Användning av NSAID vid inflammatorisk tarmsjukdom
En systematisk översikt från HTA Region Stockholm (Health technology assessment) har undersökt om användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) är kopplad till förhöjd skovrisk hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) [1]. HTA Region Stockholm genomför systematiska utvärderingar av medicinska metoder, medicinteknik, behandlingar och vårdorganisation. Syftet är att ge beslutsstöd till hälso- och sjukvården baserat på vetenskaplig evidens. Frågan om NSAID-användning vid IBD är mycket aktuell, då fler rekommendationer börjar inkludera dessa läkemedel. Traditionellt har NSAID undvikits vid IBD på grund av farhågor om gastrointestinala biverkningar och ökad risk för skov [2, 3]. På senare år har NSAID börjat ses som ett möjligt alternativ, speciellt eftersom nyare forskning bekräftar opioidernas negativa effekter vid IBD, vilket ökar behovet av att optimera användningen av andra analgetika.
Vanligt läkemedel
NSAID är en av de mest använda läkemedelsgrupperna i världen, med en viktig roll för behandling av smärta, inflammation och feber. Dessa läkemedel är vanliga både vid självmedicinering och förskrivning inom sjukvården. I Sverige visar läkemedelsregister att NSAID är bland de mest förskrivna analgetika med cirka 1,8 miljoner uthämtade recept under 2024. Därtill såldes över 13 miljoner förpackningar inom egenvården samma år [4, 5].
Viktigt att känna till riskerna
Eftersom NSAID är en stor läkemedelsgrupp är det viktigt att vårdpersonal är uppdaterade om nya rekommendationer, användningsområden och biverkningar. De kliniskt mest betydelsefulla biverkningarna är kardiovaskulära risker samt gastrointestinala komplikationer, såsom ulcerationer och blödningar, särskilt vid långvarig användning eller höga doser [6, 7]. NSAID verkar genom att hämma enzymet cyklooxygenas (COX), vilket minskar prostaglandinsyntesen och därmed det prostaglandinmedierade slemhinneskyddet. I denna rapport används termen »NSAID« som en övergripande benämning för hela läkemedelsklassen, omfattande både icke-selektiva och selektiva COX-2-hämmare. Effekten av NSAID är dosberoende, vilket innebär att både den smärtlindrande effekten och risken för biverkningar ökar med högre doser. Tidigare rekommendationer att använda NSAID i lägsta möjliga dos och under kortast möjliga tid gäller därför fortfarande, särskilt med tanke på gastrointestinala och kardiovaskulära risker [8]. Vid akut smärta kan kombinationen av paracetamol och NSAID ge bättre smärtlindring än när preparaten används enskilt, samtidigt som den gör det möjligt att använda en lägre dos NSAID utan att öka risken för biverkningar. Studier har visat att NSAID kan inducera inflammation i tarmen även hos friska individer. Redan efter 2 veckors användning har slemhinneskador i tunntarmen kunnat påvisas med hjälp av kapselendoskopi. Nivån av fekalt kalprotektin, ett protein som frisätts vid tarminflammation, kan också öka [9, 10].
NSAID-användning vid IBD
Återkommande smärta är vanlig vid IBD och kan påverka livskvaliteten negativt. Effektiv smärtlindring kräver god sjukdomskontroll och vid behov tillägg av smärtlindrande läkemedel. Nyare studier tyder på att sambandet mellan NSAID och skov är svagare än tidigare befarat [11, 12]. En metaanalys från 2018, baserad på 13 studier med totalt 6 276 deltagare, visade inget tydligt samband mellan NSAID-användning och ökat risk för skov vid IBD [13]. Eftersom NSAID länge ansetts olämpliga vid IBD används i vissa fall opioider som alternativ, trots att dessa medför särskilt hög risk för allvarliga biverkningar hos IBD-patienter; såsom beroende, infektioner, psykisk ohälsa, försämrad tarmmotilitet och ökad mortalitet [14]. Detta pekar på ett behov av förändrad inställning till smärtlindring vid IBD, där NSAID kan övervägas i utvalda fall.
Systematisk översikt
Relevanta studier har granskats och värderats i den systematiska översikt som tagits fram av HTA Region Stockholm. På grund av begränsat antal studier och varierande kvalitet fanns inte förutsättningar att genomföra en metaanalys. I stället gjordes en sammanvägning utan metaanalys, där resultatens tillförlitlighet bedömdes enligt GRADE (Grading of recommendations assessment, development and evaluation), ett verktyg som värderar kvaliteten på vetenskaplig evidens och styrkan i kliniska rekommendationer för att stödja välgrundade vårdbeslut. Avdrag i GRADE görs vid brister i samstämmighet, överförbarhet och precision och vid risk för bias, inklusive publikationsbias. Efter urval (Figur 1) inkluderades 3 studier med olika metodologi i översikten: en RCT [15], en kohortstudie [16] och en fall–kontrollstudie [17] (Tabell 1). Slutsatserna av översikten visade att kortvarig NSAID-behandling vid välkontrollerad IBD och låg skovrisk kan vara förenad med liten eller ingen ökad risk för skov, medan risken kan bli kliniskt betydelsefull vid högre baslinjerisk (Fakta 1). Det finns osäkerhet i resultaten på grund av begränsat datamaterial och metodologiska svagheter i de inkluderade studierna.
Internationella riktlinjer
Internationella riktlinjer varierar och är inte entydiga i sina rekommendationer avseende NSAID-användning vid IBD, vilket illustreras i Tabell 2. I USA rekommenderas att NSAID om möjligt undviks vid Crohns sjukdom, baserat på evidens med låg tillförlitlighet [18]. I brittiska riktlinjer föreslås att NSAID kan användas som kortvarig behandling vid IBD i remission, även det baserat på evidens med låg tillförlitlighet [19]. I de uppdaterade riktlinjerna från 2024 från European Crohn’s and Colitis Organization (ECCO) anges att NSAID kan övervägas efter individuell bedömning [20]. Enligt ECCO saknas tydligt stöd för att NSAID utlöser skov vid ulcerös kolit, medan ett möjligt samband har observerats vid Crohns sjukdom. I samma riktlinjer anges att selektiva COX-2-hämmare kan övervägas för kortvarig användning [20].
COX-2-hämmare
En vanlig fråga i kliniken är om COX-2-hämmare är mer skonsamma mot mag–tarmkanalen och därmed bör föredras framför traditionella NSAID. De utvecklades just med syftet att minska gastrointestinala biverkningar genom att selektivt hämma COX-2 och därmed spara de skyddande prostaglandinerna som produceras via COX-1. Dock finns kardiovaskulära risker med COX-2-hämmare. Studier som jämför COX-2-hämmare med icke-selektiva NSAID har ofta använt maximala NSAID-doser, vilket kan överdriva COX-2-hämmarnas gastrointestinala fördelar och samtidigt dölja deras kardiovaskulära risker. Observationsstudier visar en ökad kardiovaskulär risk både vid behandling med COX-2-hämmare och vid höga doser av NSAID [7].
I översikten från HTA Region Stockholm ingick studier som utvärderade både icke-selektiva NSAID och selektiva COX-2-hämmare. Den randomiserade studien undersökte en selektiv COX-2-hämmare vid ulcerös kolit [15], medan de icke-randomiserade studierna inkluderade olika typer av NSAID [16, 17]. Det vetenskapliga underlaget var dock alltför begränsat för att möjliggöra en jämförelse mellan COX-2-hämmare och icke-selektiva NSAID, och inga säkra slutsatser kunde dras om huruvida någon av grupperna är säkrare vid IBD.
Potentiella användningsområden
NSAID är särskilt viktiga vid behandling av extraintestinala manifestationer som ledvärk och artrit, där de kan ha en betydande plats i behandlingsarsenalen vid kortvarigt bruk. Förutom ledvärk kan NSAID också användas vid andra kortvariga smärtsamma tillstånd som huvudvärk, stensjukdom (gall- och njursten), frakturer och mensvärk.
Slutsatser
Kortvarig behandling med NSAID kan ges vid välkontrollerad IBD i remission, särskilt när effektiv smärtlindring behövs för att upprätthålla livskvalitet och när man vill undvika opioidbehandling (Fakta 1). Behandlingen bör alltid baseras på en individuell bedömning av risk och nytta.
