Tjugofem år har gått sedan övergreppen mot kvinnorna under Balkankrigets våldsorgier. Först nu, i Sverige, har de fått hjälp av erfarna traumaterapeuter att bearbeta sina erfarenheter. 

Foto: Shutterstock/TT

Patienter med erfarenheter av sexualiserat våld har ofta svårt att berätta om sådana övergrepp. Det gäller inte minst där våldet skett under brutala och livshotande betingelser, som i en pågående krigssituation. En intervjustudie 2017 [1] av elva kvinnor som kom till Sverige som flyktingar från forna Jugoslavien på 1990-talet visar att dessa erfarenheter inte så enkelt går att lägga bakom sig – även om man får chans att börja ett nytt liv under tryggare omständigheter.  

Förutom den traumatisering som våldtäkt under dödshot innebär, tenderar sexua­liserat våld dessutom att skam­belägga den som utsätts, och reaktionen både hos offer och det omgivande samhället är oftast kompakt tystnad. Sedan Haag­tribunalen 1993 betecknas sådana våldtäkter under krigföring som ett brott mot mänskligheten; senare rättegångar på Balkan har dock inte följt upp dessa krigsbrott i någon större omfattning, trots tusentals sådana offer i kriget. Det återstår för de drabbade endast att försöka glömma och gå vidare.  

Flykten undan den våldsamma etniska rensning som pågick hade för flertalet dessutom varit riskfylld, och sexualiserat våld mot enskilda var både omfattande och grovt. I många nationalistiska konflikter är sexualiserade övergrepp mot motståndarens kvinnor en politiskt motiverad, symboliskt laddad och förnedrande handling som står för att man därmed samtidigt våldför sig på de andras nation och »tar den i besittning«. Det sexualiserade våldet blir därmed ett förnedrande angrepp inte bara på kvinnan, utan även på familjen och i förlängningen på hela nationen. Detta komplexa sammanhang ger övergreppen en politiskt explosiv karaktär som gör att de inte bara är kvinnans angelägenhet – tystnaden kring övergreppen ger ytterligare en dimen­sion. Kvinnornas strategier har därför ofta varit att hemlighålla vad de varit med om, både för den egna familjens och andras
i det omgivande samhället skull. 

Kvinnorna i studien får först nu, nära 25 år senare, hjälp av erfarna traumaterapeuter att bearbeta sina erfarenheter.  Studien visade att de under årens lopp sökt hjälp för olika somatiska besvär, främst värk i kroppen, och att de dessutom haft långa sjukskrivningsperioder utan att detta hjälpt dem. De hade vid sin kontakt med vården heller aldrig berättat – och heller aldrig blivit tillfrågade – om sina erfarenheter under kriget och hur de kan ha påverkat dem. Även studier utomlands [2] av vårdgivares möte med flyktingpatienter pekar på bristande kommunikation vad gäller att identifiera problem med traumatiska upplevelser som patienten själv har svårt att ta upp. I flera studier hade ingen läkare någonsin frågat dessa patienter om deras bakgrund eller tidigare upplevelser, även om de kom från krigsdrabbade samhällen. Liknande frågeställningar belyses i mötet med somaliska patienter i Sverige [3].

Resultatet av ett sådant möte blir lätt en »tystnadskonspiration« där varken den vårdsökande eller vårdgivaren tar upp frågan. 

Från vårdens sida kan det röra sig om en osäkerhet om vad man ska göra med svaret eller en rädsla för att »väcka den björn som sover«. För patienten handlar det ofta om en bristande tillit till vårdgi­varen, känslor av skam och skuld eller en ovilja att blicka bakåt. 

Studien pekar på vikten av att finna sätt att uppmärksamma människor med erfarenheter av krigsrelaterat sexualiserat våld i ett så tidigt skede som möjligt. 

Att det tog nästan 20 år innan dessa kvinnor sökte hjälp beror också på deras erfarenheter efter ankomsten till Sverige. När de bosniska kvinnorna i studien kom hit som flyktingar 1993–94 var de i dåligt fysiskt och psykiskt skick. Detta var en tid då krigsskador och diagnoser som PTSD fick stor uppmärksamhet i vården. Tveksamheten var dock stor hos många bosnier: sådana diagnoser associerades lätt med psykiatri, som i deras hemland handlade om allvarliga dysfunktioner som låg »bortom det normalas gräns« (»galenskap«). En studie [4] visar att nyanlända bosnier i stället prioriterade att återskapa ett »normalt liv« i Sverige: framåtblickande ville de lägga kriget bakom sig och gå vidare, med arbete och familj i fokus. Lågkonjunktur och hög arbetslöshet i Sverige fördröjde dock mångas insteg på arbetsmarknaden.  

För kvinnorna, som alla varit förvärvsarbetande i hemlandet, var förlusten av egen inkomst och arbete central för identitet och självkänsla och en försvårande faktor i deras försök att bemästra sitt trauma. Kvinnorna kunde inte tala med någon inom sin egen familj eller med andra kvinnor från hemlandet om sina krigsupplevelser. Behovet att hemlighålla det de utsatts för var ett sätt att skydda både sig själva och familjen. Att vara tillsammans med and­ra kvinnor, till exempel genom sitt arbete, sas skapa trygghet och hade högt värde både kulturellt och salutogent. 

Kvinnors tystnad måste samtidigt ses som en medveten strategi för att bemästra våldets psykologiska och sociala konsekvenser. Som sådan representerar tystnaden inte bara oförmåga utan aktiv handlingsförmåga hos kvinnorna. Den hjälpte dem att skaffa sig fast mark under fötterna efter krig och flykt och att skydda både sig själva och familjen, inte minst från det sociala stigma som krigsrelaterat sexualiserat våld kan innebära. 

Vad kan då tystnaden säga oss i vården, om vi vågar fråga? Genom att inte fråga förstärker man kanske snarare sårbarhet än motståndskraft. Enligt flera kvinnor i studien, nu patienter i traumaterapi, var det först när en kvinnlig läkare ställde en direkt fråga som »Har något hänt dig som du inte kunnat berätta för någon annan?« och »tog sig tid att lyssna«, som de kunde berätta. Utan krav att redogöra för vad som hänt, blev kvinnan remitterad till en kris- och traumamottagning. Samtliga är mycket nöjda med den hjälp de nu får genom psykoterapi;  flera önskar att de hade kunnat börja mycket tidigare och att and­ra kvinnor skulle kunna få samma stöd. 

Många svar pekar på att deras synsätt har förändrats  över tid, dels genom en förmåga att tydligare »signalera« det svåra i mötet med vården, dels en något förändrad syn på psykiska problem och traumaterapi. En förutsättning tycks också ha varit den grundtrygghet de uppnått med tiden, processen att ha »rotat sig« här och känna sig hemma.

För flertalet av dessa kvinnor tog det över 20 år att få rätt slags hjälp.  Det finns sannolikt många kvinnor – liksom män – som i dag söker vården med erfarenhe­ter av tortyr och annat extremt våld, både med och utan sexualiserade inslag. Det finns hjälp och stöd att få, men detta förutsätter att vi uppmärksammar problemen redan i bemötandet av nyanlända. 

Dessutom behöver läkare lära sig hur de kan underlätta för dessa patienter att berätta om de har utsatts för sexualiserat våld. Viktigt att observera är också att inte endast kvinnor utan även män från krigsdrabbade områden våldtas. 

Då utredningen inte visar tecken till pågående behandlingsbar sjukdom måste vi gå vidare. Patienten är ju inte bara ett objekt utsatt för olika mätmetoder. Bortom kategoriseringar av typen »flykting«, »invandrare« eller »ensamkommande« finns en unik individ, ett subjekt som bär på en livsberättelse. Följande är förslag på några frågor att gå vidare med: 

  • Är det något du vill berätta, något som hänt dig tidigare, som kan hjälpa mig att förstå dina problem?
  • Vad hände som gjorde att du beslutade att lämna ditt hemland?
  • Blev du någon gång fängslad eller utsatt för ett övergrepp?
  • Har du blivit torterad?

En nick till svar kan vara första steget på vägen till återhämtning för patienten ifråga, en inledning till en ny fas i konsul­tationen. De flesta patienter reagerar på frågor som dessa med lättnad och tacksamhet. »Äntligen får jag berätta, äntligen någon som lyssnar.« Det går inte alltid vid första mötet. Det krävs tillit och förtroende. Patienten »screenar« ofta vårdgivaren för att bestämma sig för om denna person orkar höra berättelsen. För kvinnor – och män – krävs det ofta en vårdgivare av samma kön för att ens våga bejaka problemet. Att då fråga och lyssna och inte svika patienten: här ligger vårdens verkliga ansvar.