ABC om Civila skottskador i extremiteter och kotpelare

Vapenbrott och skottskador är ett problem i de flesta euro­peiska länder. Trots det beskriver merparten av publicerade studier av skottskador handläggning av patienter som skadats i militära sammanhang, vilket oftast inte är applicerbart i fredstid. I Sverige handlar dödsfall till följd av skottskador nästan uteslutande om suicid och i mindre utsträckning om vådaskott med jaktvapen eller våldshandling.
Personer som skottskadas i kriminella sammanhang är dock en växande patientgrupp i Sverige. Antalet brott mot vapenlagen i Sverige har ökat från 5 604 fall 2006 till 5 992 fall 2010. Från Malmö rapporterades att totalt 23 män och 2 kvinnor behövde sjukhusvård på grund av skottskada med kriminell anknytning under 2010 [1]. Under samma år omhändertogs på Traumacentrum Karolinska i Stockholm 27 patienter med svåra skottskador; majoriteten av skadorna (26 skador) hade orsakats av övergrepp.
Målsättningen med denna ABC-artikel är att beskriva generella ballistiska principer och delge praktiska behandlingsaspekter för skottskador under civila förhållanden. Litteratursökningen har gjorts via PubMed och Medline med sökorden »gunshot injury«, »penetrating injury« och »ballistic trauma«.

Ballistik, projektilverkan och skademekanism
Vapen och ammunition delas in i låghastighetsvapen (<800 m/s) och höghastighetsvapen (>800 m/s) beroende på projektilens hastighet när den lämnar pipan (utgångshastighet). Pistoler och hagelgevär är oftast låghastighetsvapen, medan militära vapen är höghastighetsvapen. Energin som överförs till målet är dock viktigare än utgångshastigheten och avgörs av följande faktorer:

• Projektilens rörelseenergi (E) står i direkt proportion till dess vikt (m) och hastighet (v): E = 1/2 × (mv²). En lättare kula som går fortare kan ge högre energi och därmed en mer omfattande skada.
• Stabiliteten i projektilens kurs och vinkeln i vilken projektilen träffar kroppen samt om projektilen tumlar.
• Vapnets kaliber och projektilens konstruktion avgör projektilens skottvidd, precision och penetreringsförmåga.
• Kulans väg i kroppen. Skottskador indelas i penetrerande, där projektilen tränger igenom hudytan och stannar i kroppen, och perforerande, som går igenom målet och kommer ut på andra sidan. Vid penetrerande skador överförs projektilens hela energi till vävnaden, vid perforerande skador endast en del.
• De skadade vävnadernas struktur och anatomiska förhållanden.
• Mekanismen för vävnadsskadan (sträckning, avslitning eller krosskada).

Vid en perforerande skada finns en utgångsöppning. Ingångs- och utgångsöppningens utseende kan i viss mån ge en antydan om skadans omfattning. När en projektil träffar huden i rät vinkel bildas en cirkulär öppning, som på grund av hudens elasticitet är något mindre än projektilens kaliber. När projektilen tränger igenom huden uppstår tryckvågor, som går igenom vävnaderna i form av en kon med spetsen vid ingångsöppningen. Således kan perforerande högenergiprojektiler ge upphov till stora slitskador vid utgångsöppningen. Därtill kan sönderslagna skelettdelar bilda sekundärprojektiler, som ger upphov till fler utgångsöppningar.
Lågenergiprojektiler lämnar utgångshål som är rundade, lätt oregelbundna i kanterna och något större än ingångshålet. Om projektilen har träffat ben eller på andra sätt destabiliserats, ser man stora stjärnformade öppningar som liknar dem från högenergivapen. Hagelgevär kan ge omfattande mjukdelsskada trots att de är lågenergivapen.
En projektil ger upphov till vävnadsskada via två mekanismer: dels direkt mekanisk påverkan med sönderslitning av vävnad, dels indirekt verkan på grund av tryckvågorna. Eftersom projektilens skadepotential är proportionell mot den kinetiska energi som projektilen överfört till målet, kan man uppskatta omfattningen utifrån ingångshålets utseende och storlek, med förbehållet att omfattningen blir större vid deformerade och fragmenterade projektiler. Den indirekta verkan innebär att vävnaden skadas genom översträckning.
Den mätbara vävnadsskadan beskrivs som en permanent kavitet eller skottkanal och motsvarar sönderslitningen av vävnad som kulan passerar. Den permanenta kaviteten fylls av blodkoagler, mjukdels- och benbitar samt främmande kroppar. Väggarna är täckta av nekrotisk vävnad. Förekoms­ten av främmande kroppar ökar risken för infektion i senare skede. Den temporära kaviteten uppstår på grund av tryckverkan perifert om den penetrerande projektilen, där vävnaden sträcks mer än dess elasticitet kan kompensera för. Denna kavitet kan vara 30 gånger så stor som projektilstorleken, bestå i 5–10 millisekunder och leda till vävnadskontusion. Elastisk vävnad som lungparenkym eller muskel tar mindre skada än vätskefyllda organ och skelett. Experimentella studier visar att indirekta frakturer uppstår som en effekt av den temporära kaviteten och inte på grund av tryckvågen i vävnaderna [2].

Prehospital handläggning
Den initiala handläggningen av en skottskadad patient sker alltid enligt PHTLS (prehospital trauma life support) ­ABCDE-koncept. Blödningskontroll uppnås via högläge och tryckförband över såret. Om detta inte är tillräckligt används tourniquet i form av tryckmanschett eller avsnörande förband [3]. Avsnörande förband läggs så nära skadan som möjligt, och tiden för avsnörandet antecknas. Sår täcks med sterila kompresser, grova felställningar reponeras, och extremiteten immobiliseras. Snabb prehospital handläggning och direkt transport till sjukhus är av stort värde.

Akut omhändertagande på sjukhus
Vid ankomst till sjukhus undersöks patienten enligt ATLS-principen (advanced trauma life support) med helhetssyn på patientens tillstånd, och noggrann reevaluering görs. Såvida ingen uppenbar blödningskälla och/eller uppenbara felställningar kan ses, behandlas skottskador i extremiteter efter det att patienten är stabiliserad. Noggrann anamnes angående vapentyp, skottriktning och skottavstånd ska inhämtas om så är möjligt. Skadan bedöms med hänsyn till sårets omfattning, lokalisation och kontaminering. Distalstatus dokumenteras med ankel–armindex, och vid misstanke om kärlskada rekommenderas DT-angiografi. Vid uttalad ischemi och/eller om angiografi/DT-angiografi inte finns tillgänglig direkt kan man behöva operera utan detaljerad undersökning av kärlen.

Rättsmedicinska aspekter
Civila skottskador är alltid av polisiärt intresse, och flera rättsmedicinska frågeställningar måste beaktas [4]. Följande frågeställningar är viktiga i juridiska avseenden men även för bedömning av skadeomfattning och prognos.

• Verifiera typ av skada. Skador orsakade av annat genomträngande föremål, t ex en skruvmejsel, kan ibland vara svåra att skilja från en skottskada.
• Vilken typ av vapen har använts? Räfflorna i pipan avsätter rispor på kulan och kan binda ett misstänkt vapen till skottskadan efter provskjutning. I samband med extraktion av kulan är det därför viktigt att inte använda metallföremål (metallpincett, rondskål).
• Skjutavstånd kan bedömas efter ingångshålets utseende. Vid fjärrskott (avlossade på över 1 meters avstånd) bildas en kontusionsring bestående av en smal epiteldefekt närmast hålet och en smal zon av krutgassot från kulan. Vid relativa närskott uppvisar ingångshålet även märken av detonationsprodukterna: ytlig brännskada orsakad av flamman från mynningen, tatuering av krutrester och sotning. Vid absoluta (påsittande) närskott då pipmynningen ligger an mot huden skjuts detonationsprodukterna in i skottkanalen, och ingångsöppningen blir större än utgångsöppningen. Ingångs- och utgångshålens utseende bör även bilddokumenteras för senare rättsmedicinsk analys.
• Skottriktning ska identifieras. Skottkanalens riktning i kroppen anges i vinkeln i förhållande till kroppens olika plan. In- respektive utgångsöppning måste identifieras och märkas med röntgentäta markeringar vid röntgenundersökning.

Gradering och klassifikation av skottskada
Det är problematiskt att inkludera skottskador i befintliga traumaklassifikationssystem på grund av skadornas komplexitet och omfattning. Röda Korsets klassifikation av skottskador [5] utarbetades för att möjliggöra primär bedömning av skottskador i krigsområden. Skador bedöms utifrån storleken på ingångs-/utgångsöppning, behov av kirurgisk behandling, skador på vitala organ, förekomst av frakturer och av projektiler eller deras rester vid radiologisk undersökning.
Ett mer specifikt klassificeringssystem behövs för att få en övergripande uppfattning om skadans karaktär för bättre behandlingsplanering. Den mest använda indelningen är Gustilo–Andersons klassificering för öppna frakturer, vilken modifierats för att inkludera skottskador [6]. Lågenergi­skottskador bedöms som grad I eller grad II baserat på sårets storlek, medan högenergiskador bedöms som grad III oberoende av sårstorlek. Klassificeringen utarbetades för att predicera infektionsrisken.
För att ta hänsyn till för skottskadan specifika faktorer, karakterisera vävnadsskadan och standardisera behandlingen föreslogs ett alternativt klassificeringssystem enligt Gugala och Lindsey [7]. Systemet baseras på följande fem faktorer: E = energi (låg, hög, bekräftad eller antagen), V = skador i vitala strukturer (nerv-/kärlskada), W = typ av skada (penetrerande eller perforerande), F = frakturtyp (intra-/extraartikulär och C = kontamineringsgrad (ren/måttligt kontaminerad/starkt kontaminerad).

Infektionsrisk och antibiotika
Alla frakturer orsakade av skottskador definieras som öppna frakturer. Rekommendationerna när det gäller antibiotikabehandling av frakturer orsakade av lågenergivapen är emellertid motsägelsefulla. Thoresby och Darlow [8] visade att även lågenergiskott orsakar sårkontaminering. Rekommendationerna varierar från profylaktisk intravenös antibiotikabehandling till ingen antibiotikabehandling alls. Genomgång av tidigare studier [9, 10] visar dock ingen fördel av profylaktisk antibiotikabehandling under förutsättning att sår- och frakturskötsel varit korrekt. Undantag gäller intraartikulära frakturer och kontaminerade skottskador.
Vår praxis har därför varit att ge intravenös antibiotikaprofylax (ekvacillin 2 g × 4 och bensylpenicillin 3 g × 3 under 24 timmar till patienter med lågenergiskottskador och under 48 timmar till patienter med högenergiskador, intraartikulära frakturer och gravt kontaminerade sår). Tetanusprofylax är obligatorisk vid alla skottskador.

Specifika aspekter
Enligt en retrospektiv genomgång av extremitetsskott­skador i New York under en 10-årsperiod utgjordes 50 procent av alla lågenergi­skottskador i långa rörben av femurfrakturer, 23 procent av frakturer i underarm/hand, 17 procent av frakturer i överarm och 11 procent av tibiafrakturer [11]. En liknande retrospektiv studie (2001–2007) från Maryland, USA, visade följande fördelning: femur 30 procent, humerus 21 procent, tibia 15 procent, fibula 13 procent, radius 12 procent och ulna 10 procent [12].

Mjukdelsskador
Huvudprinciper för omhändertagande av mjukdelsskador är debridering, primär och definitiv stabilisering av fraktur, ade­kvat antibiotikabehandling och vid behov mjukdelstäckning.
Viktiga faktorer i planeringen är kärlskada, neurologiska bortfall och risk för kompartmentsyndrom.
Lågenergiskador är vanligtvis associerade med minimal mjukdelsskada och liten risk för infektion. De flesta av dessa skador kan behandlas med debridering och sårtvätt följd av steril bandagering med eller utan antibiotikaprofylax. Direkt sutur anses kontraindicerad. Såret lämnas öppet för antingen sekundärläkning eller sekundärsuturering. Projektiler som inte kan palperas subkutant kan lämnas in situ, enär risken för blyförgiftning och/eller infektion är extremt låg [13].
Vid högenergiskador finns ofta svåra mjukdelsskador som kräver omfattande debridering. Det kan vara svårt att bedöma omfattning av vävnadsnekroser vid primär debridering. Såret ska inspekteras varannan till var tredje dag, och omläggning sker vanligtvis med koksaltkompresser. Vid stora vävnadsskador eller gravt kontaminerade sår kan sårbehandling med negativt tryck (NPTW, negative pressure wound ther­apy) vara av värde. Frisk vävnad bör inte excideras utan sparas, eftersom en alltför aktiv debridering leder till större lidande för patienten än det skottskadan i sig orsakat.
Nervskada vid lågenergiskott utgörs oftast av nervkontu­sion på grund av tryckvågen. Indikation för akut åtgärd är penetrerande skador med distalt neurologiskt bortfall, progredierande neurologiskt bortfall eller nytillkommet bortfall efter sluten reposition.

Skelettskador
Under civila omständigheter är de flesta skottskador isolerade skador och av lågenergityp. Det innebär att frakturtypen bestämmer handläggningen i större utsträckning än mjukdelsskadan [14]. Stabila frakturer behandlas icke-kirurgiskt. Notera att omfattande debridering för avlägsnande av projektilen kan leda till pseudartros och infektion.
Instabila frakturer och dislokerade ledfrakturer behandlas enligt principen för öppna frakturer [15]. Vanligtvis inleds behandlingen med extern fixation följd av definitiv rekonstruktiv ortopedisk kirurgi och eventuell plastikkirurgi. Infektionsrisken vid senarelagd definitiv kirurgi förefaller inte vara ökad; dock tillåter tidig intern fixation av lednära frakturer tidig mobilisering och förkortad sjukhusvistelse [14]. Skottskador av högenergityp ger ofta splittrade frakturer med devitaliserade benfragment. Risken för infektion och kom­partmentsyndrom är stor, och därför inleds behandlingen oftast med extern fixation med eller utan fasciotomi.
Framgångsrik definitiv behandling kräver stabil fraktur­kirurgi, infektionskontroll och funktionell mobilisering av extremiteterna. Beroende på frakturens »personlighet« används intramedullär spik, plattfixation eller extern fixation. Lågenergiskottskador i femur kräver sällan extensiv debridering [16]. Definitiv fixation med märgspik rekommenderas.
Mjukdelsdefekter kan täckas av olika typer av lambåer, och till det krävs tidig samverkan mellan involverade specialiteter, oftast ortoped, plastikkirurg och/eller handkirurg.
Rekonstruktionen kring leder är komplicerad med tanke på det postoperativa mobiliseringsbehovet [17]. Huvudmålsättning är rekonstruktion av ledytan och rigid fixation som tillåter tidig mobilisering, men även rekonstruktion av stabiliserande mjukdelar.
De flesta skottskador i handen innebär en kombinerad vävnadsskada, som engagerar de flesta anatomiska strukturer [18]. Skadans lokalisation och antal skadade vävnader (ben, led, muskel, nerv och kärl) avgör traumats komplexitet och kräver mycket noggrann handläggningsplanering.
Skottskador orsakar endast undantagsvis instabilitet i ryggraden, och utgör därmed sällan ett akut kliniskt problem. Studier visar att dekompression av spinalkanalen som utförs på grund av att en kula har passerat genom ryggmärgskanalen inte förbättrar det neurologiska utfallet [19].
Tecken på akut blyförgiftning kan motivera att en intraspinalt belägen kula avlägsnas. En alltför vid indikation för dekompression av spinalkanalen kan medföra såväl instabilitet som sent uppkommen deformitet. Vid komplett eller inkomplett neurologiskt bortfall i hals- respektive bröstrygg är kir­urgi till liten nytta och kan snarare leda till högre komplikationsfrekvens än icke-kirurgisk behandling. Däremot har studier visat bättre resultat av kirurgi (borttagande av in­traspinalt belägen kula) än av icke-kirurgi vid skottskador från T 12- till L 5-nivå [20]. Kirurgi kan också bli ak­tuell för att täta ett kvarstående duraläckage som kulan orsakat. Sårrevision och borttagande av kulor i kotpelaren är ett alternativ vid samtidig bukkirurgi, såvida det inte adderar ytterligare kir­urgisk morbiditet.

Komplikationer
Kompartmentsyndrom. Akut kompartmentsyndrom är en relativt ovanlig men mycket allvarlig komplikation. Risken för utveckling av kompartmentsyndrom är förhöjd vid skottskador på grund av högre prevalens av komminuta frakturer och omfattande mjukdelsskada.
En retrospektiv studie av skottskador i extremiteter under en 10-årsperiod [12] visade att skadans lokalisation är avgörande för uppkomst av kompartmentsyndrom; t ex proximala tibia- och fibulafrakturer utgör en stor risk för detta.

Kvarvarande projektiler och blyförgiftning. Skottskador orsakade av högenergivapen anses alltid vara kontaminerade. Extensiv exploration och debridering är oftast nödvändig, och projektilerna kan i regel extraheras under ingreppet. Hantering av kvarvarande projektiler från lågenergiskottskador beror på projektilens position och de anatomiska förhållandena [21]. Observation och exspektans kan tillämpas om kulan ligger kvar i mjukvävnad. Den blir oftast innesluten i en avaskulär kapsel, som förhindrar lokal eller systemisk bly­toxicitet. Infektionsrisken är mycket låg. Kulor som ligger kvar i fotens viktbärande yta eller i handflatan blir oftast symtomgivande och måste då extraheras. I sådana fall är det optimalt att vänta tills den primära svullnaden försvunnit för att minimera vävnadsskada.
De flesta traumacentra med större volymer av skottskador rekommenderar också att projektiler som ligger i omedelbar anslutning till kärl extraheras.
Projektiler som ligger lednära eller intraartikulärt måste alltid avlägsnas. De vanligaste komplikationerna är posttraumatisk artros och, i något mindre utsträckning, systemisk blytoxicitet. Metalliskt bly är olösligt om det ligger inkapslat i mjukvävnaden men löses upp i synovialvätska. Detta förstärks ytterligare när metallen blir fragmenterad vid ledrörelser. Lokal blytoxicitet manifesterar sig som destruktiv ar­trit och reaktiv synovit. Lednära projektiler kan ge upphov till pseudocystor, som fungerar som reservoarer för den upplösta metallen.
De flesta projektiler som ligger kvar i skelettet blir, i likhet med projektiler i mjukvävnaden, inkapslade i fibrös vävnad och behöver inte avlägsnas. Enstaka fall av synovial pseud­artros och intramedullära cystor har rapporterats, vilket bör hållas i åtanke.
Exstirpation av intraartikulära och lednära projektiler är brådskande men inte akut. Undantag är systemisk blyförgiftning, där kulan ska avlägsnas först efter det att blykoncentrationen i blodet sjunkit. I en akut situation begränsas ingreppet till att avlägsna kulan. I en kronisk situation och vid synovitutveckling kan det vara aktuellt med total synovektomi, vilken förhindrar fortsatt ledskada orsakad av kvarvarande blypartiklar i synovialvätska.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Den mätbara vävnadsskadan beskrivs som en permanent kavitet och motsvarar sönderslitningen av den vävnad som kulan passerar. Temporär kavitet uppstår på grund av tryckverkan perifert om den penetrerande projektilen.

Patienten hade försökt begå suicid med hagelgevär och träffat sin vänstra överarm (se även bilder nästa sida). Röntgen vid ankoms­ten till sjukhus visade segmentell humerusfraktur med associerad suprakondylär fraktur och hagel i mjukdelar och skelett.

Ingångsöppningen var liten men utgångsöppningen stor med omfattande mjukdelsskada och splittrad fraktur. Såret reviderades akut, och frakturen fixerades externt.

Två dygn efter ankomsten till sjukhus gjordes definitiv skelettstabilisering med platta samt mjukdelstäckning med fritt vaskulariserad muskellambå och delhud. Röntgen sju månader postoperativt visade läkt fraktur.

Fem månader postoperativt var mjukdelarna läkta, och patienten hade god funktion i axel, armbåge och hand.

Behandlingsalgoritm för skottskador på mjukdelar och skelett.

Patient som blivit skjuten i båda lår på nära håll. Bilaterala femurfrakturer stabiliserades akut med »HARE Traction Splint« (se även bilden nedan). DT-angiografi visade fritt arteriellt blodflöde.

Patienten opererades med antegrad märgspik i höger femur och retrograd märgspik i vänster femur. Efter sju ­månader belastade patienten fullt, och röntgen visade läkning i tre av fyra corticalis på respektive lårben.