Funktionsnedsättningars inverkan på smärta – ett viktigt forskningsområde

Läs artikel som PDF

Förekomsten av medelsvår och svår långvarig smärta hos den vuxna befolkningen i Europa uppskattas till cirka 20 procent [1]. Samsjuklighet är vanligt förekommande, både somatisk och psykisk, såsom utmattningssyndrom och depression [2]. Det föreligger också ofta samsjuklighet mellan smärta och neuropsykiatriska funktionshinder (NPF) [3]. Man finner prevalenser av neuropsykiatriska funktionshinder så höga som 46 procent i patientgrupper med smärta och överrörlighet [4]. I gruppen kvinnor med ADHD har cirka 30 procent generaliserad långvarig smärta [5, 6]. Många vuxna, framför allt de som på olika sätt kunnat kompensera för sina NPF-relaterade svårigheter, är dock ännu ej diagnostiserade [7, 8].

Smärtmottagningen i Nyköping är en regional specialistmottagning för långvarig smärta. Patienterna är huvudsakligen remitterade från primärvård, andra specialistkliniker och företagshälsovård. Tyngdpunkten i mottagningens arbete ligger på multimodal rehabilitering av patienter med långvarig benign smärta. Fokus i behandlingen ligger på att minimera de smärtrelaterade begränsningarna i det dagliga ­livet samt förbättra livskvalitet och hälsa.

Initialt görs en bred genomgång av patientens livs- och hälsohistoria. Framkommer det hållpunkter för psykiatrisk samsjuklighet gör även mottagningens psykiatriska konsult en bedömning. Denna bedömning kan även göras i ett senare skede, under pågående rehabilitering. 

Skäl till psykiatrisk konsultation kan vara ångest och depression, kaotisk livssituation eller avvikande beteende såsom svårighet att hantera tider, att delta i gruppaktiviteter eller att tillgodogöra sig samtals- ­eller sjukgymnastisk behandling. 

Mottagningens psykiater brukar avsätta 90 minuter för bedömning. Framkommer det hållpunkter för tidigare oidentifierat neuropsykiatriskt tillstånd avsätts ytterligare en tid, och härefter formuleras i förekommande fall en diagnostisk hypotes. 

Under en följd av år blev nästa steg därefter att formulera remisser för vidare utredning. I Region Sörmland innebar det remiss till psykiatrin för utredning av kliniskt misstänkt ADD/ADHD och till habiliteringen för utredning av misstänkt autism. Trots att remisserna formulerats av specialist inom området krävdes ingående information, och inte sällan flera kompletteringar, för att dessa skulle antas. Därefter kunde den förväntade väntetiden uppgå till flera år, vilket innebar att smärtrehabiliteringen senarelades eller avslutades helt. 

Genomförande

Ett önskemål att själva kunna gå vidare med neuro­psykiatrisk utredning och fastställande av diagnos växte fram, och ett principbeslut togs under 2020. Mottagningens psykiater hade tidigare erfarenhet av ett liknande projekt [9]. Från detta projekt rekryterades en psykolog för att komplettera utredningarna. Patienter som bedömts kliniskt och ansågs vara i behov av vidare utredning sattes därmed upp på en intern vänte­lista i stället för att remitteras vidare. 2022 beviljade regionledningen medel för ett pilotprojekt avseende 20 patienter, vilket också var det antal som då ansamlats på väntelistan.

Utredningarna följde Socialstyrelsens aktuella riktlinjer och individualiserades. I psykologutredningen användes screeninginstrument som ASRS (Adult ADHD self-report scale), DIVA 2.0 (Diagnostic interview for ADHD in adults), IDA (Intervju vid diagno­stik av autism) och SCI-93 (Stress and crisis interview). Vidare genomfördes testning med WAIS-IV (Wechsler adult intelligence scale) för allmän begåvningsnivå, RCFT (Rey complex figures test) för visuellt minne och kognitiva strategier och CPT III (Conners con­tinuous performance test) för koncentrationsförmåga, impulskontroll och vigilans. I förekommande fall gjordes anhörigintervju. Diagnos ställdes sedan i samråd mellan psykolog och psykiater. Utredningarna pågick från hösten 2022 fram till sommaren 2023.

Eftersom det var uppenbart att utredningens resultat för många patienter skulle kunna få försäkringsmedicinska konsekvenser, utformades utredningssammanfattningarna enligt Försäkringskassans mall för sjuk- och aktivitetsersättning för att underlätta för framtida utlåtanden.

Då mottagningens psykiater (HO) sedan tidigare hade erfarenhet av medicinering med centralstimulantia och sjuksköterska med erfarenhet av sådan behandling fanns vid mottagningen valde man också att initiera behandling vid diagnostiserad ADHD. För de patienter som erhållit diagnos inom autismspektrum kom fokus att ligga på anpassning, och inte minst kommunikation med myndigheter som Socialförvaltningen, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen.

När de 20 patienterna var utredda kontaktades samtliga per telefon för att utvärdera projektet och efter­höra deras erfarenheter. En intervju genomfördes av en erfaren sjuksköterska (CG), som inte deltagit i själva utredningsförfarandet. Vid intervjun ställdes frågan vilken betydelse utredningen haft för upplevd förändring av det totala hälsotillståndet (graderat enligt samma principer som CGI (Clinical global impression): »mycket stor«, »stor«, »minimal«, »ingen förbättring«, samt i motsvarande steg eventuell försämring). Patienten fick själv gradera sin upplevelse. 

Resultat

I projektet deltog 20 patienter, 9 kvinnor och 11 män. Med endast enstaka undantag var en diagnostisk hypotes redan formulerad av mottagningens psykiater. Samstämmigheten mellan klinisk bedömning och resultat i vidare neuropsykiatrisk utredning och testning var här mycket hög. 9 patienter erhöll diagnos inom autismspektrum, och 10 patienter erhöll dia­g­nosen ADHD (Tabell 1). En patient i 70-årsåldern erhöll trots förekomst av kliniska drag från autismspekt­rum ingen diagnos, då detta inte bedömdes gagna hen. Patienterna som erhöll ADHD-dia­gnoser var äldre än de som erhållit diagnos inom autism­spektrum.

Alla patienter hade generaliserad smärta, såsom förväntat i en population från en smärtmottagning. Flera hade också fler smärtdiagnoser som IBS, endometrios och huvudvärk. En hög andel av patienterna uppvisade olika former av överrörlighetssyndrom. Flera av patienterna hade tidigare diagnostiserats med utmattningssyndrom, ångest och depressionstillstånd (Tabell 1). 

I utvärderingsintervjun angav 15 av 20 patienter mycket stor eller stor förbättring av totalt upplevt hälsotillstånd efter utredningen. Mest nöjda var patienter som erhållit ADHD-diagnos (Figur 1).

Diskussion

En majoritet av de patienter som bedömdes avseende neuropsykiatriska funktionshinder inom ramen för smärtrehabilitering rapporterade ökade hälsovinster. Skattningar avseende smärtupplevelsen i sig saknas, men författarnas intryck är att denna inte påverkats i samma utsträckning. Detta överensstämmer med övriga erfarenheter vad gäller multimodal smärtrehabilitering, där målsättningen är förbättrad total hälsa och livskvalitet. För teamet på mottagningen innebar diagnossättningen att vi förändrade våra behandlingsinsatser. Exempelvis valde vi att anpassa spänningsreducerande behandlingar hos vissa individer med ADHD. Vid autism blev behandlingen oftare individuell än programbunden.

Orsakssambanden mellan de neuropsykiatriska störningarna och långvarig smärta är ofullständigt kartlagda och med all säkerhet komplexa [10]. Gemensamma underliggande sårbarheter diskuteras [11]. Det vi kunde iaktta kliniskt var att patienter som erhöll diagnosen ADHD tidigare i livet ofta kanaliserat sin hyperaktivitet till hårt kroppsarbete eller intensiv träning – i sig positiva aktiviteter, men också för dessa personer helt nödvändiga för bevarat psykiskt välbefinnande. Detta i sig kan tänkas förklara varför diagnos inte ställts tidigare. Vi fick dock upprepade vittnes­mål om svårigheter att begränsa sig i dessa aktiviteter, med såväl långvarig överbelastning som akuta skador som följd. När smärtan senare begränsade aktivitetsnivån medförde detta olika grader av psykiskt illabefinnande, inkluderande ångest och depressionssymtomatologi, då patienterna inte längre förmådde kompensera för sin neuropsykiatriska funktionsnedsättning. Ställd ADHD-diagnos och behandling visade sig underlätta för patienten att leva i det tempo som kroppen nu tillät.

Vid autism såg mönstret delvis annorlunda ut, vilket också kan förklara att denna grupp var yngre i vårt material. Våra patienter var från ett autismperspektiv »högfungerande«, det vill säga de autistiska dragen framträdde i de allra flesta fall först vid fördjupad kännedom. Patienterna beskrev återkommande stora ansträngningar att anpassa sig till omgivningens förväntningar och framstå som »normala«, och de kunde vittna om hur energikrävande denna process varit sedan tidiga tonår. I bilden sågs också en ökad känslighet för yttre stimuli, som ytterligare bidrog till den spänningsbenägenhet och uttröttbarhet som kännetecknade dessa patienter. Det är också möjligt att ökad eller avvikande sensorisk känslighet även gäller smärtupplevelse [12]. De patienter som erhöll diagnosen autism beskrev i flera fall en stor lättnad genom att bättre kunna acceptera sina funktionsnedsättningar och att ha fått en större förståelse för sin smärta. Vi såg också att kommunikation med myndigheter, såsom Försäkringskassan och Socialförvaltningen, underlättades.

Flera av deltagarna i projektet hade tidigare varit aktuella för neuropsykiatrisk utredning men befunnits inte ha tillräckliga funktionsnedsättningar i relation till en sådan diagnos. Dock innebar den pålagrade smärtproblematiken och övriga sekundära psykosomatiska manifestationer samt ångest och depression i sig betydande funktionsnedsättningar.

Detta kan möjligen vara en kärnpunkt: våra patienter uppvisade inte primärt så uttalade symtom på sina neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, i stället förefaller det vara konsekvenserna av att under lång tid ha levt med funktionsnedsättningarna, och ansträngningarna att kompensera för dessa, som bidragit till utvecklingen av sekundära överbelastnings- och stressrelaterade symtom.

Under våren 2023 genomgick mottagningen en genomgripande omstruktureringsprocess. Detta i kombination med regionens akuta besparingskrav medförde att de erfarenheter som gjorts under projektet ej kunnat implementeras vidare i löpande verksamhet, såsom ursprungligen avsetts. Målsättningen var att kunna genomföra utredningen redan i det initiala skedet av rehabiliteringen, för att denna skulle kunna anpassas snabbare och bättre efter patientens förutsättningar. För projektets patienter hade det ett stort värde att få sina svårigheter identifierade genom en diagnos. Hur denna process bör utformas är, som vi ser det, ett viktigt utvecklingsområde. Vi såg stora värden i att genomföra utredningen inom smärtmottagningens ram, men processen måste anpassas efter lokala förutsättningar. Här krävs ett nära och förtroendefullt samarbete mellan olika specialiteter för att undvika komplicerade remissförfaranden och lång väntetid.

Vår hypotes är att prognosen avseende framtida hälsa och funktionsnivå för dessa patienter kan förbättras avsevärt om sambandet mellan långvarig smärta eller andra överbelastnings- och stressrelaterade symtom och underliggande funktionsnedsättningar, även diskret uttryckta, identifieras tidigt. Vi ser detta som ett viktigt forskningsområde.

Läs även författarintervju:
5 frågor till Pernilla Ackermark