Det ligger inget kontroversiellt i det som Mats Börjesson skriver, utom rubriken, som dock inte underbyggs i texten. Givetvis ska livsstilsändring och farmakologisk terapi alltid vara grundläggande i behandlingen av stabil angina. Min bana inom kardiologin inleddes i USA 1986, där jag var medarbetare i flera projekt som rörde lipidsänkning och/eller motion för att förebygga hjärt–kärlsjukdom. De positiva resultat vi fick ledde till att jag sedan dess är starkt troende vad gäller dessa åtgärder. Vi är överens om att dessa åtgärder är underutnyttjade i dagsläget.
Oroande missuppfattning
Men vi har, som jag påvisat i min artikel, ingen överanvändning av PCI vid stabil angina i Sverige. Jag oroas av att mediernas rapportering av studier av denna typ leder till missuppfattningen att man alltid kan behandla stabil angina med enbart livsstilsförändringar och läkemedel. Bland de 90 procent av patienterna med stabil angina som man exkluderat från studien fanns en del som hade så avancerad kranskärlssjukdom att det inte var etiskt att inkludera dem i studien.
Vi får inte förledas att tro att alla patienter som söker med stabil angina i öppenvården kan skickas hem enbart med livsstilsbehandling och mediciner. Bland dessa patienter finns några som har så avancerad kranskärlssjukdom att revaskularisering är absolut berättigad. Om vi inte utreder patienten med åtminstone arbetsprov så riskerar vi att utsätta honom eller henne för risken att drabbas av en hjärtinfarkt som skulle kunnat förebyggas. Kom ihåg att alla patienter som deltog i de nämnda studierna var noggrant utredda innefattande koronarangiografi innan de inkluderades i studierna. Vi vet att patienter med tät huvudstamsstenos eller proximal 95-procentig LAD-stenos kan presentera sig som stabil angina i anamnes, blodprov, EKG och status i vila. Utför därför alltid ett arbetsprov före ställningstagande till fortsatt utredning och behandling (undantaget patienter med annan allvarlig sjukdom).
Ökad mortalitet trots utredning och minutiös farmakoterapi
Även bland de patienter som vid initial utredning (arbetsprov och koronarangiografi) ansågs ha låg risk och inkluderades i COURAGE fann man patienter som trots minutiös optimal farmakologisk och livsstilsbehandling hade ökad mortalitet och hjärtinfarktfrekvens om det fanns ischemi i >5 procent av myokardiet. Att ischemi inom ett så begränsat område skulle vara behäftat med en mortalitetsökning är ny kunskap.
Som jag skrev i min artikel tror jag vi har all anledning att studera detta närmare, och jag tror att vi med mer kunskap kommer att få anledning att revaskularisera fler patienter med stabil angina i framtiden än vi gör i dag.
Mina huvudbudskap är:
• Randomiserade studier av typen COURAGE är för hårt selekterade för att kunna tillämpas allmängiltigt på Sveriges stabila anginapopulation.
• Även stabil angina innefattar en minoritet av patienter som behöver revaskularisering för att minska morbiditeten och mortaliteten.
• PCI ger oftast omedelbar symtomlindring.
