I sin artikel i detta nummer av Läkartidningen presenterar Inge Axelsson det aktuella kunskapsläget för adjuvant behandling med glukokortikoider vid akut bakteriell meningit. Precis som Infektionsläkarföreningens arbetsgrupp för bakteriella CNS-infektioner anser han att vi, trots vissa motsägelsefulla rapporter i den aktuella litteraturen, bör ge glukokortikoider tillsammans med antibiotika under de fyra första behandlingsdygnen.
Med utgångspunkt från farmakokinetiska överväganden och att man i alla relevanta studier har gett steroiden dexametason framhåller Axelsson att det är just detta preparat som ska användas. Han ifrågasätter här Infektionsläkarföreningens rekommendation om betametason som ett acceptabelt preparat [1]. Mot bakgrund av svårigheten att få tillgång till dexametason (preparatet är numera licensbelagt) riktar Axelsson en uppmaning till landets infektionskliniker och barnkliniker att hålla dexametason i lager. Ur strikt evidensmedicinsk synpunkt är Axelssons uppfattning naturligtvis riktig.
Om dexametason hade varit fullt tillgängligt hade vi också förordat detta preparat före betametason, men nu är dexametason inte registrerat i Sverige. Därför har vi från Infektionsläkarföreningens sida valt en mer pragmatisk ståndpunkt. Vår inställning grundar sig på det faktum att majoriteten av patienter med akut bakteriell meningit når sjukvården via de allmänna akutmottagningarna, och det är där som diagnosen ställs och behandlingen omedelbart måste påbörjas. Med tanke på diagnosens säll­synthet (årlig incidens ca 2/100 000 inv) och det stora antalet akutmottagningar, varav majoriteten finns på sjukhus som saknar såväl infektions- som barnkliniker, har vi funnit det orimligt att alla dessa enheter söker dispens och håller dexametason i lager. Vi finner det rimligt att framhålla betametason som ett acceptabelt alternativ. Betametason har förvisso inte prövats i kliniska meningitstudier men har farmakologiska och farmakodynamiska egenskaper som är snarlika dexametasonets. Djurmodeller har även visat att betametason har god effekt vid meningit [2]. Betametason är också det dominerande preparatet i neurokirurgisk praxis vid cerebralt ödem och vid förhöjt intrakraniellt tryck.
Sedan 2004 har de flesta svenska sjukhus använt betametason vid bakteriell meningit i enlighet med de rekommendationer vi då publicerade [3]. Enligt Infektionsläkarföreningens meningitregister har vi med nuvarande regim internationellt sett goda resultat med en total mortalitet kring 10 procent [4]. Resultaten beror naturligtvis inte bara på den generella användningen av glukokortikoider men motsäger inte att betametason och dexametason i klinisk praxis kan ha likvärdig effekt vid bakteriell meningit.
Enligt vår bedömning kan en strikt hållning med dexametason som enda rekommenderade preparat riskera att leda till att en stor andel av patienterna blir helt utan steroidbehandling eller, ännu värre, att man i akutsituationen i väntan på att få fram »rätt« steroid kan komma att fördröja den ojämförligt viktigaste komponenten i behandlingen; omedelbar antibiotikabehandling.