50 år med koloskopi och polypektomi

Under se senaste 50 åren har koloskopi och polypektomi blivit några av de vanligaste medi­cinska ingreppen i världen. Den första moderna koloskopin genomfördes i juni 1969 och följdes upp av den första polypektomin i proximala kolon i september samma år [12]. Bakom de här genombrotten stod två kirurger, Hiromi Shinya och William Wolff, på Beth Israel Medical Center i New York. Dessförinnan dia­gnostiserades kolonpolyper bara genom tarmblödning och kolonröntgen. Polypers maligna potential var väl känd före 1970, men vid den här tiden var öppen kirurgi den enda tillgängliga behandlingsmetoden. Rutinen var att operera bort alla polyper som mätte mer än 1 cm på kolonröntgen och följa alla mindre polyper med upprepade röntgenundersökningar [2]. 

I dag kan det vara svårt att förstå vilken enorm betydelse utvecklingen av koloskopi och polypektomi har haft för att reducera mortalitet, morbiditet och kostnader genom att konvertera inneliggande kirurgisk resektion till poliklinisk endoskopisk resektion. Den här artikeln avser att fokusera på historiska milstolpar som gjort koloskopi och polypektomi till de viktigaste metoderna för diagnostik och behandling av sjukdomar i kolon och rektum.

Tidiga endoskopiska metoder

Redan 1928 visade Hoff att retrograd intubation till cekum var möjligt [3]. Hoff använde en mjuk gummislang som fördes in under genomlysning och samtidig genomspolning med vatten. I Japan använde Matsunaga (1957) och Niwa (1969) den klassiska gastrokameran för att intubera distala delen av sigmoideum [4–5]. Oshiba och Watanabe var först med att beskriva ett flexibelt endoskop för intubation av sigmoideum 1965 [6]. Det fanns till och med metoder att nå kolon genom trans­intestinal intubation per os. Provenzale
och Reginas från Italien beskrev 1969 en metod där patienten svalde en mjuk slang med en blytyngd som vandrade ned genom tarmarna, och när den kom fram till anus användes den som en ledare för att intubera till cekum. Undersökningen tog 4 till 6 dagar och krävde omfattande röntgenbelysning, vilket förståeligt nog begränsade användningen [7].

Modern koloskopi blir verklighet

Shinya var från Japan och skulle egentligen bli neurokirurg, men började 1963 sin specialistutbildning i allmänkirurgi på Beth Israel Medical Center i New York. Här träffade han Wolff som var professor i kirurgi, och tillsammans utvecklade de nya metoder och instrument för koloskopi. I början experimenterade Shinya med ett esofagoskop, och med tiden lyckades han med detta instrument intubera till vänster flexur i hälften av fallen. 

En nyckel till framgången var att Shinya var med och gjorde koloskopi i samband med öppna operationer, vilket gjorde att han kunde studera intubationsprocessen och betydelsen av olika man­övrar direkt in vivo. Av en slump upptäckte han alfa-loopen vid ett sådant tillfälle. Med tiden utvecklade Olympus ett längre flexibelt koloskop (108 cm) som gjorde att dr Shinya kunde nå cekum i 60 procent av fallen. Detta koloskop blev sedan det förs­ta instrumentet i Olympus välkända
GIF-serie, som utgjorde den första generationen moderna koloskop. Eftersom många var kritiska och ansåg att koloskopi var onödigt och farligt, var de försiktiga och väntade tills de hade ackumulerat erfarenhet från fler än 100 koloskopier innan de publicerade resultaten 1971 [8]. 

Under 1970-talet ökade användningen av koloskopi snabbt, även om motstånd kvarstod bland radiologer som hävdade att koloskopi var en onödig, dyr och potentiellt farlig metod [1]. I dag är koloskopi ett av de vanligaste och mest spridda medicinska ingreppen i världen.

Första polypektomin förändrar allt

Utvecklingen av koloskopi och polypektomi är intimt förknippade. Shinya var från början uppfylld av tanken på att kunna ta bort polyper endoskopiskt, och utvecklingen av polypektomi var ingen klok eftertanke, vilket bland annat illustreras av de få månader som separerar den första koloskopin och den första polypekto­min. Bakgrunden var förstås att öppen kirurgisk resektion av kolonpolyper vid den här tiden var en mycket vanlig operation, och Shinya insåg den stora potentialen med endoskospisk resektion av polyper. Som så många av framstegen inom den endoskopiska utvecklingen blev det ett resultat av samarbetet mellan en kliniker och en ingenjör [9]. 1968 träffade dr Shinya den unge ingenjören Hiroshi Ichikawa från Olympus, och tillsammans skulle de utveckla den första elektriska polypektomisnaran, som utgör prototypen för alla moderna snaror. 

Den första skissen av en snara är från januari 1969. Under några intensiva månader testade de tillsammans många typer av snaror, såsom mono- och multi­filament-varianter. Till slut bestämde de sig för att använda samma vajer som styr spetsen av endoskopet, vilken också användes på de första patienterna. Det är intressant att de inte lämnade in någon patentansökan för den första elektriska polypektomisnaran. 

1970 presenterade Shinya de första 11 fallen med polypektomi i kolon vid en konferens i New York. 1973 publicerade de sin klassiska studie i New England Journal of Medicine, som innehöll 303 fall med endoskopisk polypektmi i kolon [10]. De kunde visa att metoden var säker – endast en patient fick en signifikant blödning [10]. Den välkände kirurgen Francis Moore kallade detta genombrott »ett kvantsprång för bukkirurgin«, vilket bidrog till att öka acceptansen för endoskopisk resektion av kolonpolyper. 

I detta sammanhang ska det nämnas att Peter Deyhle i Tyskland samtidigt utvecklade en egen elektrisk snara och rapporterade sex lyckade fall med endoskopisk resektion av kolonpolyper 1971 [11]. Under 1980-talet var mycket av den endoskopiska forskningen fokuserad på den övre gastrointestinalkanalen, vilket inkluderade ulkussjukdomen och upptäckten av Helicobacter pylori. 

På 1990-talet ökade intresset för betydelsen av polyper i kolon och rektum. Med början i en studie av Winawer och medförfattare växte solida kunskaper fram som visade att polypektomi minskade kolorektalcancer [12]. Denna nya kunskap utgjorde basen för införandet av screening för kolorektal­cancer världen över.

Utveckling till en förstahandsmetod

Det är sensationellt att den första prototypen av elektrisk snara som utvecklades 1969 fortfarande 50 år senare är standard för borttagande av kolorektala polyper. Med tiden blev endoskopisk mukosaresektion standard, vid vilken man tar bort polyper med varm snara och koksaltinjektion för att lyfta submukosan bort från muscularis propria [13]. Trenden det senaste decenniet har gått mot att använda kall snara framför allt för borttagande av subcentimeterstora polyper [14]. På senare år har intresset för undervattens-EMR expanderat, vilket möjliggör resektion av polyper upp till 3 cm utan att lyfta submukosan med injektion [15]. 

Det enda paradigmskiftet efter polyp­ektomisnaran är utveckling av endoskopisk submukosadissektion (ESD) i Japan på 1990-talet, som långsamt men säkert spridit sig västerut [15]. ESD är dock reserverad för mycket stora avancerade polyper och tidig cancer, och majoriteten av kolorektala polyper kommer även fortsättningsvis att kunna tas bort med polypektomisnaran. 

50 år efter de banbrytande insatserna av Shinya och Wolff har koloskopi blivit förstahandsmetod för utredning och behandling av flera olika gastrointestinala tillstånd. Endoskopisk polypektomi har besparat miljontals människor onödiga
operationer och sparat stora summor pengar för sjukvården. I kombination med fortsatt utveckling och spridning av ESD kommer dessa 50 år gamla bidrag till läkar­vetenskapen att göra det sällsynt att patienter med polyper och tidig kolorektal­cancer behöver genomgå kirurgisk behandling.