanualen har översatts till svenska [18] och eftersom det finns böcker även på svenska där metoden beskrivs [19].
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.