Fram till för bara några år sedan nämndes människors hälsa knappast alls i diskussioner om miljö, klimat och hållbar utveckling. Industrialiseringen har lett till ökad exponering för gifter och vektorer som kan ge upphov till nya sjukdomar. På samma sätt som 1800-talet dominerades av infektionssjukdomar, vilket resulterade i folkhälsoreformer och utvecklingen av antibiotika, och 1900-talet präglades av kostrelaterade metabola och kardiovaskulära sjukdomar, står vi nu inför en ny tid där klimatförändringar och miljöfaktorer kan vara den huvudsakliga orsaken till ohälsa. Eftersom hälsosektorn orsakar >5 procent av de globala utsläppen av växthusgaser [1] har alla som arbetar inom denna sektor ett ansvar. Kraven på information om hur behandlingar påverkar såväl människans hälsa som den planetära hälsan ökar i takt med en växande global efterfrågan på vård [2] (Figur 1). Inom sjukvården finns specialiteter, såsom anestesi, onkologi och nefrologi, som bidrar mer till miljöpåverkan än andra. All sjukvård genererar dock mängder av plastavfall [3], och vårdgivare måste ta initiativ till att plastskräpet återvinns som till exempel byggnadsmaterial [4].
Njursjukdom – klimatkrisens »svarta lunga«
Upp till 350 miljoner människor kommer att vara utsatta för värmestress inom 30 år. Patienter med kronisk njursjukdom, särskilt de som behandlas med dialys, är extra känsliga för ett förändrat klimat [5]. Vårdgivare måste vidta åtgärder för att skydda denna sårbara patientgrupp mot klimatförändringarnas konsekvenser [6]. Från Nicaragua, Sri Lanka och delar av Kalifornien har rapporterats starka, konsekventa och specifika samband mellan värmeexponering, kroppsarbete och njurskador, som kan uppträda vid både akut och kronisk exponering [7]. Dessa samband visar tydliga dos–effekt- och dos–responsrelationer, som stöds av pålitliga mekanismer och överensstämmande bevis [7]. Kroniskt njursjuka i varmt klimat förlorar njurfunktion (mätt som eGFR) ungefär 4 ml/min snabbare per år än de i tempererat klimat [8]. Då njurarna är sårbara kan de betraktas som en barometer för miljörelaterade sjukdomar – klimatkrisens »svarta lunga« (Figur 2). Njursjukdomar diagnostiseras ofta sent, och den globala bördan av njursjukdomar är sannolikt högre än man tror. För närvarande påverkar njursjukdom 10 procent av världens befolkning, och förekomsten av kronisk njursjukdom har ökat med 36 procent mellan 2010 och 2017 [9]. Till år 2040 förväntas kronisk njursvikt bli en av de fem främsta orsakerna till förlorade levnadsår. En snabbt förändrad miljö bidrar.
Klimatförändringar är kopplade till stigande temperaturer, förändringar i nederbörd och en ökad frekvens, intensitet och omfattning av skogsbränder. Skogsbränder ökar dödligheten hos hemodialyspatienter, sannolikt genom inandning av skadliga partiklar och uttorkning på grund av värme [10]. År 2023 rapporterade mer än hälften av världens länder extrema nederbördshändelser, vilka inte bara ställer till logistiska problem [11] utan även kan vara direkt livshotande för dialyspatienter. Eftersom värmeböljor [7], föroreningar av grundvattnet [12] och luftföroreningar [13] misstänks vara betydande orsaker till kronisk njursjukdom [14] kan vi hamna i en ond cirkel. Samtidigt som dialys räddar liv har behandlingen en betydande miljöpåverkan [15].
Vi måste ändra hur vi producerar och konsumerar mat
För att driva på införandet av »grön nefrologi« inom svensk sjukvård är det avgörande att ändra patienternas kosthållning [16] och öka förståelsen av hur produktionen av livsmedel påverkar miljön. Många åtgärdsförslag för att bekämpa klimatförändringar har inte tillräckligt beaktat den stora negativa påverkan av livsmedelsproduktionen. En växtbaserad kost leder till 83 procent mindre utsläpp och minskar vattenföroreningar jämfört med en köttbaserad kost [17] (Figur 3). En annan stor utmaning är den ultraprocessade mat som inte bara ökar risken för livsstilssjukdomar [18] utan även har en negativ inverkan på miljön [19]. Även läskedrycker ökar risken för kronisk njursvikt [20], och tillsatser har inte bara toxiska effekter på tubulära epitelceller [21] utan påverkar även tarmfloran negativt [22].
Växtbaserade livsmedel som bönor, nötter, frön, spannmål, ärtor, linser och tofu kan i framtiden ersätta rött kött och därmed minska djurhållningens miljöpåverkan samt hur mycket mark och vatten som används [23]. Även animaliska produkter med lägst miljöpåverkan (till exempel ägg, fjäderfä) ger större påverkan på klimatförändringarna än växtbaserade livsmedel [24]. Då en plantbaserad kost minskar risken för njursjukdom och progression av njursvikt [25] bör njursjuka basera sin kost på växtbaserade proteiner. Det finns inte längre skäl att avråda njursjuka patienter att begränsa intaget proteiner från växtriket på grund av risk för hyperkalemi, då ny kaliumbindande behandling kan användas utan risk [26]. Eftersom livsmedelen med störst negativ inverkan på hälsan också ger den största miljöpåverkan [24], ger bättre kosthållning fördelar för både folkhälsa och klimat. Ökad konsumtion av hälsosamma växtbaserade livsmedel förbättrar inte bara hälsan utan även miljön [27].
Hemodialys – en av sjukvårdens största miljöbovar
Dialys innebär en betydande utmaning för en hållbar sjukvård, då den medför hög vatten- och elförbrukning samt betydande utsläpp av växthusgaser: upp till 8–10 ton koldioxid per patient och år [28], vilket motsvarar en genomsnittlig svensk medborgares totala konsumtionsbaserade utsläpp per år eller utsläppen från en bensinbil som kör cirka 60 000 km. Vid hemodialys förbrukas dessutom stora mängder vatten och energi och en betydande mängd avfall. Varje dialysbehandling genererar cirka 2,5 kg plast, vilket motsvarar 390 kg plastskräp per patient och år [29]. Den ökande exponeringen för mikro- och nanoplaster vi har utsatts för sedan 1950-talet kan bli ett av vår tids stora hälsoproblem. Det finns antagligen ingen annan patientgrupp som exponeras för så stora mängder plast som dialyspatienter [30]. Detta kan öka risken för hjärt–kärlsjukdom [31], cerebral trombos [32], osteoporos [33], snabbt åldrande [34], förändrade fettceller [34] och plötslig död [35]. Dessutom leder exponering för mikroplaster till inflammation [36], något som medför progression av njursvikt [37].
Hemodialys och hemodiafiltration är vattenintensiva medicinska behandlingar som kräver cirka 400–500 liter råvatten per behandling. Eftersom det krävs cirka 20 000 liter vatten per år för att producera dialysvätska för en patient använder denna patientgrupp 30 gånger mer vatten än den normala svensken [38]. Behovet av rent vatten har fördubblats sedan 1960-talet. Då brist på rent vatten och föroreningar av grundvattnet kan vara riskfaktorer för kronisk njursjukdom [12] kan dialysbehandling i länder med brist på vatten indirekt öka risken för kronisk njursvikt. Genom att återvinna dialysavloppsvatten med cirkulära strategier kan CO2-avtrycket från hemodialys minskas till en tredjedel av dagens nivå [39].
En miljöaspekt som hittills inte har beaktats är dialysmaskinernas låga återvinningspotential och deras bidrag till avfallsproduktion [40]. Även transport av patienter till och från ett dialyscentrum tre gånger per vecka bidrar till ökande CO2-utsläpp och global uppvärmning. Man bör således befrämja dialys som utförs i hemmet. Ur denna aspekt är peritonealdialys mer miljövänlig än hemodialys, särskilt genom minskad energiförbrukning och vattenanvändning. Peritonealdialys generar betydligt mindre växthusgaser (cirka 1 245–1 992 kg CO2 per år) än hemodialys [41]. Däremot har peritonealdialys egna miljöutmaningar, främst en större mängd plastavfall – 475 kg/år [42].
Åtgärder och strategier för en hållbar nefrologi
Ett förändrat klimat ökar risken för njursjukdom. Detta kommer inte bara att förändra spektrumet av njursjukdomar, utan även hur njurvård tillhandahålls och många aspekter av det dagliga arbetet på en njurklinik. Sjukvården har ett ansvar för att påbörja och genomföra meningsfulla förändringar, och här har nefrologin en möjlighet visa vägen i hälso- och sjukvårdens omställning.
Miljömässigt hållbar njurvård är synonymt med god patientvård [43]. Det miljömässigt mest hållbara sättet att bedriva sjukvård kommer alltid att vara prevention. Med nya naturbaserade läkemedel, såsom SGLT2-hämmare [44] och GLP-receptoragonister [45], kan njursjukdomars klimatpåverkan minskas – varje månad man undviker dialys gynnar klimatet. Läkare bör ha bättre kunskap om enskilda läkemedels miljöpåverkan. Till exempel utvinns råvaran till heparin från grisars tarmar. En gris kan ge cirka 65 000 E heparin, och eftersom en standarddos vid varje hemodialys är 5 000 E innebär det att en gris behöver slaktas för var 13:e dialysbehandling. Eftersom koldioxidavtrycket för en gris uppgår till cirka 670 kg CO2-ekvivalenter har detta vanliga läkemedel en betydande indirekt miljöpåverkan [46]. Ett antal åtgärdspunkter kan ge sjukvårdspersonal, vårdgivare och beslutsfattare en vägledning om vad som behövs för att genomföra »grön dialys« (Fakta 1). Eftersom det finns få studier inom »grön nefrologi« bygger rekommendationerna ofta på sunt förnuft. Det finns ett behov av mer forskning för att utveckla validerade strategier som minskar dialysens miljöpåverkan, samtidigt som patientsäkerhet och behandlingsresultat upprätthålls. Att ha respekt för naturen och integrera människans egna individuella intellektuella förmågor med AI och lösningar från naturen [47] ger hopp om bättre framtida planetär hälsa [48]. Intersektoriella forskningsinitiativ kommer att vara avgörande för att främja WHO:s »One Health«-agenda – »connecting the dots«.
