Vid återställande av cirkulation och stabilisering av patienter i chock måste förlorad vätskevolym ersättas. Under många år var den förhärskande behandlingen att snabbt försöka återställa den cirkulerande volymen med hjälp av kristalloida lösningar. Men chock kan bero på flera orsaker. Intravaskulära förluster som beror på omfördelning av intravasal vätska, som vid septisk chock eller pankreatit, består huvudsakligen av vatten och elektrolyter, och dessa ersätts bäst med kristalloida lösningar. Förluster som främst beror på blödning består av vatten, elektrolyter, kolloider, koagulationsfaktorer, trombocyter och röda blodceller, vilka bäst ersätts med blod och plasma.
Trauma som leder till blödning och vävnadsskada utlöser också inflammatoriska och immunreaktiva reaktioner med ökat vätskeutträde, vilket ytterligare komplicerar bilden.
Följande frågor bör ställas:
• Vilken typ av skada har uppstått?
• Vilken vätska passar bäst i denna situation?
• När ska vätskebehandling startas, och mot vilket mål ska denna styras?

Det bör understrykas att den population som kan bli föremål för livsavgörande val av vätskebehandling är mycket liten [1]. För merparten av de fall som kan klassas som trauma har det sätt på vilket vätskebehandling ges mindre betydelse. Rekommendationerna i denna artikel berör den grupp av kritiskt skadade som befinner sig i en okontrollerad blödningsfas.

Svag evidens för vätskebehandling vid trauma
Evidensen för vätskebehandling vid trauma är svag. En genomgång av Cochranes databaser och Medline/PubMed visar att de flesta studier har gjorts på djur i olika blödningsmodeller. Okontrollerade studier på människa finns främst från Vietnamkriget. Ofta handlar det om retrospektiva data. Det är svårt att göra randomiserade prospektiva studier på människa på grund av logistiska svårigheter och patienternas bristande förmåga att lämna sitt tillstånd för medverkan.

Först kirurgisk hemostas – sedan blodtrycksstegring
Hemorragisk chock står för 40 procent av alla traumarelaterade dödsfall; rätt behandlad går den dock att reversera [1]. Redan efter första världskriget insåg man att blodtrycksstegring måste undvikas innan patienterna fått kirurgisk hemostas [2]. Dessa kunskaper vidmakthölls under andra världskriget, då vätskebehandling bestod av huvudsakligen blodplasma, senare helblod [3].
I början av 1960-talet visades genom arbeten av bl a Fogelman och Wilson, sedermera vidareutvecklade av Shires et al, att trauma och blödning innebär extracellulära förluster ut­över den uppmätta blodförlusten. Paradigmet blev att först ge kristalloider i stora mängder (Ringer-acetat/Ringer-laktat eller fysiologiskt koksalt) följda av erytrocytkoncentrat [4, 5]. Moore och Shires hade ursprungligen rekommenderat endast modesta mängder kristalloider; en rekommendation de tvinga­des moderera ytterligare år 1967 då deras principer börjat användas även vid planerade operationer [6].
Säkert är dock att stora mängder kristalloider bidrog till ökad förekomst av akut svår lungsvikt vid sepsis (ARDS, ­acute respiratory distress syn­drome) och abdominella kompartmentsyndrom.
I sin ATLS-utbildning (advanced trauma life support) rekommenderar American College of Surgeons fortfarande ini­tial behandling med kristalloider följd av erytrocytkoncent­rat.

Mål för prehospital stabilisering
Erfarenheterna från konflikterna i Irak och Afghanistan tyder dock på en återgång till återhållsamhet med vätska in­nan kirurgisk hemostas uppnåtts. Britter och amerikaner rekommenderar »traumaförpackningar« med 4 enheter erytrocytkoncentrat och 4 enheter plasma till sina mobila fältenheter (helikoptrar med läkare eller traumautbildad sjukvårdspersonal [paramedics] ombord). Ingen annan vätska bör ges; i stället ges blod/blod­plasma i relation 1:1 [7]. Om trombocyter finns tillgängliga, adderas dessa i relationen 1:1:1.
Dessa principer är inte överförbara till det civila fältet, där logistiken är annorlunda, avstånden i urbana områden korta och tillgången till blod och plasma saknas utanför sjukhus.
Tre mål för prehospital stabilisering bör formuleras:
• Stoppa alternativt minimera externa blödningar genom att stabilisera bäcken och/eller applicera direkt tryck mot blödande sår. Om extremitet skadats kan tourniquet (avsnörande förband) anläggas.
• Transportera patienten snabbt till sjukhus med trauma­erfarenhet (traumacenter).
• Starta försiktig vätskebehandling för att vidmakthålla mentalt status och perifera pulsar utan att transporten fördröjs.

En kanadensisk multicenterstudie som omfattade 9 405 patienter fann att »lasta och åk« var överlägset ATLS-åtgärder i fält [8]. I ett retrospektivt material på patienter som genomgick torakotomi på akutmottagning var den enda predicerande faktorn för mortalitet antalet prehospitala interventioner. För varje procedur som startades var risk för död ökad med en faktor på 2,63 (oddskvot 0,38; 95 procents konfidensintervall 0,18–0,79; P<0,0096) [9]. Dessa fynd talar alltså för omedelbar transport av patient till traumacenter. Vikten av att avstå från prehospital tillförsel av kristalloid lösning påvisas i en uppmärksammad studie av Bickell et al från Houston [10]. Dock – det bör framhållas – är dessa rekommendationer inte alltid tillämpliga vid behandling av fastklämda patienter, i krigssituationer eller i glesbygd; där måste andra överväganden göras. Sannolikt är det bra att tillämpa »lasta och behandla«, om kompetens finns. Vätsketerapi och stabilisering i samband med transport Rekommendationer för vätsketerapi och stabiliserande åtgärder vid transport kan sammanfattas i fem punkter: • Nålsättning kan övervägas om den inte försenar transport. • Om patienten är vaken och har palpabel radialispuls – ge ingen vätska. • Om patienten är medvetslös eller om man inte kan känna radialispuls – ge vätska i små mängder. Val av vätska är sannolikt av mindre betydelse, men Ringer-acetat/Ringer-laktat i små bolusdoser (250 ml) rekommenderas till dess patienten återfår medvetande eller palpabel radialispuls. Målblodtryck är systoliskt tryck 90 mm Hg (eller medel­artärtryck >60 mm Hg). Om skallskada med misstänkt högt intrakraniellt tryck föreligger, sätts målblodtrycket högre: systoliskt tryck 110 mm Hg. Dessa rekommendationer kan modifieras om patienten har känd hypertoni. Synpunkter på olika vätskor ges i Fakta 1.
• Övertryckssystem ska inte användas.
• För patienter i blödningschock bör blod och plasma tillföras så tidigt som möjligt och i förhållandet 1:1. Detta är sannolikt inte möjligt prehospitalt i den civila miljön, utan det får vänta till dess patienten anländer till traumacenter eller akutmottagning.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta 1. Olika vätskor

Ringer-laktat är en racemisk mixtur som innehåller två isomerer av laktat: D-laktat och L-laktat. Laktat metaboliseras i levern till antingen pyruvat eller CO2 och H2O. Detta utlöser hydroxid som omvandlas till bikarbonat, som utgör en buffert mot acidos, vilket bör gynna organismen i en chocksituation. Avlägsnande av D-isomerer har visat sig ge mindre systeminflammatoriskt anslag. Ringer-acetat innehåller den snarlika acetatjonen, som kan metaboliseras av kroppens alla celler.
Fysiologiskt koksalt (natriumklorid 9 mg/ml) torde vara mindre lämplig som vätska vid återställande av cirkulation, eftersom den orsakar hyperkloremisk acidos [11].
Kolloider har ingen plats i traumasammanhang. De uppges inte visa skillnader mot kristalloider i Cochranes databaser för elektiv kirurgi [12]. James et al kunde dock i en randomiserad studie på traumapatienter visa att kolloider inte gav fler komplikationer men bättre utsköljning av laktat vid administration av hydroxi­etyl­stärkelse (HES) 130/0,4 (Voluven) [13].
En subgruppsanalys av SAFE-studien visade dock en överdödlighet för patienter med traumatisk hjärnskada (traumatic brain injury, TBI) när de behandlades med 4-procentig albuminlösning jämfört med koksalt [14]. En nyligen publicerad skandinavisk studie (6S) visade signifikant överdödlighet och njurkomplikationer efter 90 dagars behandling av svår sepsis med HES 130/0,4 [15].
Hypertont koksalt (HS) eller hypertont koksalt med dextran (HSD). Dessa lösningar med hög saltosmolaritet introducerades på 1980-talet och spåddes vara idea­la för behandling av stora blödningar på grund av den begränsade volymen vätska (som regel 250 ml i varje påse). I en randomiserad singelcenterstudie med 209 patienter som fick HSD eller placebo kunde man inte se skillnad i ARDS-fri överlevnad efter 28 dagar [16]. Denna studie avbröts i förtid.
Resuscitation Outcome Consortium (ROC) i Nordamerika har i en tre armar (250 ml 7,5-procentig HS, 7,5-procentig HSD och placebo) randomiserad multicenterstudie med 895 patienter inte kunnat visa skillnader med 28 dagars mortalitet som primär utfallsvariabel. Inte heller sekundära utfallsvariabler såsom blod- och vätskebehov under 24 timmar, incidens av ARDS, multipel organsvikt eller frekvens av nosokomiala infektioner har visat skillnader. Studien var planerad att omfatta 3?700 patienter med hypovolem chock, men den avbröts i förtid på grund av en trend till ökad dödlighet i HS- och HSD- grupperna [17].
ROC visade inte heller i en annan kohort med 1?331 patienter (samma armar som ovan) med skallskada och hypovolem chock någon skillnad i GOSE (Extended Glasgow Outcome Scale) eller mortalitet [18].
HS eller HSD har således inte visat sig ha överlägsna egenskaper vid trauma.

Tema trauma
– samtliga artiklar

Olycksfall vanligaste dödsorsak hos yngre
Louis Riddez


Prehospital vätsketerapi och stabilisering vid blödningschock
Christer Svensén

Vad ambulanssjukvården kan lära av militära erfarenheter
Per Örtenwall


Första livräddande åtgärder vid svåra skador mot torax och buk
Louis Riddez, Magnus Falkén, Martin Sundelöf, Carl-Magnus Wahlgren, Anders Östlund


Initial handläggning avgörande vid svår bäckenskada
Gunnar Sandersjöö, Anna Tötterman, Karl-Åke Jansson


Verktyg för kontroll av blödning vid kärltrauma
Carl Magnus Wahlgren, Carl Montán,Ulf Hedin


ABC om Civila skottskador i extremiteter och kotpelare
Natalia Stern, Karl-Åke Jansson


Optimalt omhändertagande vid trauma
Else Ribbe