ABC om Pleuratappning och dräninläggning
Tappning av vätska mellan pleura viscerale och parietale, allmänt känt som pleuratappning, pleurocentes eller torakocentes, utförs i diagnostiskt och/eller terapeutiskt syfte [1, 2]. Här presenteras senaste rön samt pragmatiska råd om pleuratappning och dräninläggning. Artikeln berör inte dräninläggning vid större trauma.
Genes och terminologi
Enligt en studie är de vanligaste orsakerna till pleuravätska hjärtsvikt (29 procent), cancer (26 procent) och pneumoni (16 procent) [3]. Pleuravätska kategoriseras som transsudat eller exsudat. Ett transsudat är ett proteinfattigt ultrafiltrat till följd av ändrade hydrostatiska förhållanden i pleuras kapillärer. Pleuratranssudat orsakas till 80 procent av hjärtsvikt [3]. Ett exsudat är proteinrik vätska, oftast till följd av ökad mikrovaskulär permeabilitet vid inflammation av pleura parietale [3, 4]. En parapneumonisk effusion är ett exsudat ipsilateralt till en pneumoni [5]. Pleurainfektion kan även uppstå i frånvaro av en röntgenologisk pneumonisk förtätning, så kallad primär pleurainfektion. En tredjedel av alla pleurainfektioner är primära pleurainfektioner [6]. Purulent pleuravätska kallas empyem [2, 5].
Vid pleuratappning med eller utan dräninläggning kan patienten positioneras sittande (som i bilden), i ryggläge med sängens huvudända upphöjd i 30 ° eller i sidoläge [1, 7, 37].
Utrustning som används vid inläggning av pigtail-drän med realtidsultraljud: Sterila kompresser dränkta i klorhexidinsprit (1), sterila klisterdukar (2), ultraljudsgel och probskydd för realtidsultraljud (3), ropivakain 5 mg/ml i en 10 ml-spruta (4) kopplad till en 21G 80 mm bedövningsnål (5), 18G 70 mm nål till Seldinger-ledaren (6), superstyv Seldinger-ledare (7), skalpellblad nummer 11 (8), 8F dilatator (9), 8F pigtail-drän (10) vars troakar har avlägsnats (11), fixeringsförband för perkutana katetrar (12), vattentätt genomskinligt förband (13) och koppling till KAD-påse inklusive trevägskran (14).
Steg 1. Beslut om tappning +/– dräninläggning
Beslut om pleuratappning med eller utan dräninläggning avgörs av den förmodade etiologin och den förväntade risken eller nyttan av ingreppet [7].
Diagnostiskt syfte
Tappning i diagnostiskt syfte är indicerad för att
- identifiera pleurainfektion, eftersom tidigt dränage minskar risken för klinisk försämring och septering [2, 5]
- utreda ensidig pleuravätska av oklar genes
- diagnostisera malign pleuravätska, då spridning till pleurarummet påverkar handläggningen.
Tappning i diagnostiskt syfte är inte indicerad vid
- liten mängd icke-septerad vätska hos patienter med antibiotikabehandlad pneumoni [5], då ≤10 procent av parapneumoniska effusioner behöver dräneras [5]
- ett kliniskt sammanhang som talar för hjärtsvikt, till exempel bilateral pleuravätska, oftast med högersidig dominans [8, 9]. Vid oklara fall har dock analys av pleuravätska bättre diagnostiska prestanda än klinisk bedömning för att fastställa hjärtsviktsutlöst transsudat [10, 11].
Sonografiskt utseende av pleuravätska (A–D). Pleuravätska identifieras med ultraljud som ett spatium mellan pleura parietale och pleura viscerale [48] och kategoriseras enligt ekogenitet och innehåll [49].
Videoklipp kan hittas på www.lucem.info
A. Anekoisk–homogen svart pleuravätska (1) hos en 65-årig kvinna med hjärtsvikt. I bilden ses kotpelaren på djupet, så kallat »spine sign« (2), och atelektatisk lunga simmande fritt i vätskan, så kallat »jellyfish sign« (3) [50]. Aorta (4) syns också tack vare pleuravätska.
B. Komplex icke-septerad pleuravätska (svart vätska med icke-homogena vita ekon motsvarande fibrin, protein, blod eller var) hos en 19-årig man med icke-infekterad parapneumonisk pleuravätska. I bilden syns punktformiga fritt flytande ekon (»plankton sign«) [50].
C. Komplex septerad pleuravätska hos en 83-årig man med primär pleurainfektion.
D. Komplex homogen pleuravätska (gråaktig uniform ekogenitet) hos en 37-årig man med empyem. Anekoisk och komplex icke-septerad pleuravätska kan vara exsudat eller transsudat [51-53]. Septerad och komplex homogen pleuravätska har däremot 96 procent positivt prediktivt värde för exsudat [53]. Komplex homogen pleuravätska är oftast empyem eller blod [48].
Terapeutiskt syfte
Dränage i terapeutiskt syfte är indicerat
- vid dyspné och/eller hypoxemi orsakad av stora mängder pleuravätska (PV), eftersom tappning leder till symtomlindring [12-14]
- vid hemotorax >300 ml [15-17], eftersom fullständigt dränage [8] minskar risken för empyem [5, 18] och »trapped lung« [19]
- inför pleurodes [7]
- vid förekomst av en av följande faktorer som talar för pleurainfektion [2]:
– stor mängd vätska eller septering
– purulent utseende
– PV-pH <7,2
– PV-pH 7,2–7,4 och PV-laktatdehydrogenas ≥15 µkat/l, särskilt vid glukos ≤4 mmol/l. Enligt en studie hade tappning av måttligt stor hjärtsviktsutlöst effusion utöver medicinsk behandling ingen påverkan på förlopp eller symtom [20].
Komplikationer
Pleuratappning med eller utan dräninläggning är ett lågriskingrepp utan absoluta kontraindikationer. Efter införandet av ultraljud är frekvensen av kliniskt signifikant pneumotorax vid pleuratappning <2 procent [21-26].
En systematisk översikt och metaanalys av 5 134 pleuratappningar/dräninläggningar hos patienter med koagulopati orsakad av sjukdom, antikoagulantia eller trombocythämmare rapporterade en summeringsfrekvens för död eller stor blödning på 0 (95 procents konfidensintervall 0–1 procent) [27]. Vid elektiva fall rekommenderar riktlinjer PK <1,5 [7], men evidensen talar för att pleuratappning kan utföras oaktat trombocytopeni och koagulopati. PK och trombocyter behöver inte mätas i frånvaro av koagulopati eller antikoagulantia [7]. Hos patienter med cirros avspeglar koagulationsprov inte blödningsrisken [7]. Prokoagulantia ges inte i förebyggande syfte utan endast om blödning uppstår.
Frekvensen av symtomgivande reexpansionslungödem – nya alveolära lungförtätningar med hypoxemi – är <1 procent [7, 12]. Tillståndet uppträder oftast inom första timmen efter tappning [7]. Frekvensen av pleurainfektion vid dräninläggning är 0,4 procent enligt två studier [25, 26]. Övriga mycket ovanliga komplikationer inkluderar organperforation (lever, mjälte), vasovagal synkope, subkutant emfysem och spridning av tumörceller till instickskanalen [7].
En studie rapporterade att bilateral simultan pleuratappning med ultraljudsvägledning i realtid utan någon begränsning av mängden tappad vätska kan genomföras utan ökad incidens av komplikationer jämfört med studier där bara en sida dränerades [30].
När ska ingreppet utföras?
Pleuratappning och dräninläggning utförs akut vid
- hypoxemi och hypotension som misstänks bero på en stor ansamling pleuravätska
- infekterad pleuravätska, då tömning inom timmar minskar risken för septering och empyem [2, 31].
I övrigt utförs ingreppet dagtid, då ingrepp jourtid medför ökad komplikationsrisk [7, 32].
En checklista kan säkerställa att nödvändig utrustning är tillgänglig för ingreppet samt för den initiala handläggningen av eventuella komplikationer, och att nödvändiga steg efter ingreppet genomförs. Checklistan behöver anpassas till lokala omständigheter [38].
Steg 2. Val av kateter eller drän
För engångstappning ≥50 ml är en 5F-tappningskateter oftast tillräckligt grov. Veress-nålar har en trubbig innerkanyl som minskar risken för lungskada efter att den spetsiga ytterkanylen trängt igenom toraxväggen, vilket kan vara en fördel vid tappning av små mängder pleuravätska [7]. Riktlinjer rekommenderar dränstorlek <14F (även för empyem) och >14F vid trauma, pneumotorax med behov av mekanisk ventilation och inför pleurodes [7, 33]. Två studier talar för att 14F är tillräckligt vid hemotorax [34, 35]. Vår erfarenhet är att 8F oftast är tillräckligt, men att 12F kan vara att föredra vid misstänkt empyem eller tjockflytande malign pleuravätska, då 8F kan bli igensatt trots spolning. Vi avråder från användning av drän med låstråd.
Steg 3. Procedur
Allmänna råd
Utrustningen förbereds före ingreppet [7] och placeras inom räckhåll. Ultraljud används för att välja insticksställe [7, 36]. Användning av ultraljud under dräninförandet (realtidsultraljud) bekräftar att dränet är beläget i pleurarummet och möjliggör dränering av små mängder septerad pleuravätska på ett säkert sätt. Liksom vid liknande procedurer (till exempel CVK-inläggning) torde realtidsultraljud medföra bättre och säkrare dränplacering (ledarläget bekräftas före dilatation), men kräver att man behärskar »in plane«-teknik. Evidens för att realtidsultraljud leder till mer framgångsrik pleuratappning saknas i nuläget.
1. Patientförberedelse
Sedering behövs sällan [37]. De tre rekommenderade sätten att positionera patienten är följande [1, 7, 37]:
- Sittande framåtböjd med armarna på ett bord.
- Ryggläge med sidan med pleuravätska lätt upphöjd och sängens huvudända upphöjd i 30° så att pleuravätska samlas i den kaudala delen av pleurarummet. Detta läge rekommenderas vid användning av realtidsultraljud.
- Sidoläge.
2. Insticksställe
Insticksstället begränsas inte av den »säkra triangeln« utan avgörs av pleuravätskans djup vid ultraljudsundersökning. Diafragma och mjälte/lever identifieras och lungrörelser observeras under flera respirationscykler för att se att lungan inte rör sig in i stickfältet [37].
Insticket görs kranialt om ett revben, då kärl och nerver ligger precis kaudalt [7, 38]. Instick nära ryggraden hos äldre undviks då interkostalvenerna kan hänga ned till mitten av interstitiet [7, 37]. Vid dräninläggning väljs insticksställe lateralt för att undvika smärta när patienten ligger på rygg. Dränet placeras så basalt/kaudalt som möjligt för att underlätta dränering. Insticksstället markeras, och patienten ska därefter inte ändra läge förrän ingreppet är genomfört [37].
3. Sterilitet
Ingreppsutföraren tar på sig sterila handskar, munskydd och vid dräninläggning även operationsrock. Ett brett område omkring insticksstället tvättas med färgad klorhexidinsprit, och området omges med sterila dukar [37]. Vid realtidsultraljud täcks proben och dess sladd med steril strumpa.
4. Bedövning
Lokalbedövning (till exempel ropivakain eller annat långverkande preparat) dras upp i en 10 eller 20 ml spruta. Överväg adrenalintillblandning (5 µg/ml) vid ökad blödningsrisk [7]. Använd en tunn (21G) lång (80 mm) nål för att bedöva huden vid insticksstället ned till pleura. Vid bedövning utan realtidsultraljud sticks vinkelrätt mot hudplanet och bedövningsnålen riktas mot ett revben för att därefter glida kranialt över det. Nålen avanceras, aspiration bekräftar att spetsen inte ligger i ett kärl, bedövning administreras och stegen upprepas tills pleuravätskan aspireras. Därefter rekommenderas att nålen backas enstaka millimeter och att ytterligare bedövning administreras [7].
Vid realtidsultraljud används helst en mikrokonvex (i andra hand linjär) prob som placeras midaxillärt vinkelrätt mot revben (riktad posterokaudalt). Den interkostala artären kan ofta identifieras. Bedövningsnålen införs i posterokaudal riktning under direkt visualisering, och bedövning läggs vid stickbanan ned till pleura parietale, som bedövas utan att punkteras. Riktningen medför att Seldinger-ledaren och dränet hamnar i den posterokaudala delen av pleurarummet.
5a. Engångstappning
Engångstappning görs i diagnostiskt och/eller symtomlindrande syfte. Upp till 60 ml pleuravätska kan aspireras via bedövningsnålen. Vid tappning >60 ml rekommenderas tappningskateter [7]. Med hjälp av en 60 ml spruta, trevägskran och KAD-påse aspireras upp till 1,5 l pleuravätska, sedan dras katetern ut och huden täcks med förband [7].
5b. Dräninläggning
Pleura parietale punkteras med 18G-nål och Seldinger-ledaren förs in, varpå en liten hudincision görs med skalpell [37]. Dränet införs åtminstone 15–20 cm ad modum Seldinger för att säkerställa dels att alla dränets sidohål med marginal ligger inne i pleurarummet, dels att spetsläget blir så posterokaudalt som möjligt. Katetern eller dränet kopplas därefter via en trevägskran till en kateterpåse som hängs i en nivå under patienten. Trevägskranen används för att kunna göra uppehåll i dränaget [7]. Det noteras vilken markering på dränet som är i hudplanet för dokumentation, då denna information kan avslöja om dränet glidit ut [7].
En retrospektiv studie talar för att hudsutur som görs fast i dränet halverar risken för att dränet oavsiktligt lämnar pleurarummet [39]. Baserat på vår erfarenhet rekommenderar vi sutur vid drän ≥12F. Dränet fixeras mot huden med förband.
Pigtail-dräninläggning med realtidsultraljud (A–F).
En video av proceduren kan hittas på https://www.youtube.com/watch?v=_yxGNKpZSiQ
A. Insticksstället identifieras med hjärtprob. I bilden syns mjälten och diafragma (pil) till vänster om pleuravätskan (x). Insticksstället bör vara midaxillärt eller ventralt därom för att undvika trycksår när patienten ligger på rygg.
B. Operatören använder nu en mikrokonvex prob vid insticksstället. I bilden ses två revben (små pilar), diafragma (lång pil) och pleuravätska (x). Interkostala artärer kan ofta visualiseras kaudalt om respektive revben (y).
C. Under direktvisualisering (»in plane«-teknik) används först en 21G 80 mm nål för att bedöva tänkt stickkanal. I samma stickkanal införs sedan under direktvisualisering den ihåliga 18G-nålen varigenom Seldinger-ledaren matas in. I bilden ses nålspetsen (pil) som ligger i den blodiga pleuravätskan. Stickriktningen är mot diafragma, vilket är att föredra vid Seldinger-teknik eftersom dränet då oftast hamnar precis ovan diafragma. Om sticket görs från vänster i bilden förs den ihåliga ledarnålen och Seldinger-ledaren in mot den sköra och rörliga lungan i stället för att studsa mot den mer robusta diafragmamuskulaturen.
D. Ultraljudsproben lämnas på plats till dess att Seldinger-ledaren har införts. Då bekräftas visuellt att ledaren (pil) har hamnat i pleurarummet.
E. Den ihåliga ledarnålen dras ut så att bara Seldinger-ledaren är kvar i patienten. Med skalpellen görs ett snitt invid Seldinger-ledaren. Genom att trä en 8F dilatator över Seldinger-ledaren vidgas stickkanalen. Dilatatorn tas bort och ett 8F pigtail-drän träs över Seldinger-ledaren. Seldinger-ledaren avlägsnas och pigtail-dränet lämnas kvar. I bilden syns hur katetern säkras mot huden med ett fixeringsförband för perkutana katetrar och ett fixeringsförband för dränslangen. Kompresser används för att undvika att dränet trycker mot huden. Insticksstället täcks med ett vattentätt genomskinligt förband.
F. Denna 3D-DT-bild av torax visar spetsen av det vänstersidiga pigtail-dränet i optimalt posterokaudalt läge.
Steg 4. Eftervård
1. Monitorering
Vid enkel aspiration är kort observation tillräcklig [7]. Vid dräninläggning kontrolleras vitalparametrar direkt efter proceduren, och sedan kvarstannar patienten under uppsikt i 30 minuter. I frånvaro av nya symtom behövs inga ytterligare extra kontroller. Sängläge behövs inte.
Kvarstående lungglidning efter ingreppet talar emot iatrogen pneumotorax [37, 40]. Kontrollröntgen är inte nödvändig om proceduren är komplikationsfri och patienten är asymtomatisk [37]. Mekaniskt ventilerade patienter löper ökad risk för ventilpneumotorax, varför vissa anser att de rutinmässigt bör kontrollröntgas [37].
2. Tappning och spolning
Traditionellt rekommenderas maximal tappning av 1,5 liter vid engångstillfälle för att minimera risken för pneumotorax [41] och reexpansionslungödem [7]. Många patienter får dock ingen komplikation av dränage >1,5 liter [12]. Dränocklusion kan förebyggas genom att spola med 10–20 ml koksalt var 6:e timme [42]. Spolning rekommenderas vid empyem [43] och blodtillblandat utbyte.
3. Handläggning av komplikationer
Tömningen avbryts om patienten utvecklar dyspné, ihållande hosta eller bröstsmärta, då detta kan vara tecken på pneumotorax, hemotorax eller reexpansionslungödem [7, 37]. Vitalparametrar kontrolleras, dränet klampas och bilddiagnostik i form av bedside-ultraljud, lungröntgen eller DT utförs. Reexpansionslungödem behandlas med syrgas och om nödvändigt CPAP (kontinuerligt positivt luftvägstryck) [7].
Vid stopp i flödet och kvarstående pleuravätska rätas slangböjningar ut [7]. Drän som åkt ut en bit bör inte föras in igen, då detta ökar infektionsrisken [7]. Spolning av dränet med instillering och sedan aspiration av 10 ml koksalt kan göras för att verifiera fri vätskepassage [7]. Lungröntgen eller DT kan göras för att bekräfta att dränet ligger i pleurarummet [7]. Alteplas och dornas alfa kan instilleras via dränet för att lösa upp septeringar [2]. Eventuellt läckage runt dränhålet upphör oftast när man dränerat en stor del av pleuravätskan. Alternativt kan en sutur sättas [7]. Suturbehov är extremt ovanligt vid användning av 8F pigtail-drän.
4. Dränborttagning
Dränet dras ut medan patienten andas ut eller gör en valsalvamanöver. Insticksstället täcks med förband.
Lokalt anpassade rutiner vid tappning och dräninläggning främjar patientsäkerhet och effektivitet.
