De långvarigt smärtsjuka med stort vårdbehov uppskattas utgöra 7 procent av befolkningen [1]. Huvuddelen är patienter med nack–skuldersmärta, rygg-/bäckensmärtor eller generell smärta/fibromyalgi. Långvarig smärta (duration >6 månader) är en »folksjukdom« som medför stort lidande och låg livskvalitet [1, 2]. Täta vårdkontakter och långvarig sjukskrivning leder till höga kostnader för både sjukvården och samhället [2].
Men den långvariga smärtan är lågt prioriterad och vårdresurserna motsvarar inte vårdbehoven [3]. Detta är en viktig förklaring till att smärta i rörelseapparaten ännu är den vanligaste orsaken till långtidssjukskrivning och sjukpension. Väntetider till smärtrehabilitering på upp till ett år eller mer är idag regel på många håll. Detta ökar risken för behandlingsresistens och utslagning från socialt liv och arbete. Smärtsjukvården har försummats trots att tidigare rapporter från Socialstyrelsen och SBU pekat på positiva behandlingseffekter [1, 4]. Multiprofes-sionell smärtrehabilitering, särskilt med kognitiv beteendeterapi (KBT), har visats medföra minskad smärtupplevelse, ökad fysisk aktivitet och återgång i arbete. Innebörden och använd-ningen av KBT i smärtsjukvård skall belysas i denna artikel.


Bred definition av KBT i smärtrehabilitering
Någon snäv definition av begreppet KBT använd i smärtrehabilitering finns inte [5]. Ibland avses endast smärtpedagogik (smärtskola) kombinerad med inlärande av avspänningstekniker som kan ses som en enkel form av ett kognitivt förhållningssätt. I andra sammanhang avses mer avancerad och individuell psykoterapi genomförd av utbildad KBT-terapeut (egentlig KBT). I denna artikel definieras KBT i det bredare perspektivet.
Något förenklat kan KBT sägas omfatta två skolbildningar inom psykoterapin, den kognitiva och den beteendeterapeutiska. Båda har i smärtrehabilitering väsentligen samma mål, vissa terapidelar gemensamma och den ena kompletterar den andra. Föreningen av de båda i KBT ter sig därför logisk [6].


Kognitiv teori
Kognition (från latinets cognitio; inlärande) betyder närmast »kunskap« eller »kännedom«. I terapeutiska sammanhang har dock begreppet kognition mer fått innebörden av »föreställning« eller »tanke«. Enligt kognitiv teori präglas den smärtsjukes tankeinnehåll av dysfunktionella (negativa) föreställningar om värken och dess konsekvenser. Destruktiva tankar (katastroftankar), som dessutom ständigt återkommer (automatiska tankar), kan till exempel handla om att värken antas bero på svår sjukdom (»jag kommer att bli handikappad«) eller förlorad livskvalitet (»jag klarar ingenting, kan inte ens leka med mina barn«). Den smärtsjuke ser inga alternativ och fastnar i en ond cirkel av negativa föreställningar (tankefällor). Detta leder till känslor som frustration och rädsla, vilka i sin tur medför passivitet, undvikande beteende och fysisk inaktivitet [7]. Grundantagandet är sålunda att tankar, känslor, fysiologi och beteenden ömsesidigt styr och påverkar varandra (Figur 1).
Men det finns andra sätt att se på verkligheten; den långvariga värken kan vanligen förklaras, den beror inte på livshotande sjukdom och det går att komma tillbaka till ett fungerande liv. Med kognitiv pedagogik försöker man medvetandegöra de felaktiga tankar som värken lett till. Syftet är att få den smärtsjuke att upptäcka andra sätt att förhålla sig till verkligheten (kognitiv omstrukturering). Detta leder till mindre frustration (ändrade känslor) vilket i sin tur medför bättre smärtkontroll (coping) och ökad fysisk aktivitet (förändrat beteende). I mycket handlar därför KBT om att ge den smärtsjuke kunskaper för att bättre hantera sitt smärtlidande och dess negativa konsekvenser [6, 8].


Beteendeterapeutisk teori – inte utan problem
I tidig beteendeterapeutisk teori [9] sågs långvarig smärta som resultat av en betingad inlärningsprocess (»operant conditioning«). Enligt den modellen förmodades välmenande men överdriven uppmärksamhet från närstående leda till abnormt verbalt och kroppsligt smärtbeteende. Men omgivningens omsorger antogs även, enligt Freuds neuroslära, medföra minskat lidande (sjukdomsvinst) hos den smärtsjuke. På så sätt kom smärtbeteende och sjukroll att successivt förstärkas och konserveras. I mycket har därför tidig beteendeterapi varit inriktad på att motverka abnormt smärtbeteende, bland annat för att reducera sjukdomsförstärkande social kommunikation av smärta. Ytterst har målet varit att öka den fysiska aktiviteten och därmed livskvaliteten.
Men detta synsätt, som varit vanligt inom främst amerikansk ryggrehabilitering, har kritiserats [10, 11]. En ensidigt använd beteendemodell har till exempel hävdats inte kunna ge svar på om det finns ett verkligt smärtlidande eller på vad som är skillnaden mellan fysiologisk smärtpåverkan och psykologiskt smärtbeteende. Modern smärtfysiologisk forskning har dessutom visat, att vad som tidigare uppfattats som ett i huvudsak psykologiskt beteende (till exempel abnorma avvärjningsreaktioner vid muskelpalpation) till väsentlig del även kan orsakas av objektivt verifierbar överretbarhet i den nociceptiva smärtmoduleringen inom ryggmärg och hjärna [12]. Resultat från kvalitativ rehabiliteringsforskning tyder också på att många smärtsjuka inte utvecklar ett abnormt smärtbeteende, och om det förekommer så är det snarare medvetet än betingat och är dessutom övergående [13]. På vår klinik är erfarenheten den, att abnormt smärtbeteende är ett mindre problem och sällan motiverar särskilda behandlingsinsatser. Empatiskt bemötande och smärtpedagogik leder vanligen till ett spontant upphörande av avvikande smärtbeteende.
Beteendeförändring har dock fortfarande en viktig plats i KBT. Men då handlar det i huvudsak om insatser för återvinnande av fysisk aktivitet. Smärta med förändrat och hämmat rörelsemönster leder till strukturella förändringar av kortikala motorneuron [14], vilket ökar risken för långvarigt handikapp. Bakom fysisk inaktivitet finns rörelserädsla och katastroftankar. På många smärtkliniker anses därför det kognitiva innehållet i KBT ha störst betydelse. Ett förändrat beteende i form av ökad fysisk aktivitet får man så att säga på köpet.


KBT som pedagogisk metod
Hos många smärtpatienter finns sålunda rädsla som kan reduceras genom ökade kunskaper. För att möjliggöra och påbörja en kognitiv omstrukturering är det till exempel nödvändigt att förklara bakomliggande smärtmekanismer, varför värken blivit svårbehandlad och vad man kan göra själv för ökad smärtkontroll. En del i den pedagogiken kan även vara att visa på en modell för hur destruktiva tankar och rädsla förstärker fysiologiska smärtmekanismer (Figur 2).


Smärtanalysens och smärtförklaringens betydelse
Ibland hävdas att man skall undvika att ge smärtpatienter diagnoser som »medikaliserar och binder i sjukrollen« [15]. Det kan vara riktigt om patienten inte ges någon förklaring till bak-omliggande smärtmekanismer eller får besked om att ingen behandling finns och att prognosen är dålig. Men i professionell smärtrehabilitering är diagnostisering en viktig del av pedagogiken och en förutsättning för kognitiv omstrukturering [16, 17]. Med diagnostisering avses i detta sammanhang att göra en smärtanalys och förklara smärtmekanismerna. Vår erfarenhet är att ingen patient vill ha en diagnos i betydelsen av en »sjukdomsetikett«. Vad man i stället önskar är att få en förklaring till sin värk. Det är sålunda smärtförklaringen som är »diagnosen«, inte namnet på smärttillståndet. Smärtpsykologer som Williams och Keefe [18] hävdar, att så länge smärtan förblir oförklarad så fortsätter den smärtsjuke att präglas av katastroftänkande och påverkas mindre av KBT. I Sverige har även Gullacksen [19] visat att den kognitiva processen påbörjas först när smärtpatienterna fått en »diagnos«. Bekräftelse och samtidig förståelse av smärtans orsaker upplevs som en avgörande vänd-punkt. I en annan studie av Jeppsson-Grassman [20] var slutsatsen att smärtsjuka som inte ges en smärtdiagnos är svårare att rehabilitera tillbaka till arbete. Smärtförklaringen är sålunda en viktig del i KBT och en förutsättning för motivationsgrundat egenansvar och arbetslivsåtergång.


Informera och förklara – för ökat egenansvar
Att erbjuda en smärtförklaring innebär till exempel att informera om centralt störd smärtmodulering [21-23] och dess associerade symtom som allodyni, hyperalgesi, dysestesi, abnorm eftersmärta (»abnormal aftersensation«) och refererad smärtutstrålning [24]. Väsentligt är att även informera om att känslor som rädsla, stress och frustration negativt påverkar den centralnervösa smärtmoduleringen och leder till ökad värk (Figur 2). Därmed undviks en ensidig biologisering till förmån för en biopsykosocial sjukdomsmodell. Detta öppnar för tillåtande samtal kring emotionella faktorers betydelse, ett område som tidigare kan ha varit dolt för den smärtsjuke. Kompletterande information kan ges om negativ inverkan av stressorer i livssituationen, värdet av avspänningsmetodik, den kognitiva processen och nödvändigheten av fysisk aktivering. Ett vikigt syfte med denna pedagogik är att tydliggöra nödvändigheten av patientens delaktighet och medansvar i den fortsatta rehabiliteringen. I regel ges informationen i så kallad smärtskola (Fakta 1) av det multiprofessionella teamet och under dagvårdsrehabilitering.


Kognitiv terapi
Förutom bred smärtpedagogik används även mer direkt kognitiv samtalsmetodik. Patienterna får beskriva konkreta vardagssituationer som resulterat i ökad smärta. I samtalen fokuseras på samspelet mellan tankar, känslor, smärtfysiologi och beteende. Syftet är att hjälpa patienterna att finna alternativa, mindre destruktiva sätt att betrakta händelsen [25]. Patienterna får sedan själva vara aktiva med hemuppgifter, där nya situationer bokförs och även vilka känslor och tankar som aktiverades. När sambandet mellan tankar och känslor blivit mer tydligt ges uppgiften att pröva alternativa förhållningssätt i nya situationer (Fakta 2). Kognitiva samtal kan genomföras individuellt eller i grupp.


Alla smärtpatienter behöver inte KBT
Att drabbas av långvarig smärta innebär att ställas inför en svår sjukdoms- och livskris som vanligen tar år att genomgå. Den omställningsprocessen [19] karakteriseras i sitt tidiga stadium av frustration och dålig coping. I senfasen, när nya insikter vunnits, är copingförmågan i regel god. Bedömning av var patienten befinner sig i denna omställningsprocess kan därför styra behovet av KBT. En liknande longitudinell diagnostisering kan göras med hjälp MPI (multidimensional pain inventory) [26] för att särskilja patienter med dålig (dysfunktionell) coping från de med god smärthantering (»adaptive copers«). De tidiga »dysfunktionella« kräver i regel ett intensivt rehabprogram med KBT, medan de mer anpassade och längre komna »adaptive copers« inte alltid ens behöver genomgå medicinsk smärtrehabilitering [27]. Alla smärtpatienter har sålunda inte samma behov av KBT. En annan aspekt är att svårt deprimerade smärtsjuka inte är tillgängliga för KBT utan samtidig medicinering med depressionsläkemedel.


En konkret modell
På vår klinik, som är en multiprofessionell smärtrehabenhet [22], används ett brett kognitivt förhållningssätt (Fakta 3). Detta grundar sig samtidigt på en salutogen pedagogik där den vårdideologiska grunden är »att bemöta patienten utifrån hennes sätt att se på världen« [28, 29]. Den djupavspänningsteknik som används bygger på progressiv (muskulär) avspänning [30] och visualiseringsträning för ökad smärtkontroll [22, 31]. Tillämpad avspänning (snabbavspänning) lärs även ut för att kunna användas i akuta vardagssituationer [32]. Insatser för modifiering av abnormt smärtbeteende är, som redan påpekats, sällan nödvändiga då det knappast förekommer eller snabbt upphör. I smärtpedagogiken (24 lektionstimmar) läggs stor vikt vid att förklara smärtans perifera och centrala mekanismer (»att ge en smärtdiagnos«) och hur dessa påverkas av emotionella faktorer. Ytterst har denna kognitiva pedagogik som mål att medvetandegöra nödvändigheten av delaktighet och egenansvar. Patienterna deltar även i gruppsamtal med kognitiv inriktning [25]. På vår klinik introducerades den metodiken (Fakta 4) genom handledning av KBT-utbildad psykiater. Varje samtalsgrupp består av tre patienter med smärtläkare eller socionom som samtalsledare. Avsikten är att patienterna skall varsebli automatiska feltankar och finna alternativa förhållningssätt. I det multimodala programmet ingår även fysikaliska terapier, farmakologisk behandling, psykosocialt stöd och bedömning av funktionsförmåga i relation till arbetslivsåtergång.


Behandlingseffekter
Vilka är då behandlingseffekterna? Socialstyrelsens expertgrupp [1] rapporterade redan 1994 att KBT i »en stor mängd kontrollerade studier« visats medföra kliniska förbättringar med minskad smärtupplevelse (med runt 30 procent), ökad fysisk aktivitet (50–100 procent) och minskad medicinförbrukning (50–100 procents minskning). Andelen patienter som återgår i arbete har visats vara dubbelt så stor som för obehandlade kontroller [1, 5]. KBT utövad av ett helt smärtrehabteam tycks dessutom leda till bestående förbättringar [33-35]. Enbart individuell kognitiv terapi tycks ha låg till måttlig effekt, till exempel på kvinnor med fibromyalgi [36]. Det är sålunda det breda kognitiva förhållningssättet utövat av ett multiprofessionellt behandlingsteam som ger bäst resultat. I en sådan aktuell behandlingsstudie på kvinnor med fibromyalgi visades sjukfrånvaron reduceras med två tredjedelar, och den samhällsekonomiska vinsten var 1,2 miljoner kr per patient [37]. Andra kostnad–effekt-analyser har visat på stora vinster för sjukvården och samhället [38-40]. SBU har nyligen rapporterat [41] att de goda resultaten av KBT utövad av ett multiprofessionellt smärtteam (multimodal rehabilitering) är vetenskapligt väl dokumenterade (evidensgrad 1–2).


Psykobiologiska effekter
KBT har visats kunna ge smärtlindring genom psykobiologisk påverkan [14, 42] i form av minskad muskelspänning [43], reducerad sympatikusaktivitet [44] och ökad endorfinaktivitet [45]. Även störningar inom den centrala smärtregleringen tycks kunna påverkas. Den descenderande smärtinhiberingen kan möjligen förstärkas [46]. Även aktiviteten inom cerebralt smärtmodulerade områden har med bland annat regional blodflödesmätning (rCBF) visats kunna reduceras [47]. Studier med användande av annan funktionell avbildningsteknik (fMRI) pågår [Predrag Petovic, Stockholm, pers medd, 2005].


KBT i primärvården
De flesta patienter med långvarig smärta i öppen vård erbjuds idag endast farmakologisk behandling och fysioterapi. Detta är otillräckligt och leder inte sällan till långvarig sjukskrivning. Samtidigt kommer kraven på ett bättre omhändertagande i primärvården att öka, liksom behovet av smärtrehabilitering [48]. Idag finns endast ett fåtal fungerande smärtrehabteam i primärvården och många har avvecklats. Ett sådant var smärtteamet vid Hjällbo vårdcentral i Göteborg (SMIL-projektet), som rapporterade minskade symtom, reducerat läkemedelsbruk, färre sjukskrivningar och ökad livskvalitet hos de behandlade patienterna [49]. Dessutom minskade arbetsbelastningen på vårdcentralen. Tidigare har enkla modeller av KBT (med pedagogik, gruppdiskussioner och djupavspänning) använts i behandlingsstudier på primärvårdspatienter med multipelsymtom [50]. Resultaten har varit goda även långsiktigt [51]. För smärtsjuka kan till och med kortprogram under en och en halv dag ge positiva effekter [52].
En enkel design för primärvårdbaserad smärtrehabilitering med ett brett kognitivt förhållningssätt omfattande smärtanalys, smärtförklaring och annan pedagogik, fysikalisk behand-ling, avspänningsteknik och hemprogram kan sålunda förväntas ge goda resultat. Teamet kan bestå av intresserad allmänläkare, sjukgymnast, arbetsterapeut och socionom. Läkarens insatser kan begränsas till att informera om smärtfysiologi och analgetika. Andra kolleger som remitterar patienter till smärtteamet behåller sitt behandlingsansvar. Pedagogiken kan reduceras till att ge allmän information om smärtproblematik, smärtfysiologi, smärtmekanismer, behandlingsmöjligheter inklusive läkemedelsterapi, stressteori, sjukdomskrisens olika skeenden (livsomställningsprocessen) och det egna ansvaret (cirka åtta lektionstimmar). Fortsatt hemprogram, uppföljning och utvärdering är viktiga delar. Gemensam bedömning av funktionsförmåga (i relation till arbetslivsåtergång) görs tillsammans med patientansvarig läkare. Detta avlastar behandlande läkare den ofta omöjliga uppgiften [53]. Utbildningsprogram för primärvårdsteam enligt ovan beskriven modell finns idag [54].


Några missuppfattningar
Avslutningsvis finns det skäl att diskutera några vanliga felaktiga föreställningar om KBT.
En sådan är att multiprofessionell smärtrehabilitering, baserad på kognitivt beteendeterapeutiska principer, jämställs med individuell KBT så som den utövas av legitimerad KBT-psykoterapeut inom specialistpsykiatrin. Det är vanligt att KBT i smärtrehabilitering uppfattas på detta sätt och därför antas vara komplex och resurskrävande.
En annan vanlig missuppfattning är att legitimerad KBT-psykoterapeut, om sådan finns tillgänglig, främst skall inrikta sig på individuell patientterapi. Utnyttjande av psykoterapeutens kompetens i handledning av hela personalteamet i kognitivt förhållningssätt kan ge samma resultat och vara mer kostnadseffektivt [55].
Ytterligare en felaktig uppfattning är, att »eftersom KBT har effekt måste ju långvarig smärta vara psykogent betingad«. Men KBT är effektiv även vid knäledsartros [56] och reumatoid artrit [57], utan att dessa tillstånd betraktas som ensidigt »psykogena«. Användningen av KBT i smärtsjukvården innebär sålunda inte en återgång till en ensidig psykiatrisering av långvarig smärta.


Resursförstärkning nödvändig
Långvarig smärta är sammanfattningsvis den vanligaste orsaken till långtidssjukskrivning och sjukpensionering. Insatser mot de höga sjuktalen har idag givits hög prioritet. Men enbart arbetslivsinriktade åtgärder, en striktare tillämpning av sjukförsäkringens regelverk eller försäkringsmedicinsk utbildning av öppenvårdsläkare kommer inte att hjälpa de långvarigt smärtsjuka. De måste i första hand erbjudas medicinsk behandling i form av teambaserad kognitivt inriktad smärtrehabilitering. Den nu aktuella SBU-rapporten om långvarig smärta [41] har verifierat att multiprofessionell smärtrehabilitering långsiktigt leder till ökat välbefinnande, minskad sjukskrivning och ökad arbetsåtergång. Andra studier har visat att även mindre behandlingsprogram i primärvården kan ge liknande resultat. Att bättre än hittills stödja befintlig smärtsjukvård och tillföra resurser till primärvården för inrättandet av rehabteam ligger därför i såväl sjukvårdens som samhällets intresse.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Ömsesidig påverkan mellan tankar, känslor, fysiologi och beteende.



Figur 2. En förenklad patientpedagogisk modell kan illustrera hur rädsla och frustration leder till smärtförstärkning. Muskelspänning (a) [43] och sympatikuspåslag (b) ökar inflödet av retande signaler [44], »grinden öppnas« (c) i ryggmärgen [45] och sensitiserade nervceller i ryggmärgen förstärker uppåtgående signaler (d). Även i hjärnan uppkommer en ökad smärtkänslighet [59]. Rädsla och ångest kan även aktivera nedåtgående smärtförstärkande signaler (e) som ökar känsligheten i ryggmärgsneuronen [58]. Information om att det även finns förbindelser mellan cerebral affektiv–kognitiv och sensorisk smärtperception [61] är en viktig del i pedagogiken.