Att identifiera våldsutsatta kvinnor inom primärvården

Läs artikeln som pdf

Våld i nära relationer är ett globalt folkhälsoproblem som till största del drabbar kvinnor. Brottsförebyggande rådets kartläggning visar att drygt var fjärde kvinna i Sverige har utsatts, och mellan åren 2017 och 2024 dödades i genomsnitt 13 kvinnor per år av en nuvarande eller tidigare partner [1]. Utöver ett stort mänskligt lidande på individ- och familjenivå orsakar det stora samhällsekonomiska kostnader. En minskning av våldet skulle innebära vinster för såväl individ som samhälle. I hälso- och sjukvårdens uppdrag ingår att fråga om eventuellt våld i nära relation när en patient uppvisar symtom eller tecken som väcker misstanke [2], men 38 procent av vårdcentralerna följer inte Socialstyrelsens föreskrift [3], och majoriteten av våldsutsatta kvinnor förblir oupptäckta [4]. Samtidigt uppskattar kvinnor att få frågor om våldsutsatthet av hälso- och sjukvårdspersonal, oavsett om de själva är utsatta eller inte [4]. Det finns flera kartlagda orsaker till att vårdgivare inte ställer frågan, såsom osäkerhet på hur frågan ska ställas, rädsla att göra kvinnan upprörd och otillräcklig kunskap [5], men också tidsbrist och avsaknad av rutiner [6].

Primärvården har en nyckelroll i hälso- och sjukvårdens arbete mot våld i nära relationer. Utöver att den står i direkt kontakt med stora delar av befolkningen finns möjlighet till kontinuitet genom uppföljningar och därmed potential att identifiera våldsutsatta kvinnor, oavsett sökorsak [7]. Syftet med studien var därför att undersöka allmänläkares upplevelser av och förhållningssätt till att identifiera kvinnor som utsätts för våld i nära relation samt hur läkarna ser på sin roll i arbetet mot våld i nära relationer.

Metod

Studien tillämpar kvalitativ metodik med semistrukturerade intervjufrågor och 3 hypotetiska fall (vinjetter), som intervjupersonerna ombads kommentera. Vinjetterna omfattar annan sökorsak än våld, och kvinnan tackar antingen nej till hjälp, ber att få bli sjukskriven eller låter maken föra hennes talan. Intervjuerna genomfördes individuellt av en kvinnlig läkarstudent på vårdcentralen, per telefon eller i videosamtal med 11 (varav 3 män) ST-läkare och specialister i allmänmedicin som hade arbetat inom primärvården under åtminstone de senaste 12 månaderna. Urvalet var selektivt på så vis att intervjupersonerna rekryterades från 10 olika vårdcentraler genom mejl om studien till verksamhetschefer i Region Stockholm, och de som var intresserade ombads ta kontakt med forskarna. Samtliga medverkande gav sitt samtycke innan intervjun påbörjades. Intervjuerna spelades in med diktafon, transkriberades ordagrant och analyserades individuellt och därefter gemensamt av två forskare med hjälp av reflexiv tematisk analys [8]. Tolkning av resultat gjordes av samtliga forskare.

Resultat

Analysen genererade 6 teman och 18 koder (Tabell 1). Varje tema presenteras nedan.

Förhållningssätt vid misstanke

Samtliga deltagande läkare ansåg att de vid misstanke om våld i nära relation hade ansvar att undersöka saken närmare. Synen på hur detta bäst skulle göras skiljde sig dock åt. Några betraktade direkta frågor om våld som mest gynnsamt, medan andra ansåg det mer effektivt att närma sig frågan indirekt. Vid avsaknad av konkreta tecken på våld föredrog merparten ett kartläggande tillvägagångssätt. En av läkarna beskrev hur hen vid misstanke om våld inledde med mer allmänna frågor om kvinnans vardag och livssituation för att sedan, om det framkom ytterligare tecken på att våld förekommer, övergå till direkta frågor.

Samtliga läkare beskrev en god patient–läkarrelation där patienten känner förtroende för läkaren som central, inte minst då det ibland behövdes flera tillfällen innan patienten valde att berätta. Att avdramatisera och normalisera frågan samt hänvisa till rutinfrågor kring hälsa och livsstil var också en strategi som flera rapporterade.

Fördomar om patienten

Merparten tyckte att det var svårare att identifiera och uppmärksamma våldsutsatthet hos kvinnor med en annan kulturell bakgrund än den egna. De menade att det finns kulturella skillnader i synen på vad som utgör och betraktas som legitimt våld samt varierande tystnadskultur kring våld i nära relationer. Detta gjorde åtminstone en läkare mindre benägen att ställa frågor om ämnet, och en annan menade att det därför tog lång tid att upptäcka. Samtidigt ansåg flera att det är viktigt att vara uppmärksam just på egna fördomar i mötet med patienter från andra kulturer, men också vid besök av kvinnor som de ansåg inte passar in i bilden av offer för våld: »När det är någon som kommer in i kostym eller själv är läkare eller något sådant … då kanske man inte gör det [fångar upp våldsutsatt­heten]« (läkare 1).

Att se bortom sökorsaken

Förutom fysiska tecken, såsom blåmärken, beskrev flera läkare också hur olika psykiska besvär eller beroendeproblematik kunde väcka misstanke om våld. Därutöver beskrev några läkare hur uppgifter som framkom i anamnesen kunde få dem att reagera, ­exempelvis om kvinnan beskrev en svår hemsituation, men också om kvinnan kringgick det sociala eller svarade undvikande. Flera läkare beskrev hur de initialt inte tänkte på våldsutsatthet som en möjlig bakomliggande orsak till patientens ohälsa. »Det är lätt att missa det också [att överväga våldsutsatthet]. Man går liksom i andra banor« (läkare 10).

Professionalism

Flera läkare menade att frågan om våld medför ett ansvar. Somliga upplevde sig osäkra på sin förmåga att hantera det kvinnan berättade och att veta vad de skulle göra med svaret. »Också känt mig osäker på om jag själv … alltså rent känslomässigt är beredd att ta emot det [svaret]« (läkare 2). Hos samtliga intervjupersoner väckte arbetet mot våld mot kvinnor känslor såsom frustration och maktlöshet. »Bland det svåraste man utsätts för … det är ju alltid frustrerande som läkare att stöta på ett problem som man inte riktigt kan lösa, liksom« (läkare 7). Alla ansåg dock att det var deras uppgift att göra en riskbedömning av den enskilda ­situationen och att ingripa vid överhängande risk för skada. Deltagarna menade att tröskeln för att upprätta en orosanmälan vid misstanke att ett barn bevittnat eller utsatts för våld var betydligt lägre, även om en sådan anmälan inte heller var okomplicerad. »Patienten har äntligen tagit mod till sig för att öppna upp sig för vården, och så har de barn och då måste man direkt göra en orosanmälan fast de inte vill. Hon tappar förtroendet för en direkt« (läkare 8).

Samarbete och rutiner

Flera läkare framhöll kollegor som ett viktigt stöd såväl som bollplank i både frågor och fall om våld i nära relationer. Sjuksköterskor ansågs också betydelsefulla för att ställa frågor i ämnet, och det ansågs viktigt att alla medarbetare och andra samhällsinsatser såsom kvinnojourer var delaktiga i arbetet. En av läkarna beskrev hur vårdcentralen jobbade för att bli bättre på att involvera de manliga kollegorna i arbetet. En annan upplevde avsaknad av rutiner och reflekterade kring konsekvenserna: »Det känns som att man har väldigt dåliga rutiner för det på vårdcentralen faktiskt. Hur man gör. För att det är så här: ’ja hej då vi hörs om en vecka’, typ. Men då kanske hon [den våldsutsatta] inte längre finns« (läkare 1).

Ett rum för vägledning framåt

Läkarna ansåg att vården utgjorde en unik möjlighet för dem att ta upp ämnet, och därmed även har ett ansvar. »Alltså, jag tänker att när patienten kommer till vården är de liksom skyddade på något sätt i den miljön, eftersom de kan sitta och prata utan att någon annan vet någonting. Och då har man ett ansvar att kanske fråga om det då« (läkare 8).

Flera läkare framhöll att det är viktigt att som ­läkare ta ställning mot våld och understryka att våldet är olagligt och oacceptabelt. »Hon behöver förstå att det här är inte normalt. Alltså att en läkare liksom sätter ned foten. Det här inte är okej« (läkare 1). Det gavs också exempel på att förmedla att det finns stöd och att inge mod och hopp. »Och försöka stötta patienten som är utsatt för att våga ta sig ur en våldsam relation, liksom« (läkare 7). Flera läkare beskrev också hur de tog en vägledande roll och agerade genom att förmedla kontakt till socialtjänsten eller en kvinnojour där rätt kompetens finns: »… ett område där jag saknar kunskap och erfarenhet. Alltså ska jag inte hantera det här vidare. Däremot kan jag hjälpa dig att komma till någon som kan ta hand om dig« (läkare 9).

Diskussion

Läkarna ansåg att våld i nära relationer är ett allvarligt hälsoproblem och att vården har en viktig funktion i arbetet mot detta. Identifiering av våldsutsatthet framhölls som en central uppgift för läkare, något som även tidigare forskning om allmänläkares syn på sin roll har visat [9]. Samtidigt rapporterade somliga deltagande läkare att de upplevde det som svårt att identifiera och uppmärksamma våld i nära relationer. De gav själva exempel på hur deras egna fördomar gällande exempelvis socioekonomisk status och kulturell bakgrund kunde påverka huruvida de frågade om våldsutsatthet. Resultaten är samstämmiga med tidigare forskning, där lägre självskattad social status var associerad med högre sannolikhet att vid vårdbesök få frågor om våldsutsatthet – men inte med att ha varit våldsutsatt [4]. Detta är betydelsefulla resultat, eftersom det skulle kunna innebära att vissa grupper inte fångas upp i lika hög utsträckning som andra, med ökad ojämlikhet som konsekvens. Vidare beskrevs en god patient–läkarrelation av samtliga som viktig för att identifiera våld, något som återkommande har lyfts fram som en av de viktigaste faktorerna när det gäller att berätta om våld [10]. En god relation till patienten har i tidigare forskning dock även problematiserats och beskrivits som en försvårande faktor, då rädsla för att förstöra patient–läkarrelationen hindrade vårdpersonalen att fråga om våld [11], något som inte framkom i denna studie.

Liksom i tidigare forskning [5] upplevde läkarna maktlöshet, hopplöshet och frustration inför våldet, och avsaknaden av enkla lösningar och läkarens begränsade inflytande över processen lyftes fram som bidragande orsaker. Redan på 1990-talet genomfördes ett projekt i USA där läkare aktivt fick omdefiniera sin roll i mötet med våldsutsatta från »problemlösare« till att fokusera på att stötta kvinnan [12]. Att på detta och andra vis förtydliga läkarens roll har potential att sänka tröskeln för att fråga om och uppmärksamma våld i nära relationer, med följd att fler våldsutsatta kvinnor kan identifieras.

Vidare visar studien att frågan om våld innebär ett ansvar, och läkarna framhöll vikten av beredskap inför ett jakande svar. God beredskap ökar chansen till ett gott omhändertagande, där möjligheten att kunna erbjuda stöd och adekvata insatser i sin tur bygger på att det finns tydliga riktlinjer, kompetens, kunskap, utrymme och resurser att kunna agera på svaret [2]. Därutöver framgick det i intervjuerna att ­läkarna själva främst upplevde sig hjälpta av ett kollegialt stöd, men stöd från ledningen är också nödvändigt för långsiktighet i arbetet mot våld i nära ­relationer [13]. Mer skulle kunna göras på ledningsnivå för att prioritera och avsätta tid för utbildning och säkerställa att det finns riktlinjer och inarbetade rutiner för att arbetet med våldsutsatta ska bli framgångsrikt. Givet våldets komplexitet behöver arbetet därutöver förankras med andra samhällsinstanser för att våldsutsatta ska få det stöd och den hjälp de behöver [13]. I Sverige finns exempel från Södertälje, där andelen våldsutsatta som identifierades på vårdenheter ökade med över 200 procent när personalen systematiskt med hjälp av ett formulär frågade patienter om utsatthet för våld i nära relation [14]. Likaså i Region Skåne ledde förbättrade rutiner till att journalanteckningarna om våld i nära relationer fördubblades mellan 2022 och 2023 [15]. Därtill visar forskning att frågan om våld har ett viktigt signalvärde. Genom att fråga signalerar man att våldsutsatthet är en hälsofråga, att samhället tar avstånd från våldet samt att det finns hjälp och stöd att få inom hälso- och sjukvården [7].