4 förslag för att göra studenter redo för förskrivningsrätten vid examen
Rapport från nationell arbetsgrupp
Att ordinera läkemedelsbehandling och att ta ansvar för den medicinska helheten tillhör läkaryrket specifikt. Uppgiften är komplex, ställer krav på både kunskaper och färdigheter och omfattar att påbörja, ändra (inklusive att tillfälligt eller varaktigt sätta ut) eller bekräfta tidigare ordinationer av läkemedelsbehandling enligt en medicinsk bedömning av patientens hälsotillstånd. Förskrivningsrätt innebär rätten att förmedla ordinationer via recept till apotek för expediering av legitimerad farmaceut.
Eftersom det 6-åriga läkarprogrammet innebär legitimation och förskrivningsrätt direkt efter examen, utan föregående allmäntjänstgöring, har en arbetsgrupp på uppdrag av programansvariggruppen för läkarprogrammen i Sverige sammanställt en rapport med 4 förslag för undervisningen i läkemedelsbehandling på grundutbildningen (Tabell 1) [1]. I arbetsgruppen har ingått representanter från samtliga lärosäten. Nedan beskrivs detaljer om förslagen samt resurser som kan vara användbara i lärosätenas fortsatta arbete.
Förslag 1
Överblick över progressionen i undervisningen. För att säkra att examensmål kopplade till läkarens ansvar för läkemedelsbehandling täcks under läkarprogrammet behövs en helhetsbild av läkarstudenters progression över terminerna samt ökad tydlighet i kedjan lärandemål‒lärandeaktiviteter‒examination. Eftersom kunskaper och färdigheter relaterade till läkemedelsbehandling behöver utvecklas successivt, särskilt under de kliniska kurserna, finns anledning att inkludera läkemedelsbehandling på ett explicit, strukturerat och enhetligt sätt i detaljerade mål. Sådana mål utgör centrala redskap för både student och handledare. Med utgångspunkt från dessa kan sedan lärandeaktiviteter och examinerande moment tydligt kopplas. Det finns nationella och internationella kunskapsmål som kan vara till hjälp [2, 3]. På flera lärosäten ges också stöd för avgränsning i form av listor över de vanligaste och viktigaste läkemedlen på olika kurser.
Förslag 2
Färdighetsträning i digitala system inklusive beslutsstödsfunktioner. Även om pappersrecept och telefonrecept är möjliga reservrutiner, utförs i princip alla läkemedelsordinationer i dag i digitala system, vilka i varierande grad omfattar stödfunktioner som syftar till att peka på rationella läkemedelsval och minska risker. Det kan röra sig om ordinationsmallar, varningar för läkemedelsinteraktioner, stöd för dosanpassning i relation till njurfunktion eller stöd för rimlighetsbedömning av dosering till barn. Med några undantag saknar våra läkarstudenter dock i dag behörighet att träna i autentiska situationer i sjukvårdens system under de kliniska placeringarna.
För att säkerställa färdighetsträning före examen, legitimation och förskrivningsrätt, inklusive att använda systemen på rätt sätt, behöver läkarstudenter under kliniska terminer ges möjlighet att träna på alla delar i ordinationsprocessen, företrädesvis på de patienter som de själva träffar under sina kliniska placeringar. Detta ställer krav på funktionalitet i journalsystemen, inte minst så att läkarstudenterna kan träna på att ta till sig, tolka och kliniskt applicera information från integrerade kunskapskällor. I journalsystemen Cosmic och Millennium finns tekniska förutsättningar för läkarstudenter att skriva in läkemedelsordinationer, vilka sedan kontrolleras och signeras av ansvarig läkare. Detta kräver att studerandebehörighet kopplas till denna funktion i systemen. Funktionen har tagits i bruk på kliniska placeringar i Region Värmland, och fler regioner är på väg att göra detsamma. Arbetssättet har fördelen att kravet på kontrasignering ger naturliga handledningstillfällen.
Att ge läkarstudenter ett särskilt förordnande att ordinera läkemedel under slutfasen av utbildningen, motsvarande det som finns i dag för AT-läkare och vid vikariat, skulle också ge möjlighet till träning. Detta innebär att ordinationerna görs utan kontrasignering. En sådan ansats skulle kräva 1) ändringar i föreskrifter, 2) att regionerna involveras, och 3) att lärosätena planerar terminer och kurser så att examensmålen som är relaterade till läkemedelsbehandling examinerats innan särskilt förordnande ges. Denna ansats innebär flera osäkerheter och kan förväntas ta lång tid att genomföra. Arbetsgruppen föreslår därför i första hand ett fokus på att ställa krav på träningsfunktionalitet i journalsystemen.
Förslag 3
Upprepade formativa bedömningar. För att stödja integrerat lärande under läkarprogrammets kliniska kurser och för att tydliggöra den progression som krävs genom utbildningen vad gäller kompetens och ansvar för läkemedelsbehandling föreslår arbetsgruppen upprepade progresstest utan krav på individuell prestation. Studenterna får då information om hur den egna kunskapsnivån utvecklas över tid och kan inspireras till lärande under kliniska placeringar. I Umeå finns ett etablerat koncept för progresstest för hela läkarprogrammet, med omfattande erfarenhet, teknisk kompetens och sakkunnigorganisation, vilket kan tas till vara.
För att stödja träning i läkemedelsbehandling under kliniska placeringar föreslår arbetsgruppen vidare att utgångspunkten bör vara de tio professionella aktiviteter (EPA, entrustable professional activities) som alla studenter ska behärska och som definierats gemensamt av alla läkarprogram [4, 5]. Dessa kan kombineras i läkararbetsuppgifter i klinisk vardag och kallas då sammansatta kliniska aktiviteter (SKA), vilka motsvarar vanligt förekommande situationer som studenten behöver träna på under handledning. Detta innebär att SKA är verktyg för såväl student som handledare. Genom att definiera olika SKA skapas enhetliga grunder för strukturerad bedömning och återkoppling. Med SKA innefattande läkemedelsbehandling uppmuntras studenten att kontinuerligt träna på att ordinera läkemedel i befintliga system, med de kunskapsstöd som finns integrerade och med utgångspunkt från patientens hälsotillstånd och differentialdiagnostiska överväganden. Observationer med återkoppling stimulerar till fortsatt träning, individuellt och med en gemensam målbild för handledare och student, med sikte på stabil självständighet senast under termin 12.
Läkemedelsrelaterade komponenter i EPA motsvarar på ett övergripande plan WHO:s 6-stegsmodell för rationell läkemedelsbehandling [6] – en arbetsmodell som är generisk för läkararbetet och där allt från differentialdiagnostiska överväganden till dokumentation och uppföljning ingår. Dessutom är läkarens ansvar för läkemedelsbehandlingen reglerat i Socialstyrelsens föreskrifter [7]. I Figur 1 beskrivs kopplingen mellan WHO:s 6-stegsmodell och EPA/SKA samt konkret vad studenten behöver göra, bland annat enligt Socialstyrelsens föreskrifter.
Förslag 4
Säkerställande av kompetens. För att säkerställa att nyexaminerade läkare har färdigheter att ordinera läkemedelsbehandling på ett ändamålsenligt och säkert sätt föreslår arbetsgruppen att studenten senast under termin 12 ska ha uppvisat en betryggande nivå av stabil självständighet vad gäller SKA där läkemedelsbehandling ingår. Vidare behöver de teoretiska kunskaperna i läkemedelsbehandling och författningskunskap examineras. Här ser arbetsgruppen en möjlighet att låta de föreslagna formativa progresstesten bli summativa i slutet av utbildningen [8]. Om det passar bättre för ett lärosäte att integrera kunskapskontrollen i en större tentamen föreslår arbetsgruppen – för att säkerställa att acceptabel nivå nåtts [9] – att läkemedelskunskaperna bedöms separat.
Sammanfattningvis behöver legitimerade läkare efter examen i det 6-åriga läkarprogrammet vara redo att axla det ansvar som förskrivningsrätten innebär; uppgiften är komplex och ställer krav på såväl kunskaper som färdigheter. Arbetsgruppen ser det nya läkarprogrammet som ett tillfälle att ta ett helhetsgrepp, inspireras av framtagna förslag och tillgängliga resurser samt fortsätta att utbyta erfarenheter och lärdomar mellan lärosätena.
