För en hållbar hypertonivård – nya vårdmodeller behövs

Läs artikeln som pdf

Högt blodtryck (vanligen primär hypertoni) är en väl belagd kardiovaskulär riskfaktor som ökar risken för en rad sjukdomsmanifestationer globalt [1] och utgör ett stort och växande folkhälsoproblem även i vårt land, vilket nyligen belysts i en rapport från en arbetsgrupp inom Nationell kunskapsstyrning från Sveriges Kommuner och regioner [2]. Det gäller inte minst under inflytande av sänkta blodtrycksgränser för definition av hypertoni (från 160/95 mm Hg till 140/90 mm Hg medelblodtryck sedan 1970-talet) och framför allt en växande åldersrik befolkning, då andelen med hypertoni är påtagligt åldersberoende. Detta medför stora utmaningar för primärvården och dess personal ­genom tilltagande vårdtyngd, ­vilket vållat omfattande debatt. Man har uppskattat att en genomsnittlig svensk allmänläkare möter en mycket stor andel hyper­tonipatienter, med eller utan samsjuklighet, bland sina planerade patientbesök – uppskattningsvis cirka 10 procent. Det kan ibland vara svårt att ta ställning till behandlingsmål för enskilda patienter då hänsyn måste tas till individens behov, riskberäkning och egna önskemål. Sannolikt ger emellertid hypertonibördan mycket mer omfattande skador i befolkningen än vad som kan beräknas enbart i form av statistik över antalet sjukhusinläggningar för kardiovaskulär sjukdom. Detta sker eftersom obehandlad eller dåligt kontrollerad hypertoni kan nedsätta kognitiva förmågor och kardiell funktion under åldrandet, vilket felaktigt kan tolkas som enbart åldersbetingat när det i stället är ett resultat av subkliniska mikro­vaskulära organskador [3].

Under den senaste 30-årsperioden har evidensen från ett flertal interventionsstudier av hypertoni ökat. Antalet behandlade hypertonipatienter har också ökat, liksom blodtryckskontrollen hos dessa, även om situationen fortfarande är sub­optimal [4-6]. Bland ­personer med tidigare diagnostiserad hypertoni som besökte Region Stockholms vårdcentraler åren 2016–2021 var det till exempel endast 38 procent som uppnådde önskvärd blodtryckskontroll (<130/80 mm Hg för personer under 70 år, <140/90 mm Hg för ­personer 70 år och äldre) [7] (Figur 1). Bland primärvårdens patienter med typ 2-diabetes och hypertoni har blodtryckskontrollen efter hand förbättrats hos andelen med <140/85 mm Hg, från 15 procent år 2000 till 60 procent år 2024, enligt Nationella diabetesregistret [8]. Detta är ­positiva tecken och vittnar om framför allt primärvårdens ökande kompetens, förbättrade läkemedel med ­synergistiska effekter, diabetessjuksköterskors ­viktiga roll och bättre informerade patienter. Trots detta är vården inte optimal för hypertonipatienter i primärvård [9], och det kan även behövas ett ökat fokus på till exempel en utvecklad konsultation för att långsiktigt bedöma kardiovaskulär risk på ett förenklat sätt, även helt utan provtagningar [10, 11].

Det som nu vållat debatt är att det finns målkonflikter i synsättet på hur patienter med hypertoni bör omhändertas på ett evidensbaserat och kostnadseffektivt sätt i den breda befolkningen. Förslaget från den nationella arbetsgruppen (NAG) för hypertoni, som reviderades under hösten 2025 efter en remissomgång, har som målsättning att hypertonivården förbättras drastiskt och att sänkta målblodtrycksgränser, oavsett diabetesstatus och resulterande insättande av fler antihypertensiva läkemedel, tillämpas även upp i hög ålder [2]. Mot detta har ledande företrädare för Svensk förening för allmänmedicin och andra allmänläkare varnat för undanträngningseffekter om så stora vårdresurser ska läggas på behandling av en enda riskfaktor, trots tänkbar nytta, när behovet av omhändertagande av äldre och multisjuka i stället bör prioriteras. Man hävdar även att gränsnyttan för att förhindra hjärt–kärlsjukdom är avtagande vid allt lägre blodtrycksmål (­ökande »numbers needed to treat«, NNT) och att hänsyn måste tas till »time needed to treat« (TNT) [12], det vill säga den tids- och resursåtgång som förslaget från Nationella ­arbetsgruppen medför. Nationella arbetsgruppen har menat att den stora kostnaden för en förbättrad hypertonivård (runt 40 miljarder kronor under 10 år, inkluderande cirka 1 000 nya läkartjänster totalt) ändå kan leda till hälsoekonomiska vinster om hjärt–kärlhändelser kan förhindras. Ofta blir resultatet dock att dessa händelser uppskjuts tidsmässigt, även det en hälsovinst, om inte andra sjukdomar förkortar livet för patienten (konkurrerande mortalitet).

Eftersom båda sidor i debatten har rationella och viktiga argument, men inte ännu verkar kunna mötas, så kan det finnas behov av nytänkande på området som dels erkänner allvaret i och omfattningen av hypertoni som folkhälsoproblem, dels visar respekt för allmänmedicinen och dess företrädare, som inom primärvården utgör grunden för vården av de vanliga kroniska sjukdomarna.

I enlighet med WHO:s »Sustainable development goals 2030« (SDG2030) och deras agenda för en bättre hälsa (goal 3) finns det anledning att fundera på vad som menas med en hållbar hypertonivård med hänsyn tagen till vårdens struktur samt balans mellan vårdens och patientens eget ansvar [13]. Kärnan i detta koncept [14] är att stratifiera hypertoni­patienterna efter total kardiovaskulär risk och hänvisa dem med låg–måttlig risk till en första linjens kontakt med sjuksköters­ka (och kontakt med läkare för recept eller vid komplikationer), medan de med hög risk primärt bör hänvisas till läkare, till exempel vid samsjuklighet som diabetes, njursjukdom eller aterosklerotiska sjukdomsmanifestationer. Till detta kommer en ökad användning av moderna teknologier som e-hälsa och digitala kontakter för rapport om hälsotillstånd, blodtrycksnivåer och tolerans för läkemedel etcetera, en ökad användning av hemblodtrycksmätningar samt fasta läkemedelskombinationer av billiga hypertoniläkemedel [13, 14]. Även information och pedagogik behöver utvecklas för dessa patienter med syfte att öka förståelsen för egenansvar, hälsosam livsstil och motivation för regelbunden medicinering på basen av informerat samtycke.

Försök har gjorts att jämföra sjuksköters­keledd hypertonivård i primärvården med sedvanlig vård i en observationsstudie från Västra Götalandsregionen [15] och en annan från Stockholmsområdet [16]. Resultaten kunde inte påvisa någon skillnad i grad av blodtryckskontroll, men sannolikt blir en sådan lovvärd modell ändå hälsoekonomiskt billigare då den frigör läkartid. I den svenska primärvårdsbaserade PERHIT-studien kunde man randomiserat visa att hemblodtrycksmätning och digitala kontakter förbättrade blodtryckskontrollen i interventionsgruppen efter 8 veckor [17]. Baserat på erfarenhe­ter från PERHIT har vi nu tagit initiativ till en ny randomiserad hypertonistudie i primärvård (SHIP-CARE) där hela den nya vårdmodellen ska testas för hypertonibehandling [18], med stöd av bland annat Vetenskapsrådet och Forte (Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd). Pilotstudien är avslutad och visar preliminära positiva resultat som ska ligga till grund för den större huvudstudien, vilken planeras starta under 2026. SHIP-CARE ligger i linje med en liknande studie om implementering av digitalt stöd i engelsk hypertonivård [19] och med WHO:s strategidokument (2025) för forskning om hypertoni och ansvarsdelning [20].

Även om såväl internationella riktlinjer inom hypertoniområdet som NAG hypertoni-utredningen [2] har pekat på behovet av nya vårdmodeller med teamarbete och delat ansvar så saknas det ännu hållbar evidens för detta arbetssätt baserat på randomiserade studier. Om modellen visar sig fungera väl skulle den kunna bidra till att en del av åsiktsskillnaderna mellan specialister i allmänmedicin och sjukhusbaserade specialister i synen på hypertoni och dess omhändertagande kan minska, vården effektiviseras och läkartid frigöras. På så sätt tar man hänsyn till båda sidors goda argument, men visar även på primärvårdens och allmänmedicinens ledande roll i dessa frågor. Med ett ökat antal hypertonipatienter och mer ambitiösa blodtrycksmål, som alltid kan diskuteras och behöva individualiseras, så kommer antalet patienter som inte når dessa mål att växa trots flera insatta hypertoniläkemedel, även om andelen med god blodtryckskontroll av alla hypertonipatienter ökar i allmänhet. Här behövs ett närmare samarbete samt utbildningsinsatser där läkare från olika vårdnivåer kan mötas för att utforma lokala vårdprogram och remissrutiner.

Avslutningsvis menar vi att framtagandet och utvärderingen av nya vårdmodeller kan gagna hela hypertonivården, öka dess acceptans och kostnadseffektivitet och befrämja samarbete mellan olika yrkes­grupper inom vården samt därmed föra primärvård och slutenvård närmare varandra. Här kan goda erfarenheter från diabetesvården inspirera.