Dubbel trombocythämning efter kranskärlskirurgi – inte mindre risk än med endast ASA
Egenreferat. Internationella behandlingsriktlinjer rekommenderar i dag dubbel trombocythämning med acetylsalicylsyra (ASA) och en P2Y12-receptorhämmare under 12 månader till patienter med akut koronart syndrom (hjärtinfarkt eller instabil angina pectoris) som genomgår kranskärlsoperation (coronary artery bypass grafting, CABG). Evidensen för behandlingen är låg: rekommendationerna bygger på extrapolering av resultat från studier på icke-kirurgiskt behandlade patienter, subgruppsanalyser av studier av akut koronart syndrom och små randomiserade studier med surrogateffektmått. Inga studier med kliniskt relevanta effektmått har genomförts på patienter som genomgått CABG.
Vår hypotes var att dubbel trombocythämning i den aktuella patientgruppen minskar risken för allvarliga kardiovaskulära händelser. Vi genomförde därför en prövarinitierad prospektiv registerbaserad 1:1-randomiserad klinisk studie inkluderande 2 201 patienter som genomgått CABG efter en episod av akut koronart syndrom mindre än 6 veckor före operationen [1]. Patienterna randomiserades till 12 månaders öppen behandling med antingen dubbel (tikagrelor + ASA) eller enkel (endast ASA) trombocythämning. Patienterna (n = 2201) inkluderades vid samtliga 22 nordiska toraxkirurgiska kliniker. Primärt effektmått var tid till ett kompositutfall inkluderande död, hjärtinfarkt, stroke och ny revaskularisering (major adverse cardiovascular event, MACE). Primärt säkerhetsutfall var tid till allvarlig blödning. Patienterna kommer att följas 10 år efter randomisering. Studien finansierades av Vetenskapsrådet, Hjärt–lungfonden och svenska staten (ALF).
Resultaten efter 1 år visade ingen skillnad i det primära effektmåttet, som inträffade hos 4,8 procent respektive 4,6 procent av patienterna med dubbel och enkel trombocythämning (hazardkvot [HR] 1,06; 95 procents konfidensintervall [95KI] 0,72–1,56; P = 0,77). Allvarlig blödning var vanligare hos patienter med dubbel trombocythämning, 4,9 vs 2,0 procent (HR 2,50; 95KI 1,52–4,11). Bland sekundära effekt- och säkerhetsutfall kan noteras att NACE (net adverse clinical events), som kombinerar de båda primära utfallsmåtten, inträffade hos 9,1 procent respektive 6,4 procent av patienterna i grupperna (HR 1,45; 95KI 1,07–1,97). Allvarlig dyspné var vanligare i gruppen med dubbel trombocythämning.
Sammantaget visade studien att dubbel trombocythämning med tikagrelor och ASA till patienter som kranskärlsopereras efter en episod av akut koronart syndrom inte minskade risken för allvarliga kardiovaskulära händelser jämfört med endast ASA, men ökade risken för allvarlig blödning. Resultaten ifrågasätter därför gällande behandlingsrekommendationer.
