Appendektomi – akut operation med mycket låg dödlighet

Läs artikel som pdf

Appendektomi, borttagande av blindtarmen, är den vanligaste akuta bukoperationen i världen med 96,5–100 fall per 100 000 invånare. I Sverige utförs enligt Socialstyrelsens statistik drygt 9 000 appendektomier på vuxna patienter och knappt 3 000 på barn och ungdomar årligen. I dag utförs det absoluta flertalet med titthålskirurgi, laparoskopisk append­ektomi. En omdebatterad frågeställning är huruvida okomplicerad blindtarmsinflammation bör behandlas med enbart antibiotika eller med kirurgisk behandling. En nyligen genomförd studie visar att operation fortsatt betraktas som förstahandsval i Norge och Sverige [1].

Syftet med studien är att med hjälp av kvalitetsregistret Svenskt peri­operativt register (Spor) beskriva operationen appendektomi på vuxna 18 år och äldre i Sverige avseende patientprofil, peri­operativ data och samband med mortalitet upp till 30 dagar. Sekundära mål var att se om mortaliteten förändrats under perioden 2017–2021 samt att med logistisk regression studera i hur hög grad ålder och ASA-klass påverkat oddskvot för 30-dagarsmortaliteten.

Metod

Denna studie var en registerbaserad kohortstudie med retrospektivt samlade data från Svenskt perioperativt register (Spor).

Data för alla ingrepp registrerade i Spor under perioden 1 januari 2017 till och med 31 december 2021 med åtgärdskoden JEA på patienter 18 år och äldre inhämtades efter etikgodkännande (dnr 2022-02521-02). 

Spor är ett validerat nationellt kvalitetsregister med hög täckningsgrad och innehåller i dag majoriteten av alla operationer som genomförs på sjukhus i Sverige. Spor har en automatisk inhämtning av dödsdatum från det nationella befolkningsregistret. Alla patienter ges information om deltagandet i registret vid sjukhusvistelsen och ges möjlighet att neka registrering samt att få sina uppgifter borttagna när så önskas [2, 3].

Uppgifter om ålder, kön, ASA-klass, perioperativa data, operationstid, anestesitid, tid på uppvaknings­avdelningen, tid för operation, huruvida checklistan för säker kir­urgi använts och om patienten avlidit inom 90 dagar inhämtades och analyserades. Patienter som registrerats för dubbla ingrepp (44 patienter) exkluderades från analysen. Ett flödesschema över inklusion, exklusion och fördelningen av ingrepp över studieperioden presenteras i Figur 1. 

Statistik

Numeriska värden som ålder och tider presenteras som medelvärde och standardavvikelse (SD). Kategoriska data presenteras som antal och procent. Andelen avlidna presenteras som antal och procent av alla opererade. Ålder klassificerades som 18–65, 66–80 och 80+ för att beskriva kohorten. Jämförelse mellan grupper har gjorts med variansanalys samt vidare Tukeys test för kontinuerliga numeriska variabler. χ²-test och Fishers exakta test användes för att jämföra andelar av kategoriska variabler. 

En binär logistisk regression har gjorts för att beräkna oddskvoten för att avlida inom 30 dagar över studie­perioden, ojusterat samt justerat för ålder och ASA-klass. För den logistiska regressionen användes bara två ålders- och ASA-klasser: över och under 80 år samt låg (I och II) och hög ASA-klass (III och IV). 

Ett P-värde lägre än 0,05 användes som gräns för statistisk signifikans. Alla analyser utfördes med statistikprogrammet SPSS.

Resultat

Totalt inkluderades 38 572 patienter i studien. Könsfördelningen var jämn. ASA-klass I och II var helt dominerande. Genomsnittsåldern bland de opererade patienterna var 42,1 år med en standardavvikelse på 17,5. Uppdelat i åldersklasser var 87 procent av patienterna i åldern 18–65 år, se Tabell 1. Majoriteten av append­ektomier utfördes på  jourtid, den genomsnittliga operationstiden var 1 timme och tiden på uppvakningsavdelning cirka 2,5 timmar. Totalt utfördes 88 procent av alla appendektomier med laparoskopisk teknik. Följsamheten till checklistan för säker kirurgi var 86,4 procent, se Tabell 2.

Den totala 30-dagarsmortaliteten i studiekohorten var 0,07 procent, med en viss icke statistisk signifikant variation över åren. Samtliga mortalitetssiffror för operationsdagen och inom 7 dagar, 30 dagar och 90 dagar redovisas totalt samt per år i Tabell 3.

Det fanns inte heller någon statistisk signifikant skillnad i mortalitet mellan operationer utförda kl 8–17 jämfört med kvällstid (kl 17–00) eller nattetid (kl 00–07)(P = 0,1). Varken antalet operationer eller 30-dagarsmortaliteten ändrade sig under covid-19-pandemi­åren jämfört med åren före pandemin.

Den binära logistiska regressionsanalysen med 30-dagarsmortalitet som utfallsvariabel visade ingen förändring i dödlighet under studietiden. Däremot förelåg en tydligt, statistiskt signifikant ökad oddskvot mellan hög ålder, ASA-klass och att avlida inom 30 dagar (Tabell 4). 

Figur 2 visar patientkaraktäristika i antal och den synnerligen påtagliga effekten av ålders- och ASA-klass på andelen avlidna inom 30 dagar. 

Diskussion

Denna studie av 38 572 appendektomier på vuxna patienter under de fem åren 2017–2021 baserad på data från Spor ger en tydlig bild av patientgrupp, perioperativt förlopp och utfall som mortalitet i samband med appendektomi. 87 procent av de opererade patienterna var 18–65 år och genomsnittsåldern för hela studiekohorten 42 år. Könsfördelningen var påfallande jämn, med lika stor andel män och kvinnor. Flertalet av patienterna var friska och bedömdes som ASA-klass I, men drygt 7 procent var ASA-klass III, och totalt under perioden hade 120 patienter i ASA-klass IV–V opererats. Flertalet av operationerna utfördes på jourtid, och drygt en fjärdedel mellan kl 00 och 08. Vi fann en tendens till att andelen som opererades dagtid ökade. Operationerna tog i genomsnitt 1 timme, och patienterna stannade på uppvakningsavdelningen i cirka 2,5 timme. Checklistan för säker kirurgi användes vid över 85 procent av alla operationerna. Det viktigaste fyndet är dock utan tvekan den mycket låga dödligheten vid blindtarms­operationer. Ingen patient avled under operationsdygnet och endast 9 under första veckan. Dödligheten inom 30 dagar var 0,07 procent.

Appendektomi är ett mycket vanligt ingrepp. Lars Räf skrev 2004 en översikt om appendektomi i Sverige under 100 år [4]. Redan i ingressen beskriver Räf den stora förbättring som skett under 1900-talet: »Blindtarmsinflammation har under de senaste 100 åren förvandlats från att vara en av de vanligaste dödsorsakerna bland unga människor till en sjukdom vid vilken behandlingen i de allra flesta fall leder till hälsa.«

Dödligheten i denna studie är låg om man ser till de studier som utförts i Norden under 2000-talet. Blomqvist et al publicerade 2001 en liknande studie av appendektomi i Sverige under 10-årsperioden 1987–1996 (n = 117 424) [5]. Man fann i den studien en 30-dagarsmortalitet på 2,4 per 1 000 appendektomier, klart hög­re än i denna studie. Det ska dock beaktas att Blomqvists et als studie inkluderade alla åldrar. Den fann en förväntad koppling mellan hög ålder och 30-dagarsmortalitet, i likhet med vår studie. Man bedömde att patienter som opererades med appendektomi hade en 6 gånger högre risk att avlida jämfört med normalbefolkningen. Det finns sannolikt fler faktorer än ålder och ASA-klass som påverkar mortalitet. Andersson R (2013) som studerade appendektomier i Sverige åren 1987–2006 visade att perforerad appendicit medför en avsevärt högre tidig dödlighet än icke-perforerad:  0,4 procent respektive 0,05 procent [6]. Vår studie har tyvärr inte tillgång information om huruvida blindtarmen varit brusten eller inte. 

En studie av appendektomi i Danmark under 10-års­perioden 1998–2007 visade att andelen laparoskopiska appendektomier ökade kraftigt och att 30-dagars­mortaliteten tenderade att minska något, från 0,3 procent till 0,23 procent [7]. Vi såg däremot ingen förändring i mortalitet över studieperioden. Man ska dock här beakta att mortaliteten i vår studie är lägre och att den klart dominerande operationstekniken var laparo­skopisk. En studie publicerad 2021, som undersökte appendektomi i Finland under perioden 2014–2017, fann en 30-dagarsmortalitet på 0,2 procent – också det högre än i vår studie [8]. Man fann dock i likhet med vår studie att 30-dagarsmortaliteten inte påverkades av om operationen utfördes på jourtid. Våra resultat avseende 30-dagarsmortaliteten (0,07 procent) är mer i linje med vad som rapporterades i en nyligen publicerad studie av Rosero et al [9]. Denna visade en 30-dagarsmortalitet i USA på 0,08 procent. 

Vi såg som tidigare nämnts ingen skillnad i mortalitet hos dem som opererats på jourtid. Man måste dock beakta den låga totala dödligheten. Vi fann som förväntat att högre ålder och högre ASA-klass mycket uttalat påverkade oddskvoten för 30-dagarsmortalitet negativt. Ingen patient bedömd som ASA-klass I avled,  och endast 1 patient som var yngre än 65 år. Mortaliteten i gruppen över 80 år var 1 procent, och i gruppen ASA-klass IV hela 3,4 procent. När vi jämför våra mortalitetssiffror med Statistiska centralbyråns dödstalsstatistik för åren vi analyserade så är 30-dagarsmortaliteten inte högre än förväntad mortalitet i befolkningen för patienterna 18–65 år, men 2–3 gånger högre för patienter 65–80 år och ungefär densamma för patienter över 80 år. Detta kan också jämföras med kolecystektomi, där en svensk kohortstudie visade på liknande låg mortalitet, men även en tydlig riskökning vid högre ålder och ASA-klass [10]. Även i den studien fann man ett påtaglig ökad oddskvot för död inom 30 dagar för hög ålder och ASA-klass. 

Checklistan för säker kirurgi användes i hög utsträckning. Vi såg inte att mortaliteten påverkades kopplat till dålig följsamhet; även här måste dock den mycket låga tidiga mortaliteten i vår studie beaktas. 

Styrkor och svagheter

Studien är baserad på det svenska perioperativa kvalitetsregistret (Spor) och inkluderar ett stort antal ingrepp över en 5-årsperiod. Det ökande antalet operationer per år orsakas både av ökad rapportering till Spor och av en ökad operationsfrekvens i landet; även Socialstyrelsens data visar på en ökning under tidsperioden. Den största delen är dock kopplad till ökad rapportering till Spor. Det ska också beaktas att vi inte har tillgång till mer detaljerad sjukhistoria, övriga komplikationer eller dödsorsak.

Att operera inflammerad blindtarm är en av de vanligaste akuta bukoperationerna. Vår genomgång visar att det perioperativa förloppet hos vuxna patienter är förenat med mycket hög säkerhet. Vi fann vidare att 30-dagarsmortaliteten var snarlik den förväntade mortaliteten i befolkningen kopplat till ålder och skörhet. Ålder över 80 år och ASA klass III–IV ökade dock risken för tidig postoperativ död signifikant. Huru­vida flera äldre och skörare patienter ska behandlas konservativt med antibiotika i stället för operation kan inte bedömas baserat på denna genomgång.