Bronkoskopisk lungvolym­reduktion med endobronki­ella ventiler

Läs artikeln som pdf

Patienter som lider av svår emfysemsjukdom upplever kronisk andnöd och har nedsatt ansträngningskapacitet och dålig hälsorelaterad livskvalitet. Trots optimal farmakologisk terapi, rökavvänjning och lungrehabilitering förblir majoriteten av patienterna betydligt nedsatta i funktionsnivå. Därför är behandlingen ofta inriktad på symtomlindring och sjukdomskont­roll [1]. Lungvolymreducerande kirurgi kan ge kliniska fördelar hos utvalda patienter med övervägande ovanlobssjukdom och låg funktionsnivå. Dessvärre är denna procedur förknippad med hög perioperativ sjuklighet och dödlighet [2]. Bronkoskopisk lungvolymreduktion är ett alternativ till lungvolymreducerande kirurgi för att minska lungornas hyperinflation. Vid bronkoskopisk lungvolymreduktion placeras enkelriktade ventiler i samtliga segment i en utvald kraftigt hyperinflaterad så kallad mållob (Figur 1). Efter behandlingen töms luften successivt ur loben genom de endobronkiella ventilerna, vilket resulterar i lungvolymreduktion och ofta fullständig atelektas av målloben (Figur 2). I Sverige har två analyser publi­cerats angående behandlingens evidensnivå (health technology assessment, HTA), 2013 och 2018 [3, 4]. Riise et al rapporterade i Läkartidningen 2018 om HTA-analysen som var baserad på 9 randomiserade kontrollerade studier [5-13] och drog slutsatsen att bronkoskopisk lungvolymreduktion med ventiler gav kliniskt betydelsefulla förbättringar i livskvalitet, fysisk prestationsförmåga och lungfunktion hos patienter med emfysem, men att allvarliga komplikationer i direkt anslutning till behandlingen var vanliga, i förs­ta hand pneumotorax [14]. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) har på senare år uppgraderat bevisnivån för endobronkiell ventilbehandling till den högs­ta nivån och rekommenderar användning av denna metod för patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) [15].

Lungkliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset har nu tre års erfarenhet av att utföra bronkoskopisk lungvolymreduktion i klinisk praxis. Målet med den här studien var att utvärdera selektionsprocessen inför intervention, behandlingsresultaten och komplikationsfrekvensen.

Metod

Patientselektion

En retrospektiv analys genomfördes av samtliga patienter remitterade för bronkoskopisk lungvolymreduktion vid Sahlgrenska universitetssjukhuset mellan januari 2022 och januari 2025. Patienterna remitterades antingen från den egna kliniken eller från and­ra sjukhus i Sverige. Vedertagna kriterier användes för att selektera patienterna (Fakta 1) [16]. Patienterna diskuterades vid multidisciplinär konferens med deltagande av toraxradiolog, lungläkare från KOL-cent­rum samt lungläkare med erfarenhet av interventioner.

För att vara en lämplig kandidat för ingreppet krävdes en allvarlig KOL-sjukdom med uttalad statisk hyperinflation, hög symtombörda och begränsad ansträngningskapacitet. Spirometri, diffusionskapacitet, helkroppspletysmografi, 6-minuters gångtest (6-MGT) och symtomskattning (COPD assessment test, CAT) utfördes för att identifiera möjliga kandidater. Därefter genomfördes en högupplöst datortomografi (DT) för att bedöma omfattningen och fördelningen av emfysem och huruvida interlobärfissurerna var intakta. Radiologin användes även för att utesluta kontraindikationer för ventilplacering, såsom allvarlig luftvägspatologi eller misstänkta noduler. För att i detalj kvantifiera svårighetsgraden av emfysem i varje lob, den lobära volymen samt huruvida interlobärfissurerna var intakta eller ej användes en kvantitativ DT-analys (Strat X-mjukvara; Pulmonx Inc). En interlobärfissur som inte är komplett förhindrar volymreduktion i målloben, eftersom luft kan komma in från den ipsilaterala loben och förbigå ventilerna som är placerade i luftvägarna. Fenomenet kallas kollateral ventilation. Lungornas perfusion bedömdes med perfusionsskintigrafi, enfotons-DT (SPECT) eller dubbel­energi-DT med jodkarta.

I samband med att patienten accepterades för intervention beslutades också vilken lob som skulle behandlas. Valet av mållob baserades på graden av emfysem och huruvida det förelåg nästintill kompletta fissurer. Det krävdes även minskad perfusion och hetero­gen fördelning av emfysem i loben i relation till den ipsilaterala loben.

Intervention

Ingreppet utfördes i regel i vaket tillstånd. En patient behandlades i generell anestesi. I vaket tillstånd användes kontinuerliga doser av sederande läkemedel, i första hand midazolam eller remimazolam samt alfentanil. För att understödja andningen användes högflödesgrimma (Optiflow nasal high flow therapy; Fisher & Paykel Healthcare). Med bronkoskop gjordes en mätning av lobens eventuella kollaterala ventilation med hjälp av Chartis System (Pulmonx Inc, Redwood City, CA, USA). Om mätningen bekräftade att kollateral ventilation inte förelåg, gick man vidare med  endobronkiell ventilbehandling. 

Efter ingreppet var patienten inskriven på lungavdelningen och röntgades dagligen i minst 3 dagar för kontroll av eventuell pneumotorax.

Uppföljning

Uppföljning planerades 6–8 veckor efter ingreppet och utfördes antingen på Sahlgrenska universitetssjukhuset eller patientens hemsjukhus. Den bestod av DT, spirometri, mätning av diffusionskapacitet, helkroppspletysmografi, CAT och 6-MGT tillsammans med klinisk kont­roll. I den här studien jämfördes spirometriska värden, CAT och 6-MGT före och efter behandlingen. Respons på behandlingen definierades som en ändring över det validerade gränsvärdet, publicerat som minsta kliniskt viktiga skillnad: 2 poäng lägre på CAT [17], 100 ml ökad forcerad exspiratorisk ensekundsvolym (FEV₁)[18], 25 m längre gångsträcka på 6-MGT [19] och 430 ml lägre residual­volym (RV) [20].

Statistik

Den statistiska analysen genomfördes med hjälp av programvaran SPSS (IBM SPSS Statistics, version 28.0). Resultaten före och efter intervention testades för normalitet med hjälp av Shapiro–Wilk-test. Ett parat t-test användes därefter för att analysera skillnader i medelvärden mellan mätningar före och efter intervention för respektive parameter. Signifikansnivån sattes till 0,05.

Resultat

Figur 3 illustrerar processen för patientselektion. Sammanlagt remitterades 116 patienter för bronkoskopisk lungvolymreduktion. Av dessa diskuterades 89 på multidisciplinär konferens. 27 patienter bedömdes på remissen som ej lämpliga på grund av en absolut kontraindikation eller frånvaro av inklusionskriterier. Vanliga orsaker till att inte accepteras på multidisciplinär konferens var

• frånvaro av en mållob 
• förväntad ökad risk för pneumotorax på grund av utbredningen av emfysem, till exempel paraseptalt emfysem, eller att målloben hade för stor volym 
• förekomst av bronkvägssjukdom, bronkiektasier eller upprepade infektioner. 

Några patienter genomgick inte ingreppet även om de accepterades för intervention, till exempel vid påvisbar kollateral ventilation vid Chartis-mätning. 5 patienter behandlades på andra sjukhus och uteslöts därför från efterföljande analyser.

I Tabell 1 ses baslinjedata för patienterna som genomgick intervention med bronkoskopisk lungvolymreduktion på SU, totalt 27 patienter. Man ser en övervikt av kvinnliga patienter och värden som talar för mycket uttalad obstruktivitet, kraftig hyperinflation och hög symtombörda.

Hos de 25 patienter som fullföljt uppföljning gjordes jämförelser mellan baslinjevärden och värden efter interventionen, vilka presenteras i Tabell 2 och Figur 4. För samtliga parametrar, med undantag för diffusionskapacitet (DLCO), observerades en statistiskt signifikant skillnad efter interventionen. Totalt förbättrades 76 procent, 68 procent, 71 procent respektive 75 procent av patienterna mer än minsta kliniskt viktiga skillnad för FEV₁, residualvolym, 6-MGT och CAT-poäng. Uppföljning genomfördes efter en mediantid på 10 veckor (intervall 5–62 veckor).

Till följd av ingreppet fick 2 (7 procent) patienter pneumotorax och 1 (4 procent) KOL-exacerbation. Komplikationer i form av pneumotorax behandlades med drän. Eftersom det förelåg ett högt och långdraget luftläckage i båda fallen togs någon eller några ventiler bort enligt publicerade rekommendationer [21]. I ett av fallen lades sedan en ny ventil in efter en uppföljningsperiod. I det andra fallet lades inte någon ny ventil in då det förelåg en partiell volymminskning av loben samt god effekt på spirometrivärden.

Diskussion

Den här studien presenterade de första resultaten sedan införandet av bronkoskopisk lungvolymreduktion i klinisk praxis i Sverige. Studien visade att behandlingen gav signifikanta och kliniskt relevanta förbättringar av flera viktiga parametrar, såsom minskad statisk hyperinflation (residualvolym), förbättrade spirometrivärden (FEV₁, forcerad vitalkapacitet), förbättrad ansträngningskapacitet (6-MGT) och minskad symtombörda (CAT-poäng). 

Vår sammanställning visade resultat i linje med tidigare studier [22, 23]. En noggrann selektionsprocess krävs för att identifiera lämpliga kandidater, vilket understryks av att bara en mindre del av de initialt utvärderade patienterna slutligen genomgick intervention. Processen för selektion och andelen patienter som till slut behandlades stämde väl överens med tidigare studier [24]. Vår studie visade att minst lika goda behandlingsresultat kan uppnås även vid en svensk vårdenhet med en välorganiserad vårdkedja och noggrann selektion av patienter.

Vårt mål var att uppföljningen skulle ske 6–8 veckor efter behandlingen. Tyvärr blev det en stor spridning i tiden till uppföljning, delvis på grund av att vi inte själva kunde påverka bokningar på andra sjukhus. Vår bedömning är att det inte påverkar slutresultatet nämnvärt.

Komplikationer i samband med bronkoskopisk lungvolymreduktion, såsom pneumotorax, observerades i vår studie med en lägre incidens än vad som rapporterats i tidigare forskning, vilket troligtvis förklaras av en strikt selektionsprocess [21]. Enstaka patienter uppnådde inte förväntad effekt av behandlingen, vilket överensstämde med tidigare studier som visat på varierande respons beroende på individuella patientförutsättningar [25]. Det påminner om vikten av att balansera riskerna och fördelarna för varje enskild patient. För patienter med avancerad KOL, där alternativa behandlingar är begränsade, kan dock fördelarna överväga de potentiella riskerna. Även om patientunderlaget är begränsat, utgör behandlingen ett värdefullt tillskott som behandlingsalternativ. Genom att erbjuda behandlingen till rätt patienter kan deras livskvalitet och funktionsförmåga förbättras, vilket är av stor betydelse för både patienter och vården som helhet.

För att säkerställa optimal patienthantering och upprätthålla behandlingskvaliteten krävs ett dedikerat och tvärprofessionellt team med expertis inom både diagnostik och interventionella behandlingar för KOL. Behandlingen kräver omfattande resurser, vilket kan motivera att bronkoskopisk lungvolymreduktion centraliseras till ett fåtal centrum i Sverige.

Med fortsatt forskning och erfarenhetsutbyte kan behandlingen ytterligare integreras i svensk klinisk praxis och erbjudas till fler patienter som kan dra nytta av behandlingens fördelar. Förhoppningen är att den här studien kan bidra till ökad insikt om behandlingsmetoden och inspirera andra kliniker i Sverige att överväga remiss för bronkoskopisk lungvolym­reduktion som ett etablerat behandlingsalternativ för patienter med avancerad KOL.