Klamydia ökade trefaldigt i Dalarna – hur kunde det ske?

Våren 2006 observerades i flera svenska landsting en minskning av antalet diagnostiserade klamydiainfektioner. Att detta inte var en verklig minskning anade docent Torvald Ripa, Halmstad, som i samarbete med mikrobiolog Peter Nilsson påvisade en muterad klamydiaklon.
En deletion på plasmiden, omfattande 377 baspar inom målområdet för två av de tre i Sverige använda diagnostiska klamydia­testen, Abbott och Roche, hade inträffat [1]. Den muterade klonen, nu betecknad new variant Chlamydia trachomatis (nvCT), undkom upptäckt med dessa test. Den tredje testmetoden, Becton och Dickinson, detekterade även nvCT. I Halland var andelen nvCT 15 procent av totalantalet nyupptäckta klamydiafall i oktober 2006, den första månaden med komplett diagnostik [Torvald Ripa, Halmstad, pers medd, 2006]. Beteckningen vildklamydia används som en samlad beteckning för övriga serovarer (D–K) inklusive serovar E ej nvCT.

Spridning utanför Halland
Förelåg det spridning utanför Halland? För att ta reda på det skickades prov från Falun till Halmstad från patienter med kliniskt misstänkt klamydia men negativa initiala Roche-test. Antalet påvisade nvCT-infektioner bland dessa utvalda prov var högt, 14/69 (20 procent). Test som även detekterade nvCT infördes som rutin vid mikrobiologiska laboratoriet i Falun 28 november 2006. Under december stod det klart att 67 procent av totalantalet nyupptäckta klamydiainfektioner i Dalarna utgjordes av nvCT. Under de tre första månaderna med komplett diagnostik påvisades i Dalarna 3,5 gånger fler klamydiainfektioner än under motsvarande period ett år tidigare. En unik situation! Om inte diagnostik för nvCT införts kunde utvecklingen ha fortsatt enligt Figur 1.
Följande frågor ville vi ha besvarade.
• När och var inträffade mutationen?
• Hur såg den kliniska bilden och åldersfördelningen ut vid infektion med nvCT?
• Fungerar den »vanliga« klamydiabehandlingen?
• Är nvCT mer smittsam än vildklamydia? Har den fått sin höga spridning genom att infektera särskilt riskbenägna personer eller genom okontrollerad spridning på grund av uteblivna sjukvårdsinsatser?
• Hur kommer förhållandet mellan nvCT och vildtyp att utvecklas efter införandet av ny diagnostik?
• Kommer vi att se någon ökning i antalet bestående komplikationer genom utebliven eller försenad upptäckt av infektionen?
• Vad kan vi lära av det inträffade?

Material och metod
Frågeformulär avseende symtom skickades till var och en av dem som diagnostiserat de 1 000 första infektionerna orsakade av nvCT i Dalarna perioden 28 november 2006 till och med 3 juli 2007.
På STD-mottagningen vid Falu lasarett diagnostiserades under denna period 161 klamydiainfektioner varav 98 nvCT, 39 kvinnor och 59 män. Dessa analyserades tillsammans med motsvarande antal patienter infekterade med vildklamydia från och med 28 november 2006, 31 kvinnor och 67 män. Patientdata insamlades konsekutivt. Data från STD-mottagningens journaler och smittspårningsresultat analyserades. Patienter infekterade med nvCT följdes upp med kontrollprov efter behandling. Antalet infektioner av såväl nvCT som vildtyp följdes kontinuerligt. Studien har godkänts av etisk kommitté.
Initialt användes Roches PCR CTv1 som, liksom Abbotts PCR, inte detekterade nvCT. Från och med 25 november 2006 tillhandahöll Roche artus Chlamydia trachomatis PCR-kit från Qiagen för analys av samtliga klamydiaprov i Falun. Analysen utfördes på LightCycler 1.5.
Ännu ett metodbyte gjordes i maj 2007 efter överenskommelse med Roche. På LightCycler 480 användes Light Mix kit från Tib Molbiol. Extraktionsmetoden ändrades samtidigt från MagNA Pure till MiniPrep 75 med Bugs’n Beads-kit från NorDiag.
I februari 2008 återgick vi till analys på Taqman 48 med Roches nya klamydiakit, CTv2, som amplifierar dels den sekvens på plasmiden som använts i CTv1, dels en kromosomal sekvens (CE-märkta juli 2008). Samtliga positiva prov har under hela perioden även analyserats med PCR specifik för nvCT [1]. Fishers exakta test har använts för statistiska beräkningar.

Resultat
Data som kan säkerställa när och var mutationen inträffade finns inte. Varierande prevalens av nvCT åren 2006 och 2007 i olika delar av landet talar för tidigare introduktion och spridning där prevalensen var hög.
Dalarna hade en tidigare nedgång av antalet diagnostiserade klamydiainfektioner än Halland. Under första månaden med komplett diagnostik i respektive län var andelen nvCT 4,5 gånger högre i Dalarna (67 procent) än i Halland (15 procent). Mikrobiologiska laboratoriet i Falun analyserade 270 sparade negativa klamydiaprov från STD-mottagningen år 2001. Ingen nvCT påvisades. Detta talar emot att nvCT då hade någon epidemiologisk betydelse i Dalarna.
I efterhand kan vi konstatera att en tydlig minskning av dia­gnostiserad klamydia förelåg andra halvåret 2005 i Dalarna. Dessa observationer gör det sannolikt att mutationen fick epidemiologisk betydelse i Dalarna närmare år 2005 än år 2001 och att spridning kan ha ägt rum ett år tidigare i Dalarna än i Halland.

Klinik, åldersfördelning, behandling
Av 1 000 utskickade formulär besvarades 896 (90 procent). Symtom uppgavs av ca 1/3 av såväl män som kvinnor. Andelen med symtomgivande infektion och symtombild skilde sig inte väsentligt från kända data vid infektion med vildklamydia.
Hos kvinnor förelåg diagnostiserad äggledarinflammation, livmoderinflammation och lågt sittande buksmärta hos 33/542 (6 procent) samt olaga blödning hos 32/542 (6 procent). Av dessa kvinnor fanns fyra med i båda symtomgrupperna. Kvinnorna undersöktes på olika mottagningar med varierande undersökningsrutiner. Dessa siffror uttrycker en påtaglig komplikationsfrekvens, 61/542 (11 procent), i nivå med vad som diskuteras vid infektion med vildklamydia [2-4]. Konjunktivit rapporterades av 4/542 kvinnor och av 4/354 män infekterade med nvCT. Hos en man angavs epididymit och hos två artrit.
Medelåldern hos kvinnor infekterade med såväl nvCT som vildklamydia var 21 år. Hos männen var medelåldern signifikant lägre för infekterade med nvCT än för infekterade med vildklamydia, 23 respektive 25 år (P = 0,005).
På STD-mottagningen har 64 av 70 (91 procent) konsekutivt doxycyklinbehandlade nvCT-infekterade lämnat kontrollprov en månad efter avslutad behandling. Samtliga var negativa. Behandlingsmässigt förelåg alltså ingen skillnad jämfört med kända data för vildklamydia.

Spridning
För att värdera faktorer som skulle kunna påverka spridningen har 98 patienter med nvCT och 98 patienter med vildklamydia tillfrågats om deltagande i studien. Samtycke har lämnats av 76/98 (78 procent) respektive 83/98 (84 procent).

Smittsamhet. Som ett mått på smittsamhet har vi angett andel infekterade partner i smittspårning. Ofullständiga uppgifter om provtagning och provtagningsresultat samt anonyma partner orsakade ett bortfall som var obetydligt högre (1 procent) i nvCT-gruppen. Andel infekterade partner vid smittspårning av nvCT var 125/214 (58 procent) och av vildklamydia 132/212 (62 procent). Signifikant skillnad förelåg inte, och nivån befanns vara som i tidigare studier [5].

Riskbeteende. Som parametrar för att värdera sexuellt riskbeteende hos individer infekterade med nvCT respektive vildklamydia har vi analyserat antal uppgivna livstidspartner, ålder för sexdebut, andel med uppgivna anonyma partner under smittspårningstiden (ett år), alkoholvanor och andel med upprepad infektion. Populationen är densamma som i smittspårningen. Frågor om riskbeteende ställs inte av alla läkare på STD-mottagningen. Information om alkoholbruk förelåg hos hälften av patienterna och om övriga riskbeteenden hos 2/3 av patienterna.

Antal uppgivna livstidspartner. Ingen signifikant skillnad förelåg avseende antal uppgivna livstidspartner mellan personer infekterade med nvCT och personer infekterade med vildklamydia oberoende av kön. Mellan 20 och 40 livstidspartner uppgav 14/75 (19 procent ) män och 9/49 (18 procent) kvinnor. Mer än 40 livstidspartner uppgav 8/75 (11 procent) män och ingen kvinna.

Ålder för sexdebut. Män infekterade med nvCT hade i medeltal debuterat sexuellt ett år tidigare (15,1 år) än män infekterade med vildklamydia (16,1 år) (P = 0,07). Ingen åldersskillnad för sexuell debut sågs mellan kvinnor infekterade med respektive variant (15,2 respektive 15,5 år).

Anonyma partner. Sex med minst en anonym partner det senaste året uppgav 8/39 (21 procent) av kvinnor infekterade med nvCT och 5/31 (16 procent) av kvinnor infekterade med vildklamydia. Motsvarande siffror för män var 19/59 (32 procent) respektive 24/67 (36 procent). Ingen signifikant skillnad mellan individer infekterade med respektive klamydiavariant förelåg. Siffrorna speglar ett utbrett sexuellt risktagande, som i detta begränsade material var vanligare hos män än hos kvinnor.

Alkoholvanor. Kraftig alkoholpåverkan mellan en gång i månaden och två gånger i veckan uppgavs av 16/34 (40 procent) infekterade med nvCT och av 35/75 (47 procent) infekterade med vildklamydia. Detta är ett vanligt riskbeteende, men någon signifikant skillnad mellan individer infekterade med respektive klamydiavariant förelåg inte. Av infekterade med såväl nvCT som vildklamydia angav 2/3 alkoholpåverkan vid det sannolika smittillfället. Alkoholpåverkan var alltså vanligt vid och sannolikt också orsaken till oskyddat sex – en viktig men svårpåverkad faktor att beakta vid primärpreventivt arbete.

Upprepad klamydiainfektion. Bland dem som diagnostiserades med klamydia på STD-mottagningen under perioden 28 november 2006 till och med 3 juli 2007 påvisades klamydia hos 20 (11 procent), 7 (11 procent) kvinnor och 13 (11 procent) män ytterligare en gång inom ett år. Initialt var 8 infekterade med nvCT och 12 med vildklamydia. Klamydiainfektion som kan ha upptäckts på annat laboratorium har inte inräknats.

Komplikationer och förhållandet nvCT/vildklamydia
Vi kan inte se någon ökning i antalet bestående komplikationer genom missad eller försenad upptäckt av infektionen. Eftersom nvCT spridits under några få år och eftersom flertalet infekterade är unga är en ökning av komplikationer som tydligt ger sig tillkänna ännu inte att förvänta.
Prevalensen av nvCT har successivt minskat. Första kvartalen för åren 2007, 2008 och 2009 var den 10, 4 respektive 2 procent. Prevalensen av vildklamydia har under hela perioden varit ca 6 procent. Detta speglar åtminstone initialt en förskjutning mellan nvCT och vildklamydia efter att nvCT kunde påvisas och utsattes för tryck genom behandling och smittspårning (Figur 2).

Diskussion
I detta material påvisades ingen skillnad i klinisk bild, behandlingseffekt eller smittsamhet mellan klamydiavarianterna. Åldern för sexdebut var ett år lägre hos män infekterade med nvCT än hos dem infekterade med vildklamydia. För övrigt sågs ingen skillnad i kartlagda riskbeteenden mellan personer smittade med respektive variant.
Epidemiologiskt sågs en kontinuerlig minskning av andelen nvCT från 67 procent i december 2006 till 24 procent i juni 2009. Eftersom vildklamydia inte genotypats har vi inte kunskap om hur andra kloner förändrats under samma tid. En jämförelse med klamydiaprevalensen på 1990-talet visar att en platå då förelåg vid ca 5 procent i Sverige. Detta motsvarar nuvarande »stabila« nivå för vildklamydia i Dalarna.

Smittspårning och prevention
Det finns frågor som fortfarande är obesvarade. Har våra åtgärder inte varit tillräckligt effektiva för att nå en nödvändig långt lägre prevalens och därmed möjlighet att uppnå epidemiologisk kontroll av klamydialäget? Vad krävs ytterligare för att nå under denna svårtacklade nivå? Behöver och kan smittspårningen – som vid lägre prevalens blir allt viktigare – effektiviseras?
Studiens resultat aktualiserar ett sexuellt riskbeteende som understryker vikten av primärprevention. Socialstyrelsens handlingsplan för klamydiaprevention pekar på skolan som viktigaste aktör för detta [6]. Den kontinuerligt sjunkande prevalensen av nvCT väcker också frågan om nvCT har lägre livskraft. Längre observationstid och studier av flera kloners variation över tid krävs för att visa om så är fallet.
Tillräckliga sjukvårdsresurser, kunskap om hur beteenden kan påverkas samt ett systematiskt sex- och samlevnadsarbete i skolan är minimikrav för ett framgångsrikt arbete. Samverkan är nödvändig. Ingen part kan nå målet ensam [6, 7].

Vad kan vi lära oss av det inträffade?
Epidemiologisk övervakning med registrering av antal tagna prov och påvisade infektioner med köns- och åldersfördelning är avgörande för att följa STI-utvecklingen. På STI-mottagningar kanske en förändring i andel ospecifika uretriter kan vara en signal att reagera på. I tolkningen av förändringar är det viktigt att ha kunskap om och vara öppen för olika tänkbara orsaker. Det spekulerades över om den aktuella nedgången i klamydiafrekvens kunde ha orsakats av ett minskat sexuellt risktagande. Några tydliga belägg för detta fanns dock inte. Denna studies uppgifter om alkoholintag, anonyma partner och upprepad klamydiainfektion speglar i stället det sexuella risktagande som unga människor utsätter sig för. Risken att smittas med klamydia är uppenbar. Risken för HIV-smitta måste också beaktas!
Mutationer som leder till resistensutveckling hos bakterier är ett känt hot mot effektiv antibiotikabehandling. Diagno­stik av mikroorganismer med nukleinsyraamplifieringstest (NAAT), som nu i hög grad ersatt tidigare odling, har stora fördelar med bl a hög känslighet. Att en mutation på ett kritiskt ställe kan sätta NAAT-diagnostiken ur spel har denna klamydiamutation tydligt visat. Risken för falskt negativ dia­gnostik minskar om mer än en diagnostisk metod används och om mer än en gensekvens amplifieras vid NAAT.

Konklusion
Patienter med nvCT kan beskrivas som en spontant uppkommen kontrollgrupp, som initialt kan ha utsatts för felaktig dia­gnostik, vilket därmed ledde till utebliven behandling och smittspårning. Den kaskadartade spridningen av nvCT (Figur 1) visar den förödande konsekvens som då snabbt inträffade. Omräknat till hela Sverige skulle den spridning av nvCT vi sett i Dalarna efter några år kunnat innebära en klamydianivå av enbart nvCT på ca 50 000 fall. Till detta ska adderas en uppskattad nivå av 30 000 fall av vildklamydia. Totalt 80 000 klamydiainfekterade!
Sveriges strategi för klamydiaprovtagning har blivit både granskad och kritiserad utifrån vår höga provtagningsfre­kvens och samtidigt ökade klamy­dia­incidens [8] Ovanstående verkliga och uppskattade siffror visar på ett övertydligt sätt konsekvenserna då åtgärderna helt uteblir.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Figur 1. Klamydia i Dalarna 1985–2008.

Figur 2. Klamydia i Dalarna till och med andra kvartalet 2009.