Världshälsoorganisationen (WHO) har estimerat cirka 87 miljoner fall av gonorré hos vuxna varje år [1]. Gonorré var tidigare mycket vanlig i Sverige, med det högsta antalet rapporterade fall i början av 1970-talet. Under de följande åren sjönk förekomsten i stort sett årligen till i mitten av 1990-talet, då endast drygt 200 fall per år rapporterades i landet. Tyvärr har antalet fall av gonorré ökat signifikant sedan dess, och störst ökning har observerats sedan 2009. Från 2018 till 2019 var ökningen cirka 20 procent, det vill säga från 2 712 fall (26,5 fall per 100 000 invånare) till 3 244 fall (31,4 fall per 100 000 invånare) (Figur 1) [2].

Under de senaste åren (2017–2019) har flest fall av gonorré rapporterats bland män som har sex med män, men den största ökningen i antalet fall sågs bland kvinnor och män som har sex med kvinnor. Gonorréincidensen har speciellt ökat bland 20–24-åringar samt bland män i åldern 25–34 år. Ungefär en fjärdedel av de rapporterade fallen är kvinnor. Den största smittspridningen är inhemsk: i cirka 70 procent av fallen under senare år uppgavs Sverige som smittland. De vanligaste länderna för smitta kan variera över åren, men Thailand är vanligt, och Filippinerna och flera länder i Europa förekommer varje år [2]. Utvecklingen är likartad i många andra EU-länder (https://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx). Under 2020 påverkades gonorréepidemiologin av covid-19-pandemin, varför data från 2020 är svårtolkade och endast kan tolkas adekvat i framtiden. 

Gonorré orsakas av den obligat humanpatogena­ bakterien Neisseria gonorrhoeae, som ses som en gramnegativ (G-) diplokock i mikroskop. Den är känd sedan 1879, då den upptäcktes av Albert Neisser. Bakterierna infekterar framför allt urogenitalområdet, men ibland även rektum, svalg och öga. Gonorré smittar från slemhinna till slemhinna; intim kontakt är alltså nödvändig för smitta. Inkubationstiden varierar från några dagar till någon vecka. Gonorré infekterar framför allt cylinderepitel som finns i cervikalkanalen och i uretra [3, 4]. Sedan man på 1930-talet började behandla gonorré med antibiotika har bakterien visat sig vara kompetent att utveckla resistens mot alla antibiotika som introducerats som förstahandsbehandling [5].

Symtomen vid gonorré beror på lokalisationen av infektionen. Några vanliga symtom hos kvinnor är mukopurulent cervicit, där 50 procent av de cervixinfekterade har variga flytningar, uretrit, blödningar och/eller buksmärta. Det är viktigt att komma ihåg att ungefär hälften av kvinnorna med urogenital gonorré saknar symtom. Vid handläggning bör man utesluta andra infektioner som klamydia och Mycoplasma genitalium samt kandidos och bakteriell vaginos. 

Komplikationer till gonorré hos kvinnor är uppåtstigande infektion, som kan resultera i en inflammation i bäckenområdet (salpingit eller tuboovarialabscess), extrauterin graviditet och infertilitet orsakad av inflammation av äggledarna med efterföljande sammanväxningar [4].

Män med urogenital gonorré har oftast symtom. Vid uretrit har mer än 90 procent symtom: dysuri och flytningar. Om smittan sprids kan den ge inflammation i bitestiklar, eventuellt kombinerad med inflammation i testiklar [4]. 

Gonorré i rektum och svalg är vanligen asymtomatisk hos båda könen. Dessa infektioner kan vara vanliga hos män som har sex med män, men är heller inte ovanliga hos kvinnor.

Ögonen hos nyfödda kan infekteras med gonorré i samband med förlossningen om modern har urogenital gonorré. Infektionen kan leda till blindhet hos barnet, men denna typ av ögoninfektion hos nyfödda är numera mycket ovanlig i Sverige. Ögoninfektioner förekommer även i sexuellt aktiva åldrar, oftast orsakad av autoinokulation.

Vid systemsjukdom (DGI: disseminerad gonokockinfektion) där N gonorrhoeae sprids via blodet, kan sekundära nedslag resultera i bland annat lednära pustler, artrit (framför allt i stora leder) och klaff­infektion. Systemsjukdom är ovanlig men viktig att komma ihåg [4].

DIAGNOSTIK

Nukleinsyraamplifieringstest (NAAT, nucleic acid amplification test) används för diagnostik, oftast i form av ett kombinerat NAAT som också diagnostiserar klamydia. NAAT har mycket hög sensitivitet hos både symtomatiska och asymtomatiska personer. Sensitiviteten är högre än vid odling, speciellt för prov från rektum och svalg [3]. Odling kvarstår dock som mycket viktig för att följa bakteriens utveckling av antibiotikaresistens, något som man i Sverige har gjort i decennier.

Män lämnar urinprov, det vill säga första portionen av urin. Kvinnor lämnar pinnprov från vagina, vanligen självtaget. Män som har sex med män lämnar också alltid rektal- och svalgprov. Beroende på sexualanamnesen lämnar kvinnor extragenitala prov. Adekvat provtagning är viktig för alla provtyper, men framför allt svalgprov kan vara mer komplicerat. Transkvinnor som genomgått operation lämnar pinnprov från neovagina och urinprov. Transmän som genomgått operation lämnar urinprov.

Om NAAT är positivt ska odling för resistensbestämning alltid tas före behandling. Odling tas från uretra, cervix, rektum och svalg.

Direktmikroskopi (1 000 × förstoring) på sekret från manlig uretra har en hög sensitivitet och specificitet, men kräver vana. Mikroskopi från övriga lokaler har mycket lägre sensitivitet samt även bristfällig specificitet [3]. Upprepa provtagningen upp till 2 veckor senare vid kvarstående misstanke om infektion om de initiala provsvaren var negativa. Uteslut samtidig klamydia, bakteriell vaginos och kandidos. Samtidig infektion med gonorré och klamydia är relativt vanlig [3, 4, 6].

Ta gonorréprov vid symtom och utredning av STI. Glöm inte bort gonorréprovtagning vid ilsken konjunktivit hos nyfödda (idealt samtidigt med urogenitalt prov från modern) och vuxna.

BEHANDLING/HANDLÄGGNING

Alla personer som har lämnat positivt gonorréprov ska behandlas. Regelbunden partner behandlas efter provtagning. Behandling ska alltid ges av eller i samråd med venereolog efter att odling tagits.

Förstahandsbehandling är ceftriaxon (baktericid, 3:e generationens kefalosporin) som injicerad hög engångsdos (1 g), vilket är i överensstämmelse med europeiska riktlinjer [6]. Ceftriaxon har försumbar korsreaktion med penicillin och kan ges utom vid tidigare anafylaxi mot alla betalaktamantibiotika (till exempel penicilliner, kefalosporiner).

Kontrollprov för NAAT tas alltid efter behandling, och detta bör göras cirka 2 veckor efter avslutad behandling. Tillräcklig kunskap gällande optimal tidpunkt för kontrollprov vid svalggonorré saknas.

Det finns en ökande resistensproblematik vid behandling av gonorré [5-8]. Resistensutvecklingen för flera antibiotika har under många år observerats, men under det senaste decenniet har det blivit mer akut då man nu använder ceftriaxon, det sista effektiva alternativet för förstahandsbehandling [5-8]. Globalt har känsligheten för ceftriaxon minskat signifikant under det senaste decenniet [6, 8]. Misslyckade behandlingar med ceftriaxon, framför allt av svalggonorré, har också dokumenterats i många länder inklusive Sverige [8]. Det nationella referenslaboratoriet för ­sexuellt överförda infektioner följer sedan många år resistensutvecklingen hos N gonorrhoeae i Sverige. Ingen bakteriell resistens mot ceftriaxon eller spektinomycin har under de senaste åren identifierats i denna övervakning (Tabell 1).

På grund av resistensutvecklingen kommer nya läkemedel i framtiden att krävas för behandling av gonorré. Två nya läkemedel är i sista stadiet av klinisk utveckling (randomiserade kontrollerade kliniska fas 3-studier) för behandling av okomplicerad gonorré: zoliflodacin och gepotidacin. Framför allt zoliflodacin ser lovande ut för framtida gonorrébehandling. Dessutom är ytterligare några mycket lovande antibiotika i tidigare stadium av klinisk utveckling (till exempel lefamulin), vilket är hoppfullt för behandling även av flera andra sexuellt överförda infektioner [3, 5, 7, 8].

Det är viktigt att hitta »core groups«, det vill säga en liten kärngrupp med många kontakter och stor smitta. Inom en snar framtid kommer genomsekvensering att förstärka både epidemiologisk övervakning och smittspårning.

Noterbart är att genomgången gonorré inte ger någon immunitet; man kan således smittas många gånger. Trots flera decennier av forskning och några tidiga kliniska vaccinstudier finns det inte något vaccin [3, 5, 9]. Under senare år har utvecklingsarbetet via internationella initiativ (framför allt från WHO) intensifierats, och flera betydelsefulla framsteg har gjorts [9]. 

SAMMANFATTNING

Förekomsten av gonorré (urogenitalt och extragenitalt) i Sverige har ökat dramatiskt under de senaste 10 åren, och en liknande utveckling ses i många and­ra länder. Gonorré kan resultera i allvarliga komplikationer som exempelvis infertilitet, om infektionen inte diagnostiseras och behandlas. Oroväckande är att infektionen blir alltmer svårbehandlad. Prevention (exempelvis genom kondomanvändning, sexual­undervisning etc), tidig diagnos, rekommenderad behandling (av indexpatient och sexualpartner) och smittspårning är av största vikt för att hämma smittspridning [3, 4, 6]. 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.