Smärta förknippas vanligen med sjukdom, lidande och död. Uppfattningen av smärtan och smärttröskeln är generell bland människor, men däremot gör kulturella skillnader att människor uttrycker och tolererar smärta olika [1].
Smärta är en subjektiv upplevelse, där det är enbart patienten själv som vet när det gör ont, hur ont det gör och var smärtan upplevs. Sedan över 40 år är det välkänt att smärta inte kan lokaliseras med röntgen eller MR [2-7]. Inte heller en vanlig klinisk undersökning eller en specifik segmentell undersökning utförd av sjukgymnast kan lokalisera smärtans ursprung på ett säkert sätt [8, 9].
Smärta är ofta det som får människor att söka vård. I studier visar det sig att upp mot 40 procent av människor som söker på en allmänläkarmottagning gör detta på grund av smärtproblem [10]. I en stor europeisk studie visade det sig att 18 procent av Sveriges befolkning lider av långvarig (>6 månader) smärta [11], vilket är nära det europeiska medelvärdet på 19 procent. Av dessa smärtpatienter hade 59 procent haft smärta i mellan 2 och 15 års tid, och 40 procent av dem tyckte att de fått otillräcklig lindring och hjälp med smärtan, och ca en tredjedel av patienterna uppfattade att de inte fått någon behandling alls.


Anamnes ger tydlig struktur
Inställningen till anamnesen har förändrats inom medicinen, från att ha varit det som dominerat läkarkonsultationen till att från mitten av 1800-talet alltmer bli ett verktyg tillsammans med den fysikaliska undersökningen av patienten [12]. Under slutet av 1900-talet uppfattades anamnesen som allt mindre viktig i takt med att alltmer sofistikerade laboratorieanalyser och undersökningstekniker introducerades. I stället för att betrakta anamnesen som en viktig grundinformationskälla har den alltmer använts som en trubbigt instrument, där man i anamnesen letat efter bekräftelse på en i förväg misstänkt diagnos.
TV-serien »House« är ett tydligt exempel på denna tillämpning av anamnesen, som dock ofta kan innebära att diagnoser missas eller symtom feltolkas [13].
Vid genomförande av smärtanalys eftersträvar man att hålla sig till en strikt interrogativ modell, där man under anamnesupptagandet enbart samlar information; först när anamnesen är avslutad börjar man analysera vad svaren innebär.
Denna modell – formulerad som triaden anamnes–status– konsideration i medicinsk undervisningslitteratur under första halvan av 1900-talet – innebär att man förmedlar en öppenhet till patienten, vilket innebär att hon eller han trots den fasta strukturen med bestämda frågor i bestämd ordning under anamnesupptagningen uppfattar att det finns en öppenhet vad gäller innehållen i svaren.
Detta gör att patienten inte bara vågar utan även uppmuntras till att berätta om symtom som de själva inte förstår. Därigenom får man en bild man annars inte får av patientens besvär. Man hjälper även patienten att strukturera sina ofta kaotiska upplevelser.
Med en tydlig struktur skapas även den trygghet i konsultationen som krävs för att läkaren ska kunna bejaka symtom hon/han inte förstår och inte har någon säker tolkning av. Man undviker att patienten överför sina symtom och upplevelser av vanmakt och förtvivlan till läkaren utan att behöva förneka patientens upplevelser. Patienterna uttrycker detta ofta med orden: »Det här är första gången någon lyssnat på mig och tagit mig på allvar när jag sökt hjälp!«


Att möta patienten multifaktoriellt i primärvården
Majoriteten av de patienter som söker inom primärvården med långvarig smärta kan utredas och behandlas på vårdcentralen. Precis som vid andra besvär remitteras patienter från primärvården av framför allt två anledningar [14]:

• Läkaren behöver hjälp med fortsatt utredning/diagnostik som det inte finns resurser att driva vid vårdcentralen.
• Läkaren behöver hjälp med behandling som hon/han inte har resurser att utföra själv vid vårdcentralen.

Ju mer utbredd en sjukdom är i samhället (dvs ju högre prevalensen är i befolkningen), desto större skillnad i prevalens och subgrupperingar kan man förvänta sig mellan hela befolkningen och dem som söker hjälp på vårdcentralen. Den skillnaden förstärks ytterligare om man jämför med de patienter som remitteras till och tas emot på specialistvårdskliniker. Detta märker man mycket tydligt om man arbetar både i primärvård och i högspecialiserad sekundärvård.
Detta gör att man inte med självklarhet kan tillämpa samma rutiner i primärvården som i sekundärvården, och framför allt kan man inte i sekundärvården lägga upp en generell utredningsplan och förvänta sig att den löser primärvårdens problem – eller ens går att tillämpa i primärvården.
För att omhändertagandet av patienter med långvarig smärta ska bli bra krävs det att man aktivt möter patienten multifaktoriellt och inte fastnar vid enskilda symtom eller besvär.
Inom högspecialiserad vård arbetar man normalt med specifika frågeställningar och sjukdomar, och en multifaktoriell bedömning där man samtidigt bedömer/behandlar flera somatiska såväl som psykiska komponenter blir mycket speciell. I primärvården är det en självklarhet att man som läkare bedömer en patients samlade sjuklighet utan snäva gränser mellan psykiska och somatiska besvär; den patient som söker med andnöd kan visa sig ha inslag av såväl hjärtsvikt och astma som ångest, och alla tre sjukdomarna bedöms och behandlas vid samma konsultation.


Patientens behov och primärvårdens kompetens avgörande
När det gäller patienter med långvarig smärta finns det stora vinster med att jobba med smärtanalys. Den enskilda konsultationen tar något längre tid, men eftersom detta är patienter som ofta behöver flera besök och insatser, betalas denna ökade initiala tidsinsats med enklare och snabbare handläggning vid fortsatta besök.
Fungerande rutiner för hantering av smärtproblem i primärvården måste utgå från patientens behov och den förväntade kompetens som föreligger i primärvården. På samma sätt måste sekundärvården motsvara det primärvården efterfrågar, antingen genom att besvara den exakta frågeställning som ställs i remissen eller genom en tydlighet i att utreda/behandla ett specifikt sjukdomstillstånd så att allmänläkare vet vart olika frågeställningar ska riktaas om hon/han vill ha svar.


Bedömningsgrunder vid smärtanalys
När man utifrån smärtanamnesen (Fakta1) gör en analys är det några punkter som särskilt bör bedömas.

Förekomst av psykiska komponenter. Om patienten är nedstämd försämras förmågan att hantera smärta och funktionsförmågan påverkas mer av smärtan än om patienten inte är nedstämd. I många fall kan det vara av värde att behandla nedstämdheten oberoende av om den bedöms vara primär eller sekundär till smärtorna.

Kognitivt förhållningssätt. Nästan alla patienter med långvarig smärta kan ange aktiviteter som förvärrar besvären så att mer smärta uppstår. Denna försämring kommer vanligtvis dag 2 och håller i sig 1–3 dagar innan patienten åter når tidigare läge. En del patienter tar denna försämring som intäkt för att undvika dessa aktiviteter, vilket det inte finns något vetenskapligt stöd för. Ett kognitivt förhållningssätt innebär att man hjälper patienten fokusera på dag 2 eller 3, dvs när den uppkomna försämringen upphört, och därigenom hjälpa patienten släppa rädslan.
En patient som medvetet genomför en aktivitet som hon/han vet innebär en försämring under 1–3 dagar uppfattar sig ha kontroll över sitt liv; patienten är inte längre ett offer för smärtan utan väljer själv aktivt att låta smärtan komma. Därigenom mår patienten bättre psykiskt och vågar börja planera sitt liv, vilket är en förutsättning för att kunna gå vidare trots att smärtan är kvar.

Förekomst av sympatikuspåverkan [15]. En sympatikuspåverkan innebär dels att symtomen blir mer oklara och mer spridda i kroppen, dels att en försämring ofta hänger kvar längre. Enbart genom att förklara för patienten att köldkänslan, svullnadskänslan, fumligheten, vattenkastningsbesvären etc är orsakade av en sekundär sympatikuspåverkan kan man minska patientens rädsla och oro, och patienten förstår och accepterar mer av sina besvär.

Misstanke om neurogen smärtkomponent. Att skilja en neurogen smärtkomponent från överförd smärta är ofta mycket svårt, och den bedömning man gör primärt visar sig ofta i efterhand vara felaktig. En äkta neurogen smärtkomponent kräver dock en annan behandling och kan försvåra utredning och behandling, varför man ändå bör göra en preliminär bedömning.
Utifrån detta kan man sedan sätta en preliminär arbetsdiagnos och göra en plan för behandling och/eller fortsatt utredning av patienten. Misstänker man psykiska besvär kan det även vara av värde att komplettera med en SPIFA-analys (strukturerad psykiatrisk intervju för allmänläkare) [16] för att få en tydligare bild.
Vid uppföljning av 50 patienter vid Åsele sjukstuga som 2002 genomgick smärtanalys enligt denna modell visade det sig att 28 patienter efter detta fortsatte behandlas i primärvården, medan 22 patienter remitterades vidare för fortsatt utredning/behandling. Ingen av patienterna remitterades för multidisciplinär bedömning, eftersom detta redan var genomfört i primärvården (Tabell I).


Förmedlar känslan av att vara trodd
Att arbeta diagnostiskt, utifrån smärtanalyser, i primärvården innebär att man får en tydligare bild av patientens smärtproblematik och man skapar ett förtroende mellan patient och läkare, vilket underlättar fortsatta kontakter och behandlingar. Man förmedlar känslan av att vara trodd till patienten – och detta oberoende av om man i slutändan kan lindra besvären eller inte.
Detta ger även en grund för att identifiera de patienter där det är av värde att gå vidare med fortsatt diagnostik enligt evidensbaserad modell, med målet att identifiera och behandla specifika smärtfokus [17, 18].
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Alla artiklar i temat
Tema Smärta och livskvalitet

Del 1 av Faktaruta



Del 2 av Faktaruta



Om tabellen är svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp eller längst ner på denna sida).