Lungtransplantation försvåras av bristen på organ

Lungtransplantation är i dag etablerad behandling för patienter med terminal lungsjukdom. Bristen på organ innebär dock att lungtransplantation utförs i begränsad omfattning [1]. Om man kunde öka organtillgången skulle fler patienter få möjlighet att bli transplanterade och på så vis få ett längre och bättre liv [2].

Dyster inledning
Den första lungtransplantationen i världen utfördes av James Hardy i USA 1963, men resultaten av de första lungtransplantationerna var dåliga liksom resultaten av andra transplantationer som gjordes under samma tidsperiod [3]. Mellan 1963 och 1980 gjordes 38 lungtransplantationer i världen – med nedslående resultat [4]. Efter denna dystra inledning dröjde det ända till 1980 innan Stanfordkliniken, USA, rapporterade att man lyckats få apor att överleva hjärt–lungtransplantation under flera månader med s k trippelbehandling med immun­suppression med kortison, azatioprin och ciklosporin.
Det som revolutionerade forskningen och utvecklingen kring transplantationer var just upptäckten av ciklosporin 1978. Detta markerade starten för den moderna lungtransplantationsverksamheten. 1981 gjorde Bruce Reitz och Norman Shumway på Stanfordkliniken den första lyckade kombinerade hjärt–lungtransplantationen på en patient med primär pulmonell hypertension [5]. Samtidigt pågick utveckling av lungtransplantationer inom Toronto Lung Transplantation Group, och den första singellungtransplantationen med modern behandling utfördes i Toronto 1983 av Joel D Cooper [6, 7]. Under 1990 gjordes Nordens första lungtransplantationer: en vid thoraxkirurgiska kliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, och en vid thoraxkirurgiska kliniken, Skånes universitetssjukhus i Lund. I dag utförs lungtransplantationer endast vid dessa två centra i Sverige.
Ettårsöverlevnaden efter lungtransplantation är i internationella studier för närvarande ca 80 procent, femårsöverlevnaden ca 50 procent och tioårsöverlevnaden ca 30 procent [2, 8]. Den främsta faktorn som begränsar långtidsöverlevnaden är kronisk rejektion, definierat som bronchiolitis obliterans-syndromet (BOS). Det är en irreversibel och progressiv lungfunktionsnedsättning förorsakad av en inflammatorisk fibroproliferativ process i de perifera luftvägarna [9].

Indikationer
Patienter som är aktuella för lungtransplantation lider av lungsjukdom eller pulmonell hypertension i slutskedet med en förväntad överlevnad kortare än två år, där man har prövat alla behandlingsmöjligheter och där dessa har visat sig vara otillräckliga [2]. De vanligaste sjukdomarna i den här gruppen är cystisk fibros, lungfibros, kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), lungemfysem på basen av alfa-1-anti­tryp­sinbrist, pulmonell arteriell hypertension och ett antal mer ovanliga sjukdomar. Man kan transplanteras med en (singellungtransplantation) eller två lungor (dubbellungtransplantation) eller i sällsynta fall med både hjärta och lungor.

Kontraindikationer
En absolut kontraindikation är genomgången malignitet de två senaste åren. För att bli accepterad för transplantation efter genomgången malignitet bör man ha varit recidivfri i fem år. Aktiv hepatit B, hepatit C och HIV är kontraindikationer, liksom dålig följsamhet till behandling och/eller missbruksproblematik. Kranskärlssjukdom som inte är åtgärdbar samt cerebrovaskulär sjukdom ökar risken för påskyndad arterioloskleros sekundärt till den immunsuppressiva medicineringen och exkluderar därför patienten från möjligheten till lungtransplantation. Den immunsuppressiva behandlingen påverkar njurar och lever negativt; därför utgör avancerad njur- eller leverfunktionsnedsättning kontraindikationer [2].

Indikationsgrupper och resultat
Cystisk fibros är en av de vanligaste medfödda dödliga sjukdomarna [10]. Ett segt, förändrat slem orsakar problem, framför allt i luftvägarna med hosta och recidiverande infektioner. Sekretet är en grogrund för resistenta bakterier, och de kroniska infektionerna leder så småningom till bronkiektasier, destruktion av lungvävnad och andningssvikt [10]. Vid cystisk fibros är lungtransplantation livsförlängande, och på grund av infektionsproblematiken görs alltid dubbellungtransplantation [2, 10].

Lungfibros är en irreversibel och restriktiv lungsjukdom som kännetecknas av kronisk bindvävsbildning i lungorna, vilket leder till att lungorna förlorar sin elasticitet. Den kan ibland vara en komplikation till andra sjukdomar, såsom sarkoidos eller kroniska inflammatoriska systemsjukdomar, t ex ledgångsreumatism, SLE eller sklerodermi. Lungfibros kan även orsakas av inandning av asbest, stendamm eller andra skadliga ämnen, likaså utvecklas som en komplikation till läkemedelsbehandling eller strålterapi. En specialvariant är idiopatisk pulmonell fibros, där orsaken är okänd och progressen hastig med en förväntad tvåårsöverlevnad på bara 50 procent [11]. Vanliga symtom är torrhosta och andfåddhet. Med tiden utvecklas andningssvikt och hypoxi [8, 11].

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en sjukdom som är starkt kopplad till rökning men som även kan orsakas av alfa-1-antitrypsinbrist (se nedan). Insjuknandet i KOL speglar ofta rökvanorna i samhället, och cirka hälften av alla rökare drabbas så småningom av KOL [12]. Symtomen präglas av andfåddhet, hosta och återkommande lunftvägsinfektioner. Med tiden utvecklas ett allt svårare lungemfysem, och risken för andningssvikt med invaliditet och behov av kronisk syrgasterapi ökar. Resultaten efter lungtransplantation för KOL-patienter skiljer sig inte från resultaten för andra patientgrupper, och både lungfunktion, livskvalitet samt fysisk och psykisk prestationsförmåga blir påtagligt förbättrade [8].

Lungemfysem på basen av alfa-1-antitrypsinbrist. Alfa-1-anti­tryp­sin skyddar vävnader mot nedbrytande enzymer, s k proteaser, och dess viktigaste uppgift är att skydda speciellt lungvävnad mot nedbrytning. Många patienter med alfa-1-anti­tryp­sinbrist utvecklar därför lungemfysem. Särskiljande sym­tom hos patienter med emfysem som bör inge misstanke om alfa-1-antitrypsinbrist är tidig debut (30–50 års ålder), pan­acinär patologi och oproportionerligt stora emfysematösa förändringar i lungbaserna (jämfört med den mer apikala distributionen som man ser vid traditionell KOL med normala alfa-1-antitrypsinnivåer). Man kan välja singel- eller dubbellungtransplantation vid transplantation av denna patientgrupp [1, 2, 13, 14].

Pulmonell arteriell hypertension (PAH) är ett samlingsbegrepp för flera tillstånd med förändringar i lungans små kärl som leder till ökad perifer vaskulär resistens (PVR), vilket leder till belastning av »högerhjärtat«. I gruppen ingår bl a idiopatisk eller familjär PAH, associerad PAH (associerad med exempelvis kongenital hjärtsjukdom, reumatologisk systemsjukdom, portal hypertension, HIV-infektion, läkemedel eller droger) och PAH på basen av kronisk lungembolisering. Pulmonell hypertension definieras som ett medeltryck i arteria pulmonalis på över 25 mm Hg i vila eller över 30 mm Hg vid arbete. Vid transplantation väljer man alltid dubbellungtransplantation [1, 2].

Vägar för att utöka antalet donatorer
Transplantationsverksamheten styrs helt av tillgången på donatororgan. Organen kommer från hjärndöda donatorer. Antalet organdonatorer i Sverige var 15,2 per miljon invånare 2011. Av dessa kan ca 20 procent användas för lungdonation, vilket ger ca 40 lungor per år. I övriga fall är lungfunktionen dålig (<40 kPa i arteriellt pO2 vid inhalation av 100 procent syrgas) eller ser man tydliga tecken på infektion eller annan skada i lungorna [1, 15]. Antalet donatorer har under senare år visat en tendens att minska samtidigt som ökad kunskap om lungtransplantation som behandlingsalternativ har lett till ökad efterfrågan. Undersökningar i Sverige har visat att alla potentiella organdonatorer inte identifieras, och projekt för att åtgärda detta pågår på flera håll i landet [15]. En annan möjlighet, som skulle kunna ha en avgörande inverkan på organtillgången, är om vi kan acceptera lungor från hjärtdöda donatorer (DCD, donation after cardiac death, tidigare NHBD, non-heart-beating donor) [16]. 30 procent av alla som avlider i västvärlden dör en plötslig hjärtdöd, vilket bara i Sverige är ca 20 000 fall varje år. Om vi kunde ta till vara lungorna från enbart en bråkdel av dessa skulle donatorsituationen radikalt ändras. Detta är inte någon ny donatorgrupp. Innan definitionen av död baserad på total hjärninfarkt blev lagstadgad transplanterades alla organ från hjärtdöda donatorer. Dessa presumtiva donatorer har oftast avlidit i samband med akut hjärt–lungräddning, och risk för skador på lungorna finns därmed.Lungor efter hjärtdöd och efter hjärndöd En metod för funktionell utvärdering, s k rekonditionering och reevaluering, av lungor har utvecklats av Stig Steen och medarbetare i Lund [17]. Metoden gör det möjligt att transplantera lungor från personer som avlider efter akut hjärtstopp och bygger på att rekonditionering och reevaluering av lungfunktionen utförs innan lungorna transplanteras. Den 7 oktober år 2000 gjordes den första kliniska lungtransplantationen med denna metod med lungor från en hjärtdöd donator [18]. När hjärndöd har konstaterats har man, enligt lag, 24 timmar på sig att fatta beslut om det ska bli organdonation eller inte. Under denna tid inträffar ofta att den avlidnes blodcirkulation blir instabil med lågt blodtryck. För att upprätthålla de olika organens funktion ges blodtryckshöjande läkemedel och intravenös vätsketillförsel, vilket leder till försämrad lungfunktion. Ofta är detta orsak till att ca 80 procent av lungorna från hjärndöda donatorer med slående hjärta inte används till lungtransplantation [15]. Om dessa lungor rekonditionerades och reevaluerades som ovan beskrivs vid hjärtdöd finns det en stor potential för att utöka antalet donatorlungor från denna grupp donatorer. Under 2006 och 2007 transplanterades sex patienter på dåvarande Universitetssjukhuset i Lund med lungor som initialt blivit kasserade på grund av för dåliga blodgaser (<40 kPa i arteriellt pO2 vid inhalation av 100 procent syrgas). Efter rekonditionering förbättrades lungfunktionen så att lungorna senare kunde användas för transplantation [19]. Av de sex patienterna lever fyra i dag och mår bra [20]. Behandlingsmetoden, som nu är etablerad, erbjuds vid både Sahlgrenska uni­versitetssjukhuset i Göteborg och Skånes universitetssjuk­hus i Lund.Konklusion Överlevnaden efter lungtransplantation vid svåra kroniska lungsjukdomar är god. Trots det utförs lungtransplantation i relativt begränsad omfattning. Den största anledningen till detta är bristen på organ. Omkring åtta av tio donerade lungor måste i dag kasseras på grund av dålig syresättning. Tekniken att rekonditionera donerade lungor kan i många fall återställa lungfunktionen, och därmed kan man öka tillgången på lungor. Denna teknik kan även användas för att validera lungor från hjärtdöda donatorer. Med donerade lungor från patienter som dödförklaras efter en avbruten hjärt–lungräddning skulle tillgången på donerade lungor sannolikt öka betydligt. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Figur 1. Illustration av lungtransplantation. Den sjuka lungan tas bort. Bronken, lungartären och lungvenerna delas i höjd med hjärtsäcken och därefter sys donatorlungan in. Tekniken skiftar mellan olika centra, men vanligtvis börjar man med bronkanastomosen (A). Därefter sys ofta lungvensanastomosen (B). Lungvensanastomosen sys proximalt om lungvenens delning mellan övre och nedre lungvenen. Sist sys lungartäranastomosen.