Evidensbaserad handläggning av asymtomatisk karotisstenos

Läs artikeln som pdf

Den nyligen publicerade studien CREST-2 (Medical management and revascularization for asymptomatic carotid stenosis) innehåller resultat med betydelse för handläggningen av patienter med asymtomatisk karotisstenos [1]. CREST-2 genomfördes som två parallella randomiserade kontrollerade studier, där man i en arm jämförde bästa medicinska behandling (BMT) med karotiskirurgi (karotis­endartärektomi) och i den and­ra armen bästa medicinska behandling med karotisstentning. Båda studierna hade det primära kompositutfallsmåttet stroke eller död från randomisering till 44 dagar eller ipsilateral stroke upp till 4 år efter inklusion. Randomiseringen startade i december 2014, och det sista uppföljningsbesöket skedde i september 2024.

Resultat och slutsatser

Totalt inkluderades 2 485 patienter jämnt fördelade på 4 jämförelsegrupper. I delstudien som jämförde karotisstentning med BMT fann man en signifikant lägre risk för primärutfallet vid 4 år hos patienterna som behandlades med karotisstentning (2,8 procent; 95 procents konfidens­intervall [95KI] 1,5–4,3) jämfört med BMT (6,0 procent; 95KI 3,8–8,3) (P = 0,02). Detta innebär att BMT-armen hade en strokerisk på knappt 1,5 procent per år, vilket man med karotisstentning grovt räknat kunde halvera till priset av en handfull tidiga procedurrelaterade strokefall. Totalt konstaterades att ungefär 31 patienter behövde behandlas för att undvika 1 stroke (number needed to treat, NNT = 31).

I delstudien som jämförde karotisendartärektomi med BMT fann man ingen signifikant skillnad beträffande primärutfallet. Händelsefre­kvensen för primärutfallet var 5,3 procent (95KI 3,3–7,4) för BMT, jämfört med 3,7 procent (95KI 2,1–5,5) för karotisendartärektomi, P = 0,24.

Vilka slutsatser bör dras av denna studie? Fynden avseende karotisendartär­ektomi är i linje med de tidigare studierna ECST-2 [2] och SPACE-2 [3]. CREST-2 är sannolikt det definitiva argumentet för att medicinskt behandlade patienter med asymtomatisk karotisstenos inte gagnas av karotiskirurgi. Innebär resultatet då att samtliga asymtomatiska patienter med >70 procent stenos ska genomgå karotisstentning? Resultaten bör tolkas med försiktighet. Dels är fynden inte i linje med tidigare studier som visat hög­re periprocedurell strokerisk. Till exempel rapporterade ACST-2 [4] periprocedurell stroke hos 3,6 procent, jämfört med 1,3 procent i CREST-2. För att resultaten i CREST-2 ska stå sig krävs att karotisstentning görs med en mycket låg procedurrisk. I en så kallad »tipping point«-analys hade det räckt med endast 3 ytterligare händelser i karotisstentgruppen för att den signifikanta skillnaden mot BMT skulle försvinna. I artikeln redovisas också att man i BMT-grupperna inte lyckades nå målnivån för det systoliska blodtrycket på <130 mm Hg hos en tredjedel av patienterna, att var femte patient inte nådde målnivån för LDL-kolesterol på <1,8 mmol/l och att bara hälften av patienterna med diabetes nådde normala HbA_1c-nivåer.

Exklusionskriterier

För att sätta resultaten i rätt sammanhang bör man tydliggöra vilka patienter som exkluderades. Generellt exkluderades patienter med riskfaktorer för stroke eller tidig död (till exempel förmaksflimmer, känd intrakraniell stenos eller uttalad koronarsjukdom). Patienter med anatomiska förutsättningar som försvårar eller höjer risken vid karotisendartärektomi eller karotisstentning exkluderades också. För karotisendartärektomi gällde det bland annat kort och kraftig hals eller högt belägen stenos, och för karotisstentning om svår­navigerad aortaanatomi, uttalad artärslingrighet eller långsträckt eller kraftigt cirkumferent förkalkad stenos. Sammantaget hade patienterna som inkluderades i CREST-2 låg risk för stroke och tidig död oavsett vilken behandling de randomiserades till.

Generaliserbarhet

Studiens generaliserbarhet till svenska förhållanden kräver reflektion kring kraven som ställdes på operatörerna. För att få delta som karotisendartärektomi-operatör krävdes dokumentation av de senaste 50 opererade fallen och en volym av minst 12 karotisendartärektomier per år. För karotisstentning krävdes minst 20 prospektivt inskickade procedurer för en enskild operatör. Sammantaget krävdes att operatörer både vid karotisendartär­ektomi och vid karotisstentning kunde visa ett kombinerat perioperativt stroke- och mortalitetsutfall lägre än 3 procent. Det fanns även speciella handläggningskrav inom karotisstentgruppen, till exempel användande av emboliskydd, vilket kan ha bidragit till den låga komplikationsfrekvensen.

Med denna noggranna selektion av patienter och operatörer lyckades man uppnå en periprocedurell stroke- och mortalitetsrisk på 1,5 procent vid karotisendartärektomi och 1,3 procent för karotisstentning för asymtomatiska karotisstenoser. Det kan jämföras med svenska data från kvalitetsregistret Swedvasc, där opererade karotisstenoser till >95 procent är symtomatiska, men där den rapporterade komplikationsfrekvensen ligger på 3,6 procent med en täckningsgrad på 88 procent 2024. Karotisstentning är möjlig att registrera inom Swedvasc, men täckningsgraden är sannolikt mycket låg.

Förbättrade resultat över tid

Tvivelsutan är bästa medicinska behandling i dag mycket effektiv för strokeprevention vid karotisstenos, trots att man inte lyckades uppnå behandlingsmålen hos cirka en tredjedel av patienterna. Möjligen är en slutsats att än mer energi skulle läggas på behandlingsföljsamhet, och då skulle hela den positiva effekten av karotisstentning försvinna. Givet BMT-utfallet inom CREST-2 följer därmed att risken med ingrepp måste vara mycket låg för att det ska utgöra ett bättre alternativ. Historiskt har både karotisendartär­ektomi och karotisstentning haft betydligt hög­re komplikationsfrekvenser än i CREST-2-studien. I CAVATAS-studien från 2001 [5] var motsvarande komplikationsfrekvens inom 30 dagar 10 procent vid karotisstentning och 9,9 procent vid karotis­endartärektomi, och komplikationsfre­kvensen har sjunkit stadigt under de senaste 25 åren [6]. Ett intressant observandum i sammanhanget är att studieprotokollet för CREST-2 föreskriver äldre stentmodeller, vilket är rimligt då randomiseringen startade redan 2014. I metaanalyser av nyare generationer av karotisstentar, där stenten är täckt med nät, har man observerat ännu lägre komplikationsfrekvenser. I en metaanalys med 68 422 patienter med 55 procent asymtomatiska karotisstenoser var 30 dagarsrisken för stroke eller död 0,50 procent (95KI 0–1,15) för stenten Casper/Roadsaver och 0,54 procent (95KI 0,17–0,92) för stenten CGuard [7]. Risken för ipsilateral stroke under 1 år med tätast tillgängliga stentnät var 0,73 procent (95KI 0–1,44) i samma meta­analys.

Inverkan på handläggning

CREST-2 kan få betydelse för lokala vårdprogram och handläggning av patienter. Om man upptäcker en asymtomatisk karotisstenos >70 procent med DT-angio­grafi via en akutmottagning eller i primärvården så bör den patienten snarast påbörja behandling med bästa möjliga strokepreventiva medicinering och övriga risk­reducerande åtgärder som rökstopp och viktreduktion vid obesitas. Om patienten är motiverad att ta risken med en intervention för att ytterligare sänka sin stroke­risk med 1 procentenhet per år under de kommande 4 åren bör denne remitteras till exempelvis en vaskulär neurolog vid ett högvolymcentrum för endovaskulär intervention och kärlkirurgi. Där bör en multidisciplinär konferens ta ställning till om patienten kan ha nytta av stentning och om anatomin medger karotisstentning med låg perioperativ risk. Hos patienter för vilka resultaten i CREST-2 inte är applicerbara bör även karotis­endartärektomi kunna övervägas. I nuläget saknas i stora delar av landet kvalitetsregistrering av karotisstentning. För att inleda behandlingar i linje med resultaten från CREST-2 är det av yttersta vikt att dessa behandlingar följs upp med nationella kvalitetsregister.

Sammanfattning

Det huvudsakliga budskapet från CREST-2 är att bästa medicinska behandling är mycket bra för att förebygga stroke vid asymtomatisk karotisstenos. Studien påvisar också att endovaskulär stentning är behandlingsmetoden att föredra om man ytterligare vill reducera strokerisken på längre sikt, förutsatt att behandlingen ges av en erfaren endovaskulär operatör vid ett högvolymcentrum.

Som en avslutande reflektion kan man ställa frågan hur en ny prövning av karotis­endartärektomi mot karotisstentning vid symtomatisk karotisstenos skulle falla ut med modern neurointervention. Nuvarande evidens för karotisendartär­ektomi som förstahandsbehandling vid symtomatisk stenos vilar på en metaanalys från 2010 [8]. Den sammanvägda risken för stroke eller död inom 120 dagar var på den tiden 8,9 procent vid karotisstentning och 5,8 procent vid karotisendartärektomi. I dagens sjukvård skulle dessa risk­nivåer vara oacceptabla oavsett behandlingsmodalitet.