Fysikalisk behandling av yrsel

Yrsel är ett besvärligt symtom för patienten. Även läkaren kan uppleva det som besvärligt, eftersom yrsel är ett diffust begrepp och därmed svårt att diagnostisera och eftersom kunskapen om de behandlingsmöjligheter som finns inte spridit sig i den kliniska vardagen.
I dag vet man att många av de sjukdomar som ger yrsel är behandlingsbara, och även om grundorsaken till yrseln inte går att behandla är symtomen ändå ofta påverkbara. Behandling av godartad lägesyrsel (BPPV, benign paroxysmal positionell vertigo) tar endast några minuter i anspråk och lämpar sig väl att genomföra inom primärvården, både på läkarmottagning och hos sjukgymnasten. De enkla råden att vara fysiskt aktiv och våga provocera fram symtomen hjälper sannolikt många patienter. De patienter som inte blir bra med egenvård kan ha god nytta av vestibulär rehabilitering, som innebär specifik träning av balanssinnet och praktiseras av många sjukgymnaster.
Nedan följer en beskrivning av vestibulär rehabilitering och manöverbehandling för godartad lägesyrsel.

Vestibulär rehabilitering
Träningsprogram med vestibulär rehabilitering utvecklades redan på 1940-talet av Cawthorne och Cooksey [1, 2] och avsåg då träning av patienter med perifer skada. Senare års forskning har breddat användandet och visat på effekt även vid and­ra diagnoser [3] (Fakta 1).
Vid behandling med vestibulär rehabilitering utgår man från de sensoriska komponenter som ingår i balanssystemet. Man använder därför ögonrörelser för att påverka den vestibulo-okulära reflexen eller blundar helt för att synen inte ska kunna hjälpa till med att hålla balansen. Man gör det svårt för proprioceptionen genom att använda mjuka underlag såsom olika former av balansdynor. Man låter patienten träna barfota för att det sensoriska inflödet från skorna inte ska kunna hjälpa till med balansen, och man försvårar för vestibularis genom att använda huvud- och bålrörelser. På detta sätt faciliteras rearrangering och rekrytering av kontrollkapacitet i det vestibulära systemet [4].
Balanssystemet ska hela tiden utsättas för övningar som är så svåra att de nästan inte går att utföra. Stor vikt behöver därför läggas vid säkerhet, så att patienten inte ramlar och slår sig. Övningarna ska sedan gradvis försvåras efter hand som patienten blir bättre. Försämring i form av ökade symtom av yrsel och eventuellt illamående är vanligt vid träningsstart. Försiktig start är därför att rekommendera.
Vestibulär rehabilitering har visat sig ha bäst effekt när träningen är individuellt anpassad till varje patient och utformad av sjukgymnast med specialutbildning inom området [5, 6]. Det går även att utföra träningen i form av hemövningar eller som gruppträning, men man bör då ta hänsyn till säkerhetsaspekterna, och man får då räkna med en något längre rehabiliteringsperiod. Fakta 2 visar exempel på övningar som kan ingå i vestibulär rehabilitering, utformad för patienter med multisensorisk svikt.

Behandling av yrsel som beror på multisensorisk svikt
Multisensorisk svikt är den mer beskrivande och troligen mer adekvata diagnosen för den yrsel som drabbar äldre personer. Eftersom tillståndet karakteriseras av nedsatt funktion i ett eller flera sensoriska organ, är det svårt att komma åt grundorsaken till yrseln. Däremot har det visat sig möjligt att behandla symtomen (yrsel och ostadighet) med behandlingsmetoden vestibulär rehabilitering [7, 8].
Enbart råd om att vara fysiskt aktiv och att våga provocera fram de obehagliga symtom som yrsel och ostadighet innebär är troligen mycket värdefullt.
Yrsel provoceras ofta fram av huvudrörelser, varför det är viktigt att patienten med multisensorisk svikt vågar röra på huvudet och inte rör huvudet och bålen som ett paket. Det säms­ta råd man kan ge dessa patienter är att vila! Eftersom äldre personer använder synen i högre utsträckning än yngre för att hålla balansen [9], bör träningen anpassas efter detta. Därför använder man oftare övningar där patienten blundar när man behandlar multisensorisk svikt än när man behandlar vestibulär hypofunktion.

Behandling av godartad lägesyrsel
När diagnosen godartad lägesyrsel väl har ställts med hjälp av Dix–Hallpikes manöver (se artikeln Akut yra patienter i detta tema) finns det några olika behandlingsmöjligheter att välja mellan. Teorin är att man genom att utföra någon av de repositioneringsmanövrer som finns beskrivna [10, 11] transporterar de lösa otolitkristallerna runt båggången och ut från båggången. Patienten känner då oftast en omedelbar symtomfrihet. Figur 1 visar hur Epleys manöver utförs; Epleys manöver är behandlingen då den bakre båggången är drabbad, vilket är det vanligaste. Gufonis manöver (Figur 2) kan användas i de fall då den laterala båggången är drabbad. På vår institutions webbplats finns en film som demonstrerar både Dix–Hallpikes manöver och Epleys man­över:
‹ http://www.med.lu.se/klinvetmalmo/forskning/allmaenmedicin_och_samhaellsmedicin/allmaen_samhaellsmedicin/forskning/yrsel ›.

Habitueringsövningar är ett annat behandlingsalternativ och syftar också till att få ut de lösa otoliterna från båggången genom att den rörelse som provocerar fram yrsel görs [12, 13]. Patienten behandlar då sig själv upprepade gånger, och tillfrisknandet brukar ta ungefär 1 vecka. Figur 3 visar en schematisk bild med exempel på habitueringsövning. Även habitueringsövningar demonstreras på film på vår institutions webbplats (se ovan).
Behandling med någon repositioneringsmanöver ger ofta patienten omedelbar symtomfrihet. När patienten behandlar sig själv kan det ta någon vecka innan yrseln är helt borta. Om patienten inte är rädd för att framkalla yrsel och vågar röra sig normalt, är självläkningstiden 6 till 12 veckor. I de fall när patienten är rädd för att framkalla yrsel och rör sig försiktigt, t ex lägger sig ned sakta i sängen, kan tillfrisknandet avsevärt förlångsammas. Eftersom behandlingen med antingen repositioneringsmanöver eller habitueringsövningar avsevärt påskyndar tillfrisknandet, rekommenderar vi starkt att man behandlar tillståndet; detta är särskilt viktigt hos äldre där risken för fall är stor.
En del patienter har svårt att tolerera behandlingen. I de fall när patienten besväras svårt av illamående kan man medicinera med åksjukemedel före behandling med repositioneringsmanöver. En del patienter kan ha rörelseinskränkningar, som gör det svårt för dem att böja huvudet bakåt eller att utföra habitueringsövningarna. Genom att ta reda på vilken rörelse som patienten blir mest yr av och sedan använda den rörelsen som habitueringsövning går det ofta att framgångsrikt behandla även patienter med rörelseinskränkningar [14].
En del patienter med godartad lägesyrsel känner ostadighet och nedsatt balans efter det att tillståndet behandlats. Dessa symtom kan behandlas med vestibulär rehabilitering [15].

Fler behandlingsbara yrseldiagnoser
Som tidigare nämnts är råd om fysisk aktivitet och vestibulär rehabilitering grundpelare i behandling av flera diagnoser (Fakta 1). Vestibulär hypofunktion, som vid vestibularisneurit, är den diagnos som vestibulär rehabilitering ursprungligen utvecklades för. Vid Ménières sjukdom har vestibulär rehabilitering visat sig kunna reducera symtom och förbättra balansen [16, 17]. Vid neurologiska orsaker till yrsel, t ex stroke eller MS, har vestibulär rehabilitering visat sig kunna minska symtom, minska handikapp och förbättra balansen [18, 19].
Kognitiv beteendeterapi har visat sig kunna lindra symtomen hos patienter med fobisk postural yrsel [20].
Hos patienter med yrsel i samband med WAD (whiplash associated disorder) kan balansen förbättras och självskattat handikapp på grund av yrsel kan minska med vestibulär rehabilitering [21]. Minskat handikapp, förbättrad balans och förbättringar i posturografi har setts hos patienter med migränrelaterad yrsel som fått träna vestibulär rehabilitering [22].
Fysikalisk behandling riktad mot de undersökningsfynd i form av muskelstramhet och smärta som patienter med cervikal yrsel ofta har kan lindra symtomen [23, 24].

Slutsats
Trots sin komplexitet är yrsel ett symtom som ofta förbättras av enkla åtgärder som att patienten är fysiskt aktiv och vågar framkalla symtomen, t ex genom att röra på huvudet. Råd angående fysisk aktivitet får anses som grunden i behandlingen. Långvarig medicinering med åksjuketabletter bör undvikas, eftersom dessa dämpar balansorganet och förlångsammar tillfrisknandet.
När diagnosen är ställd finns det behandlingsstrategier att tillgå. Godartad lägesyrsel går relativt lätt att behandla med manöverbehandling, som oftast ger omedelbar symtomlindring. Vestibularisneurit, multisensorisk svikt, Ménières sjukdom med flera andra yrseldiagnoser kan med fördel behandlas med vestibulär rehabilitering, och dessa patienter har ofta god nytta av kontakt med sjukgymnast, som kan tillgodose denna behandling.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.