Sexuell dysfunktion vanligt vid långvarig smärta

Det är väl känt att långvarig icke-malign smärta påverkar olika aspekter av livskvalitet såsom sömn, sinnesstämning, fysisk och social aktivitet samt att patienter inte klarar att vara kvar i arbetslivet. Många får på grund av detta, utöver smärtan, depressionsliknande tillstånd med och utan ångestbesvär [1].
Smärtproblematiken innebär således ett stort lidande för patienten och anhöriga [2]. Över tid kan de drabbades självbild och självkänsla förändras [1, 2]. Smärtan i sig och läkemedelsbehandling av smärtan kan ge upphov till störningar i samlivet, vilket är känt från tidigare studier [3].
En engelsk studie visade att 73 procent av en population av patienter med långvarig icke-malign smärta uppgav påverkan på det sexuella samlivet [4]. Andra studier och klinisk erfarenhet indikerar att det är vanligt att män såväl som kvinnor med långvarig icke-malign smärta har nedsatt såväl fysisk som sexuell aktivitet, med kraftigt negativ inverkan på livskvaliteten [3].

Orsaker till sexuell dysfunktion
En vanlig orsak till sexuell dysfunktion är biverkningar av analgetikamedicinering. Långvarig användning av opioider ger ofta hormonella förändringar, vilket i sin tur kan leda till nedsatt sexuell lust och funktion [3, 5]. De flesta sekundära analgetika såsom tricykliska antidepressiva ger upphov till nedsatt sexuell lust hos både män och kvinnor samt även erektil dysfunktion hos män och minskad lubrikation hos kvinnor.
Det är också vanligt att patienten avstår från sexuell aktivitet på grund av rädsla för ökad smärta.
Sexuell dysfunktion hos en patient med långvarig icke-malign smärta involverar ofta en partner. Det är väsentligt att känna till partnerns upplevelse, och det är viktigt att ta med partnern i samtal kring samlevnadssituationen. Det är även viktigt att ta reda på om det föreligger någon problematik i patientens relation med partnern, eftersom detta kan vara av betydelse för patientens sexuella lust och funktion [6-8]. Det förekommer att patienter rapporterar att all slags fysisk beröring mellan parterna successivt har upphört. Beröring kan exempelvis uppfattas som en invit till en oönskad sexuell aktivitet.

Anamnesen viktig
De flesta som drabbas av sexuell dysfunktion upplever detta som en inskränkning i den normala livsföringen. Det är av yttersta vikt att behandlaren tar med dessa frågor i sin anamnes med patienten [7]. I vårt kliniska arbete har vi erfarit att initiering av samtal om den sexuella funktionen öppnar vägen till bättre möjligheter att hjälpa patienten med dessa problem. I detta samtal bör det även ingå information om läkemedel, alkohol och droger som kan påverka den sexuella funktionen och lusten negativt (Fakta 1).

Multiprofessionell bedömning kan ge optimal behandling
Patienter med speciellt problematiska smärttillstånd som leder till en hög grad av fysiska och sociala begränsningar kan ha nytta av en multiprofessionell bedömning för optimal behandling [9]. Detta innebär att läkare, sköterska, psykolog/beteendevetare och sjukgymnast är med i arbetet att kartlägga patientens livskvalitet och eventuella sexuella dysfunktion samt den långvariga smärtans konsekvenser för patient och nära anhörig.
Därefter har man ett möte tillsammans med patienten och inremitterande läkare. Mötet bör leda fram till ett åtgärdspaket som beaktar alla de konsekvenser den långvariga smärtan givit upphov till.
En multidisciplinär bedömning är en stor resurs som endast används hos patienter med svår terapiresistent multifaktoriell smärtproblematik, där tidigare behandlingsförsök varit resultatlösa. Dessa bedömningar utförs vid Multidisciplinärt smärtcentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra i Göteborg.
Sexuell aktivitet ger en god bild av en individs allmänna aktivitetsnivå, relation till partnern samt livskvalitet. Vid sexuell dysfunktion är det viktigt att kartlägga om den är sekundär till bristande lust, sexuell funktion (erektion) eller sexuellt gensvar (lubrikation), eftersom detta påverkar behandlingsstrategierna.
Sexuell dysfunktion hos patienter med långvarig icke-malign smärta är bristfälligt belyst i litteraturen. Publicerade studier av patienter med långvarig icke-malign smärta har tidigare främst belyst genitala smärttillstånd hos män och kvinnor. Studier av patienter med generella muskuloskeletala smärttillstånd är förhållandevis få.
Därför har vi kartlagt sexuell funktion hos patienter med komplicerad smärtproblematik som efter gemensam remissgenomgång bedömts ha behov av en multidisciplinär bedömning.

Metod
Från september 2006 till oktober 2007 genomgick 64 patienter (28 män och 36 kvinnor) med långvarig icke-malign smärta en multidisciplinär bedömning vid Multidisciplinärt smärtcentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg.
Medelåldern var 42,5 år (spridning 18–67 år). Samtliga patienter remitterades till oss på grund av långvarig icke-malign smärta. Medeltid för smärtdurationen rapporterades till 13,5 år (spridning 1–30 år).
Som en del i utredningen fick patienterna besvara tre bundna frågeformulär angående sexuell funktion. Fem patienter (1 man och 4 kvinnor) valde att inte svara på enkäterna rörande sexuell funktion. Ett frågeformulär kartlade hälsokarakteristika, ett formulär belyste sexuellt gensvar och parrelation. Därtill fick männen ett formulär som belyser erektil dysfunktion, ejakulation och tillfredsställelse (IIEF-5 [International index of erectile function]) [10], och kvinnorna fick ett formulär som mäter kvinnlig sexuell funktion (lubrikation, smärta vid samlag, orgasm och tillfredsställelse).
I den här undersökningen definierades sexuell aktivitet som penetrerande samlag samt självstimulering [11].
Patienten fyllde även i en smärtteckning och formulär som mäter depression (BDI-II [Beck depression index II]), ångest (BAI [Beck anxiety inventory]), katastrofkänslor (PCS [Pain catastrophizing scale]), rörelserädsla (Tampa-skala) och ett generiskt livskvalitetsformulär (SF-36 [Short-form 36]).

Resultat
Hälsokarakteristika presenteras i TabellI. Totalt 59 patienter deltog i kartläggningen.
Sammanlagt 42 patienter (71 procent) rapporterade depression och/eller ångest (TabellII).
Totalt 32 patienter (54 procent) behandlades med opioider, och 33 patienter (56 procent) behandlades med sekundära analgetika (TabellIII). Cirka 50 procent av patienterna som behandlades med primära analgetika och/eller sekundära analgetika, i form av antidepressiva och antiepileptika med analgetisk effekt, rapporterade ingen eller svag sexuell lust (TabellIV). Förekomst av depression/ångest relaterat till sexuell aktivitet respektive relation mellan läkemedel och sexuell aktivitet presenteras i TabellV och VI.
Av 59 patienter (27 män och 32 kvinnor) var 41 (69 procent) sexuellt aktiva enligt tidigare definition [11], och 3 patienter utövade självstimulering. Av dessa hade 2 patienter ingen partner, och en patient hade en partner som inte ville ha sexuell aktivitet. Majoriteten av de sexuellt aktiva hade en sexuell aktivitet minst 1–3 gånger i månaden ( 20 män och 15 kvinnor) (TabellVII).
Således var 15 patienter (25 procent) sexuellt inaktiva, och orsakerna redovisas i TabellVIII och IX. Av de sexuellt aktiva (41 patienter) hade 26 patienter (63 procent) någon form av sexuell dysfunktion. Den sexuella dysfunktionen hos de sexuellt aktiva utgjordes av bristande lust, orgasmstörning, erektions- och/eller ejakulationsproblem (TabellVIII och IX). Den mest frekventa formen av sexuell dysfunktion hos dessa patienter var bristande lust. Av de 59 patienter som fyllt i formulär avseende sexuell funktion var 38 (64 procent) missnöjda med sitt samliv (29 aktiva och 9 inaktiva) (TabellX). Det var ingen könsskillnad avseende sexuell funktion.

Diskussion
Man räknar med att 7 procent av befolkningen har ett stort vårdbehov på grund av långvarig icke-malign smärta [9]. Det som kännetecknar den aktuella patientgruppen är en så svår multiproblematik, sekundär till långvarig icke-malign smärta, att det bedömdes nödvändigt med en multidisciplinär bedömning. Studiegruppen torde alltså ingå i de 7 procent som har ett stort vårdbehov [9]. Detta utgör således ett stort folkhälsoproblem.

Resultaten i vår undersökning tyder på att patienter med långvarig icke-malign smärta har en sexuell aktivitet som är lägre än hos en frisk normalpopulation inom samma åldersintervall [12]. Dock förefaller den sexuella aktiviteten vara förvånansvärt hög inte minst med tanke på patienternas läkemedelskonsumtion (vi fann ingen könsskillnad). Åldern i sig kan vara en förklaring till den förhållandevis höga sexuella aktiviteten.
Sexuell dysfunktion hos patienter med långvarig icke-malign smärta är bristfälligt belyst i litteraturen. För att få en uppfattning om förekomsten av sexuell aktivitet i andra smärtpopulationer kan patienter med långvarig icke-malign smärta jämföras med ett annat långvarigt smärttillstånd, refraktär angina pectoris. Jämfört med patienter med refraktär angina pectoris är den sexuella aktiviteten högre i denna uppföljning (54 procent respektive 41 procent), vilket delvis kan bero på skillnaden i medelålder (43 år respektive 66 år) i de olika undersökningarna [12]. Vid refraktär angina pectoris rapporterades erektil dysfunktion hos männen (79 procent [61 av 77]) och nedsatt sexuell lust och nedsatt lubrikation hos kvinnorna (69 procent [18 av 26]) som den främsta orsaken till sexuell dysfunktion, medan patienter med långvarig icke-malign smärta angav bristande lust, oavsett kön.
Resultaten från en nyligen publicerad avhandling tyder på att vissa grupper av patienter med långvarig icke-malign smärta har betydligt lägre livskvalitet än patienter med refraktär angina pectoris [13].

Hos en stor grupp av patienterna, såväl sexuellt aktiva som inaktiva, utgjorde den sexuella dysfunktionen ett problem. Smärta, depressionsliknande tillstånd, biverkningar av mediciner och psykologiska faktorer har stor betydelse för den sexuella funktionen. Majoriteten av patienterna i den sexuellt aktiva gruppen hade olika grader av dysfunktion i form av bristande lust, erektil dysfunktion/ejakulationsproblem och orgasmstörning. Av stor vikt är att man inte behandlar endast exempelvis isolerad erektil dysfunktion, som är vanligt förekommande. Det är viktigt att även se patientens hela problematik tillsammans med partnern.
Eftersom det tycks finnas en tröskel för att spontant ta upp problem i samlivet är det angeläget att sexuell funktion ingår som en naturlig del i anamnesen vid utredning av patienter med långvarig icke-malign smärta. Vid Multidisciplinärt smärtcentrum har vi som klinisk rutin att erbjuda läkarbesök eller sköterskebesök för individuellt samtal eller parsamtal till patienter med sexuell dysfunktion. Av stor vikt är att man vid anamnesen (Fakta1) preciserar om det föreligger en sexuell dysfunktion i form av bristande lust, erektil dysfunktion eller bristande lubrikation, eftersom behandlingsstrategierna är olika. Vid det orienterande samtalet med läkare och sköterska görs en fördjupad anamnes.
I vår behandlingsmodell ingår att uppmuntra parterna till att behålla och utveckla fysisk närhet och att ta vara på de tillfällen som ges till fysisk kontakt.

Merparten av patienterna medicinerar med primära och sekundära analgetika såsom opioider, antidepressiva och antiepileptika, vilka alla är kända för att påverka den sexuella lusten och förmågan till sexuellt gensvar [5]. Nedstämdhet, depression och ångest är vanligt förekommande vid långvarig icke-malign smärta och kan vara enda orsaken till nedsatt sexuell lust. Man måste ofta prioritera farmakologisk analgetisk och antidepressiv behandling trots en hög biverkningsfrekvens med bla negativ påverkan på sexuell lust (Tabell IV). Det är viktigt att man diskuterar detta med patienten.

Vid medikamentell behandling av erektil dysfunktion brukar man i normalfallet starta med perorala fosfodiesteras 5-hämmare (PDE5-hämmare). Vid terapisvikt finns alternativet intrakavernösa injektioner, som kräver ordentlig instruktion men som är synnerligen effektiva. Om det föreligger bristande lubrikation och/eller torra slemhinnor hos kvinnor kan östrogenbehandling bli aktuell. I normalpopulationen i Sverige har 20 procent av kvinnorna >50 år systemisk tilläggsbehandling med östrogen, och motsvarande 40 procent får lokalbehandling [14]. Det har publicerats rapporter om att PDE5-hämmare kan användas för behandling av bristande lubrikation [15-17], men denna indikation är ännu inte godkänd.

Enligt våra erfarenheter finns det goda möjligheter till en väl fungerande sexuell aktivitet om det förekommit någon form av sexuell aktivitet under det senaste året och om det även föreligger intresse hos partnern. Därför är parsamtal ofta en förutsättning för ett lyckat behandlingsresultat av sexuell dysfunktion. Enligt våra erfarenheter är prognosen för ett fungerande sexualliv sämre om patienten varit sexuellt inaktiv mer än 2 år och om det föreligger bristande lust, smärta vid koitus samt erektil dysfunktion.
Vi har i dag som rutin att kontrollera serumtestosteron hos alla män som tar upp frågan om sexuell dysfunktion. Vid subnormala värden görs behandlingsförsök med testosteron (Fakta2) [18]. Enligt våra kliniska erfarenheter ökar männens sexuella lust och vitalitet med behandlingsförsök med testosteron. Om patienten har totaltestosteron 15 nmol/l eller mer i serum är det osannolikt att den bristande lusten är testosteronrelaterad. Vid bristande lust hos kvinnor är erfarenheterna av testosteronbehandling divergerande, och risk finns för icke-reversibla biverkningar [19-21]. Vi har därför inte börjat med denna behandling på kvinnor.

Konklusion
Sammanfattningsvis är sexuell dysfunktion vanligt förekommande vid svår multifaktoriell långvarig smärta. Dysfunktionen påverkar livskvaliteten påtagligt, och man behöver utarbeta förhållningssätt och behandlingsprogram för att möta patienternas individuella behov.
Patienterna har ofta tung analgetikamedicinering och påverkan på livskvalitet såsom sömn, sinnesstämning, fysisk och social aktivitet. Trots detta förefaller den sexuella aktiviteten vara endast måttligt nedsatt.
Sexuell dysfunktion hos patienter med långvarig icke-malign smärta är bristfälligt belyst i litteraturen. Publicerade studier av patienter med långvarig icke-malign smärta har tidigare främst belyst genitala smärttillstånd hos män och kvinnor. Studier av patienter med generella muskuloskeletala smärttillstånd är förhållandevis få. Det är därför viktigt med kliniska studier där man ytterligare kartlägger förekomst av sexuell dysfunktion hos dessa patienter samt effekter av olika behandlingsmetoder.

nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Om tabellen är svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp eller längst ner på denna sida).

Om tabellen är svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp eller längst ner på denna sida).