Läkaren har en viktig roll i kampen mot tobaksdöden

Varje dag röker eller tuggar mer än 1 miljard människor tobak till följd av sitt nikotinberoende. Varje dag dör 15 000 individer på grund av sitt tobaksbruk.
Enligt WHO är tobaksbruket den ledande dödsorsaken globalt. Och dödligheten beräknas öka från drygt 5 miljoner per år i början på seklet till 8 miljoner per år 2030. Av dessa dödsfall beräknas 80 procent då ske i utvecklingsländer [1].
Som jämförelse kan nämnas att döda i HIV/aids beräknas öka från 3 till 6 miljoner per år under samma pe­riod.
I kontrast till dessa siffror står storleken på de ekonomiska satsningarna på de bägge farsoterna: satsningarna på HIV/aids är 30 gånger så stora som på tobak.

FN manar till kamp
Nyligen har FN uppmärksammat tobaksbruket som en vanlig bakomliggande orsak till de fyra stora s k icke-smittsamma sjukdomarna cancer, hjärt–kärlsjukdom, diabetes och kronisk lungsjukdom (non-communicable dis­eases, NCD) [2].
Dessa sjukdomar orsakar globalt två av tre dödsfall, och tobaksbruk bedöms stå bakom vart sjätte av dessa. Andra vanliga riskfaktorer är alkoholbruk, fysisk inaktivitet och olämplig kost.
Det innebär generellt, särskilt för ekonomiskt svaga länder, en ohållbar utveckling genom ökad sjukdom, arbetsoförmåga, vårdbehov, fattigdom och förtida död.
Därför manar FN till kamp. Ett toppmöte i generalförsamlingen i september 2011 om problematiken ledde inte till önskade politiska åtaganden men har i alla fall ökat medvetenheten om problemets storlek och karaktär. År 2012 ska nationella mål vara satta och en första utvärdering ske 2014 [3].

WHO:s tobakskonvention prioriteras
I konsekvens med tobaksbrukets stora andel av hälsofarliga levnadsvanor pekar FN också ut implementeringen av WHO:s tobakskonvention som en prioriterad åtgärd, bland många andra. Konventionen tillkom 2003 och har hittills ratificerats av 174 länder, av Sverige 2005. Tobakskonventionen är världens första konvention på hälsoområdet och ger politisk legitimitet för det tobaksförebyggande arbetet genom formen av en internationellt bindande lagstiftning [4].
Tobakskonventionen innehåller en bred evidensbaserad strategi för att minska tobaksbruket. Vid årliga partsmöten kompletteras konventionens artiklar med allt fler förtydligande riktlinjer och protokoll [5]. Exempel på tobakspolitiska kärnfrågor som artiklarna handlar om är att

• minska tillgänglighet och efterfrågan
• reglera produkter och marknadsföring
• skydda omgivningen för tobaksrök
• generellt skapa en minskande acceptans i samhället för tobaksbruk och dess katastrofala effekter.

Just i avsikt att påverka acceptansen för den industri som sprider nikotinberoende, cigaretter och snus har riktlinjer tillkommit för artikel 5.3, som inleds mycket tydligt: »Det finns en grundläggande och olösbar konflikt mellan tobaksindustrins och folkhälsans intressen. Tobaksindustrin ska därför inte tillåtas ha något som helst inflytande på hälsopolitiken.«
De länder, t ex Australien och Kanada, som har satsat mest på implementering av konventionen har också haft betydande framgångar. Utvecklingen tar också kål på myten att det måste ta många år innan man ser effekterna på hälsoläget av olika förebyggande åtgärder. Således har t ex en betydande nedgång i akut hjärtinfarktinsjuknande iakttagits under året efter införande av rökförbud i offentliga miljöer, bl a i form av rökfria restauranger [6].

Läkaren är en viktig aktör
Hur angår då detta läkarkåren? Naturligtvis på alla sätt och i allra högsta grad. Tobakskonventionen pekar också ut hälsoprofessionerna som mycket viktiga aktörer – konstigt vore det annars med hänsyn till att rökningen orsakar ett fyrtiotal sjukdomar i den kliniskt arbetande läkarens vardag.
Läkarrollen innehåller många delar, alla med betydelse för tobaksfrågan.

Förebilden. Den rökande eller snusande läkaren bagatelliserar tobaksbruket i omgivningens ögon, stora som små. Läkarförbundets återkommande mätningar visar en tillfredsställande minsk­­ning av dagligrökande läkare till – i förhållande till befolkningen – låga 3 procent [7]. Men tobaksbruk i någon form och grad (rökning eller snusning, regelbundet eller då och då) uppgavs 2006 av 26 procent av manliga och 13 procent av kvinnliga läkare. Vad sänder det för signaler?

Klinikern. Att fråga patienten om rökning och snusning är ännu inte självklart för alla. Inte heller att dokumentera det i journalen. Att rekommendera patienten att sluta röka varierar kraftigt mellan olika specialiteter, så även möjligheten att remittera patienten för avvänjningsstöd [7]. Hur många som ställer ett adekvat krav på sin huvudman att sådana resurser ska finnas är okänt. Andra artiklar
i detta temanummer innehåller evidensbaserade råd för alla läkare som möter patienter i sin vardagliga verksamhet.

Läraren och handledaren. Under sin utbildning får den blivande läkaren säkert flera gånger höra om sambandet mellan tobaksbruk och olika sjukdomar. Träningen i metoder att stödja patienter till be­teendeförändring är dock lika ofullkomlig som den otillräckliga påverkan som sker under studietiden för att tillägna de studerande en hälsofrämjande attityd. Därför är den unga läkaren inte optimalt rustad för sin debut i en sjukvårdsvardag som rymmer en betydande mängd patienter med levnadsvanebetingad sjuklighet.
En god chans att påverka läkarutbildningens innehåll i hälsofrämjande riktning finns under 2012 i samband med en av regeringen beord­rad översyn [8] för att utbildningen ska »bättre stämma överens med vårdens behov«.

Ledaren. Oavsett på vilken nivå ledningsfunktionen fullgörs bör ett förebyggande och hälsofrämjande synsätt prägla ledarskapet. Men hur ofta syns detta i ledarskapsutbildningar? Med ett sådant synsätt hos ledande läkare borde kortsiktiga nedprioriteringar av t ex tobaksavvänjningsresurser oftare kunna undvikas.

Opinionsbildaren. Läkarens funktion som opinionsbildare är dessvärre mycket outnyttjad. Kunskapen om tobaksbrukets allvarliga verkningar på hälsan, miljön och ekonomin har varit kända sedan ett par decennier utan att läkarkårens röst – med enstaka undantag – varit särskilt tydlig eller stark. Vi har inte utnyttjat vår kunskap och vårt förtroende för att på ett kraftfullt sätt informera allmänhet och beslutsfattare om denna verklighet – och om att den går att påverka!

Förbundet och Sällskapet satsar
När det gäller läkarnas åsikt om opi­nionsbildning kan man i den ovan relaterade läkarenkäten 2006 i alla fall glädja sig åt att över 80 procent av respondenterna, oavsett eget eventuellt tobaksbruk, ansåg att Sveriges läkarförbund ska påverka den nationella tobakspolitiken, verka för mer resurser till förebyggande arbete och påverka läkarutbildningen i mer hälsofrämjande riktning [7].
Det är därför mycket uppmuntrande att se Sveriges läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet engagera sig i stödet för en nationell satsning i FN-initiativets efterföljd – att bättre förebygga det förebyggbara. Och med läkarkårens fortsatta stöd kan våra ledare bli tuffare.

Socialstyrelsen ger viktig signal
Helt rätt i tiden introducerades hösten 2011 Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder, som ska vägleda sjukvårdshuvudmän och personal om vilka metoder som visat sig ha bäst effekt för att stödja patienter till bättre levnadsvanor [9].
Socialstyrelsens satsning på förankring och genomförande av dessa riktlinjer i vården är en viktig signal till alla parter att dessa åtgärder ska betraktas på samma sätt som övriga behandlingsmetoder som ska erbjudas befolkningen. Det är inte längre fråga om att enbart lita till eldsjälarnas förebyggande arbete.
Också regeringens intention med en särskild cancerstrategi är positiv. Det återstår dock att se hur mycket verkligt förebyggande inslag som får plats i de regionala cancercent­ras verksamhet.

»Bortre parentes«
En viktig diskussion om möjligheten att fasa ut tobaksbruket helt, att definiera en realistisk »bortre parentes« för rökning och snusning, har nyligen startat i vårt land. Finland och Nya Zeeland har tagit sådana politiska beslut med ikraftträdande år 2040 respektive 2025, vilket stimulerar diskussionen i allt fler länder.
Den utbredda snusningen i Sverige gör ställningstagandet här lite annorlunda – det torde finnas acceptans i den allmänna opinionen för att först fokusera på rökningen som »värsting« och sträva efter att eradikera denna form och ett antal år därefter proklamera ett snusfritt och därmed tobaksfritt Sverige.
Oavsett vilket eller vilka årtal man väljer att föreslå för parentesen, krävs en stark opinionsbildning för att över huvud taget få till stånd ett politiskt beslut. Läkarkåren har här en stor möjlighet att påverka opinionen. Allmänheten torde vara mindre svår att övertyga än en regering och en riksdag som är handikappade av mandatperioders kortsiktighet.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Författaren är styrelseledamot i föreningen Läkare mot tobak.