Genombrottsmässling – orsaker och kliniska kännetecken

Läs artikeln som pdf

Mässling orsakas av morbillivirus och karakteriseras av extremt hög smittsamhet och ofta svår sjukdom. Trots den allvarliga kliniska bördan globalt av detta RNA-virus saknas effektiv antiviral behandling. Vaccination är den i särklass viktigaste åtgärden för att förhindra insjuknande i mässling. Införande av mässlingsvaccin i barnvaccinationsprogram har inne­burit en avgörande framgång i kampen mot mässling. Skyddet mot sjukdom efter genomgången vaccination med levande försvagat vaccinvirus är effektivt och långvarigt hos de allra flesta. Efter 1 dos är vaccinskyddet 90–95 procent och efter 2 doser 95–96 procent [1, 2]. Personer med en lägre grad av immunitet mot mässlingsvirus kan dock i enstaka fall insjukna i genom­brottsmässling flera år senare om de exponeras för en hög smittdos. Genombrottsmässling diagnostiseras med kvantitativ PCR av virus i prov från nasofarynx, svalgsekret, urin eller serum samt med serumanalys av antikroppar mot morbillivirus [3]. Smittsamheten vid genombrott är låg och i vissa fall försumbar.

Genombrottsmässling allt vanligare

I länder med låg förekomst av mässling förstärks inte immuniteten genom naturlig förekomst av virus [4]. Vid exponering för mässlingsvirus från en högsmittsam person, eller genom ett utbrott, finns därför en risk för en genombrottsinfektion trots mätbar immunitet. Redan på 1970-talet rapporterades om en lindrigare variant av mässling hos enstaka tidigare vaccinerade efter att de hade utsatts för mässlingssmitta [5-7]. Genombrott med kliniska symtom efter smitta trots partiellt skydd ses även vid flera andra vaccinförebygg­bara infektioner som vattkoppor, påssjuka, TBE, covid-19 och tidigare även vid smittkoppor [8, 9].

Under de senaste årens mässlingsutbrott i länder med hög vaccinationstäckning har andelen individer med genombrottsmässling ökat [10-12], särskilt bland yngre vuxna (Figur 1). Mässling hos redan vaccinerade uppfattas ofta som paradoxalt och överraskande. Under Göteborgsutbrottet vid årsskiftet 2017–2018 insjuknade sammanlagt 28 personer i mässling under 5 veckors tid. Anmärkningsvärt nog hade 57 procent av dessa en genombrottsmässling. Ingen sekundärsmitta kunde påvisas från denna grupp, som uppvisade en betydligt lägre virusmängd. Merparten av genombrotten inträffade hos vårdpersonal, som sannolikt exponerats för höga smittdoser [3].

Eftersom erfarenhet av genombrottsmässling ofta saknas kan denna infektion väcka farhågor om att skyddseffekten av mässlingsvaccination skulle vara otillräcklig. I ett lågendemiskt samhälle med hög vaccinationstäckning och utan pågående spridning av mässling är genombrott dock förväntade och har tidigare beskrivits [13, 14]. Om många exponeras för en person med primärmässling i högsmittsam fas, kommer de allra flesta att vara helt skyddade av en hög vaccinationstäckning. Av alla som utsätts för smittan finns dock en viss risk att enstaka personer kan utveckla infektionssymtom tydande på genombrott. Andelen med genombrott blir procentuellt högre ju fler som är vaccinerade i länder där mässling normalt inte cirkulerar (Figur 2). Däremot finns inget fall av genombrottsinfektion beskrivet bland immunfriska personer som tidigare haft primärmässling [15].

»Genombrottsmässling« och »modifierad mässling«

En av termerna som använts i engelsk litteratur är »breakthrough measles«. Ytterligare termer som beskriver genombrottsmässling är »primary and secondary measles vaccine failure« [5, 12]. Diagnosen genombrottsmässling används i Sverige för att beskriva fall där en tidigare immunologiskt frisk person insjuknar i en infektionsbild med kliniska symtom på mässling trots 1 eller 2 tidigare vaccinationer mot mässling och där mässlingsvirus kan påvisas i relevant kroppslokal (nasofarynx, svalgsekret, urin eller serum/helblod). Tillförlitlig anamnes och dokumentation om tidigare vaccination mot mässling genom journal från BVC eller elevhälsan eller annat vaccinationskort stärker diagnosmisstanken. Uppgifter i internationella vaccinationskort kan dock ibland behöva ifråga­sättas. I Göteborg har man vid smittspårningar i flera fall kunnat påvisa att vaccinuppgifter med all sannolikhet varit felaktiga.

Även begreppet »modified measles« används i engelsk litteratur för att beskriva genombrottsinfektion [16], men denna term innefattar dock en betydligt bredare situation och avser även atypisk mässling hos patienter med avvikande klinisk bild på grund av bakom­liggande immunbrist (tumörbehandling, transplantation, primär immunbrist eller annan immun­modulerande behandling) och bör förslagsvis inte inkluderas i en svensk definition. Personer med uttalad immunbrist riskerar vid mässlingssmitta att drabbas av en svårare infektion med större risk för komplikationer och död. Den kliniska bilden kan vara atypisk och svårtolkad, exempelvis med avsaknad av morbilliforma utslag.

En variant av modifierad mässling med lindrigare sjukdomsbild kan i enstaka fall uppträda efter postexponeringsprofylax med immunglobulin på grund av mässlingssmitta.

Orsaker till genombrottsmässling

Vaccin mot mässling inducerar både ett cellulärt och ett humoralt immunsvar som är skyddande hos de allra flesta individer. Det är främst antikroppar som mäts och som används som markör för immunitet. Det finns flera möjliga orsaker till genombrottsmäss­ling (Fakta 1). Den immunologiska bakgrunden beskrivs i termer som primär och sekundär vaccinationssvikt [5, 12]. Den huvudsakliga anledningen till genombrottsinfektion efter smittexponering i lågendemiska länder med hög vaccinationstäckning är sekundär vaccinationssvikt. Studier har visat en tydlig korrelation mellan avtagande immunitet och tiden som passerat sedan senaste vaccindos [9, 17, 18]. Hos majoriteten av alla vaccinerade har en diskret nedgång av antikropps­nivån ingen betydelse, men för enstaka individer som exponeras för mässling många år efter vaccination kan det bidra till genombrottsinfektion.

Hos några individer ses utebliven serokonversion av antikroppar mot mässlingsvirus efter den första eller andra vaccindosen, vilket benämns primär vaccina­tionssvikt. Skälet är sannolikt i flertalet fall individuella immunologiska orsaker.

Fler anledningar till bristande vaccinskydd

Utöver primär och sekundär vaccinationssvikt kan flera förklaringar till uteblivet vaccinskydd identifieras. Defekt vaccin eller problem med vaccindistribution, förvaring och kylkedjor är andra möjliga orsaker till oväntade mässlingsutbrott där tidigare vaccinerade personer insjuknat. Vaccinationssvikt trots genomgången dokumenterad vaccination mot mässling har rapporterats vid omfattande mässlingsspridning i Ukraina och andra länder i Östeuropa. Vaccineffektiviteten och skyddet av vaccinvirusstammen Lenin­grad-16, som användes i många östeuropeiska länder, har ifrågasatts [19], även om bristfällig vaccinationstäckning och motstånd mot vaccinationer är mer uppen­bara orsaker till den aktuella mässlingsepidemiologin.

Smittdosens betydelse och behov av andningsskydd

Smittdosens storlek har sannolikt också betydelse för risken att insjukna i genombrottsmässling. Vid utbrott med smittspridning inom sjukvården där många utsätts för en stor smittdos har vårdpersonal utan andningsskydd en större risk att insjukna i genombrottsinfektion [20, 21]. Följsamhet till vårdhygienska riktlinjer för skyddsutrustning vid misstanke om mässlingssmitta är därför angelägen för att minska risken för genombrott, oavsett immunitetsstatus hos vårdpersonalen.

Förändring av genotypmönster

Virusvaccin mot mässling, som tillhör genotyp A, har länge ansetts skydda mot samtliga förekommande geno­typer av mässlingsvirus [22]. Under senare år har dock frågan väckts om vissa genotyper av vildtypvirus ger en större risk för genombrottsmässling. Genotyp B3 av mässlingsvirus har i flera studier rapporterats som sannolik orsak till högre grad av smittspridning och utbrott än andra vildtypstammar [23, 24].

Genombrottsmässling ger ofta lindrigare klinisk bild

Vid genombrottsmässling rapporteras ofta en lindrigare klinisk symtombild än vid primärmässling (Fakta 2). Symtomen kan dock variera mellan individer, och det kan vara svårt eller nästan omöjligt att genom anamnes och status skilja genombrottsmässling från primärmässling. Vid genombrottsmässling ses signifikant färre luftvägssymtom, inte lika uttalad hosta och lägre andel med konjunktivit [3, 5, 12]. Feber kan utebli i enstaka fall vid genombrott [12]. Morbilliforma hudutslag förekommer, men kan vara mer diskreta (Figur 3) och ibland helt saknas vid genombrottsmäss­ling med lindriga symtom. Vid tre mässlingsutbrott i Portugal 2018 var andelen genombrottsinfektioner hela 87 procent, och av dessa saknade 4,5 procent helt hudutslag [25]. Behovet av sjukhusvård är betydligt lägre hos dem som har genombrottsmässling än vid primärmässling [5]. Även postinfektiösa komplikationer är betydligt mindre frekventa vid genombrott [12].

Virologisk diagnostik nödvändig

Laboratoriediagnostik är avgörande för att fastställa diagnos och typ av mässling (Fakta 3). Vid genombrottsinfektion noteras oftast betydligt lägre virusnivåer (högre cykeltröskelvärde [Ct]) vid kvantitativ PCR [3, 17]. Serologisk diagnostik kan vägleda, eftersom påvisande av IgG mot morbillivirus redan vid utslagsdebut indikerar tidigare vaccination. Nära kontakt med klinisk virolog är av stor betydelse för snabb kartläggning, vilket har avgörande betydelse för smittspårningens omfattning.

Ytterst låg smittsamhet vid genombrottsinfektion

Även om mässling är en av de mest smittsamma infektionssjukdomarna är risken för sekundärsmitta från personer med genombrottsmässling mycket låg. I en systematisk genomgång och litteraturgranskning från 2024 av smittsamhet vid genombrottsinfektion identifierades och granskades 14 studier, varav 7 inte fann några bevis på sekundärsmitta [17]. Andra studier och utbrottsrapporter visade på enstaka sekundärfall [5, 26]. Vid Göteborgsutbrottet 2017–2018 skedde ingen sekundärsmitta från personer med genombrottsmäss­ling [3]. Vid tydliga kliniska och laboratorie­mässiga tecken på lindrig genombrottsinfektion och skriftlig dokumentation av 2 tidigare vaccinationer mot mässling på BVC eller liknande mottagning i Sverige är risken för sekundärsmitta sannolikt ytterst låg.

Sammantaget påvisades i den systematiska litteraturgranskningen en anslagsfrekvens (attack rate) från personer med genombrottsmässling på grund av sekundär vaccin­svikt på 0–6,25 procent [17, 27]. Smittan skedde ofta i slutna miljöer, exempelvis inom vården eller i hushållet. En slutsats är att smittrisken generellt är mycket låg, men inte helt kan uteslutas.

Smittskyddsåtgärder

Smittspårning och andra smittskyddsinsatser bör i första hand inriktas kring fall med primärmässling, men kan behöva anpassas efter anamnes och sanno­likhet för smittspridning i de fall vaccinanamnes och dokumentation är ofullständiga. Konsekvenserna av utebliven smittspårning för särskilt sårbara grupper som ovaccinerade barn, gravida och immun­supprimerade individer måste också beaktas. Smittskyddsåtgärder vid mässling hos en person med känd immunbrist eller immunmodulerande medicinering behöver alltid individualiseras. En särskild utmaning kan vara när personer med trolig genombrottsmässling uppger tidigare vaccination mot mässling i länder med bristfälliga sjukvårdssystem eller vaccinationsproblem. I dessa fall bör smittspårning och övriga preventiva åtgärder påbörjas om inget annat framkommer.

För sjukvårdspersonal gäller noggrann följsamhet till skyddsutrustning enligt den lokala vårdhygien­enhetens riktlinjer. Andningsskydd bör användas i vården vid misstanke om exponering för mässling även hos dem som har en fullgod vaccination mot mässling. Att samtliga medarbetare som kan möta barn eller vuxna med möjlig mässling också själva är vaccinerade med 2 doser vaccin mot mässling är ytterst angeläget.

Sammanfattning

Även om genombrottsmässling väcker många frågor så har forskningen bidragit med många nya viktiga insikter om detta tillstånd de senaste åren. Det är viktigt att sjukvårdpersonal har kännedom om denna variant av mässling eftersom det är ofrånkomligt att enstaka individer, trots tidigare adekvat vaccination, riskerar att insjukna i en genombrottsinfektion efter höggradig exponering för mässlingsvirus. Den klart mest angelägna uppgiften är att allt fler icke-immuna erbjuds vaccination mot mässling, vilket minskar risken för smittspridning och utbrott samt skyddar utsatta grupper som av olika skäl inte kan vaccineras.