Hjärtsviktsbehandling av multisjuka äldre

Läs artikeln som pdf

Gunilla, 90 år, var inskriven i hemsjukvården då hon på grund av synnedsättning behövde hjälp med tablettdelning och vård av bensår. Hon hade hypertoni, lipidrubbningar, artros och osteoporos. I mars sökte hon till vårdcentralen med sin dotter då hon blivit förvirrad (Figur 1). Från att tidigare ha klarat sig själv hemma hade hon nu svårigheter att använda nycklar, hitta föremål samt äta och dricka. Enligt dottern hade förändringen uppträtt plötsligt 6 ­veckor tidigare, och symtomen hade successivt förvärrats. Gunilla hade inga tidigare symtom på eller ärftlighet för demenssjukdom. Det framkom att hon i januari vårdades inneliggande på grund av dyspné. Man upptäckte då förmaksflimmer och konstaterade nydebuterad hjärtsvikt, som bedömdes sekundär till snabbt förmaksflimmer. Ingen ekokardiografi gjordes. 5 nya läkemedel sattes in, inklusive betablockerare och digoxin på grund av takykardi (Figur 1). 

Vid besök på vårdcentralen dagen därpå var blodtrycket vid sittande 98/57 mm Hg och efter 5 minuter 108/60 mm Hg, med regelbunden puls (Figur 1); hon hade inga benödem och vägde 60 kg. Hon ansågs lindrigt skör (5 av 9 poäng på Clinical frailty scale) [1], men bedömdes av läkaren ha en lägre biologisk ålder (80 år). Hon var inte orienterad till dag, månad eller år; psykisk status var i övrigt utan anmärkning. Blodprov visade dock att patientens njurfunktion hade för­sämrats jämfört med när hon var inneliggande för 2 månader sedan; den relativa njurfunktionen (uppskattad glomerulär filtrationshastighet, eGFR) hade sjunkit från 48 till 31 ml/min. Ett klocktest, som används vid screening för kognitiv påverkan, genomfördes och bedömdes patologiskt [2] (Figur 2a). Gunilla hade 1 av 4 poäng, vilket indikerar behov av fortsatt utredning [2].

Dock beslutades att ingen fortsatt kognitiv utredning skulle göras i dagsläget, då det misstänktes att förvirringen kunde bero på hypotoni som en följd av fullskalig hjärtsviktsbehandling utan anpassning till patientens ålder, njurfunktion och skörhet. Flera läkemedel sattes ut och doser justerades (Figur 1). Amlodipin 10 mg sattes ut, då det främst används mot hypertoni, och metoprolol halverades på grund av hypoton effekt och hög dos. Kandesartan och digoxin minskades på grund av nedsatt njurfunktion samt risk för konfusion vid överdosering av digoxin. Spironolakton bedömdes vara viktigt i hjärtsviktsbehandlingen. En vecka efter besöket på vårdcentralen blev dock hemsituationen ohållbar, och Gunilla behövde läggas in akut på geriatrisk avdelning. Blodtrycket var då 88/49 mm Hg. Läkemedelsbehandlingen ändrades ej under slutenvården.

I maj konstaterade dottern att mamman var »som vanligt igen« och klarade sig väl själv hemma. Klocktestet bedömdes nu som normalt, 4 av 4 poäng (Figur 2b). Blodtrycket var normalt, och Gunilla hade varken dyspné eller benödem.

Diskussion

Multisjuka Gunilla diagnostiserades med förmaksflimmer och hjärtsvikt och fick läkemedel enligt gällande riktlinjer för hjärtsviktsbehandling [3]. Detta ledde till övergående konfusion, som på ett påfallande sätt visades i ett patologiskt klocktest, samt lågt blodtryck och njursvikt. Som en direkt följd av detta klarade hon sig inte längre hemma, behövde hjälp av anhöriga och hemtjänst samt fick uppsöka akutmottagningen och läggas in flera dagar på geriatrisk avdelning. Efter att läkemedel satts ut och doser justerats blev Gunilla bättre och klocktestet normaliserades. 

Nyligen har man visat att dödligheten i hjärtsvikt i Sverige har minskat sedan år 2000 och konkluderar att detta delvis beror på ökad följsamhet till hjärtsviktsbehandling enligt riktlinjer [4], och enligt Socialstyrelsen finns utrymme att optimera förskrivningen ytterligare [5]. En möjlig förklaring till suboptimal behandling skulle kunna vara att allmänläkare är rädda för biverkningar hos multisjuka äldre hjärtsviktspatienter [6]. Biverkningar är ett vanligt och väl beskrivet problem i patientgruppen [7, 8], som belyses i fallet med Gunilla. Till de vanligaste allvarliga biverkningarna hör yrsel/hypotoni, försämrad njurfunktion och förvirring [7]. Gunilla drabbades av samtliga. En möjlig farmakologisk förklaring till hennes övergående konfusion är att hon redan från början hade en kraftig perifer vasodilatation (maximaldos av angiotensin II-receptorantagonisten kandesartan, som relaxerar glatt muskulatur), som ökade efter tillägg av maximaldos amlodipin. Insättning av betablockerare i maximaldos sänkte systemblodtrycket ytterligare. Allt bidrog till minskat blodflöde till hjärnan. Gunillas konfusion hade antagligen kunnat förebyggas genom att låta bli att följa behandlingsriktlinjerna för hjärtsvikt i sin helhet. Eftersom biverkningar är så pass vanliga behöver de övervägas vid alla medicins­ka konsultationer. I denna patientgrupp måste varje symtom beaktas som en potentiell biverkan tills motsatsen är bevisad. Detta kräver både tid, engagemang och mod av läkare, oftast på vårdcentral. 

Att sätta ut läkemedel hos patienter som Gunilla är minst lika viktigt som att sätta in dem [9], särskilt i en tid när allt fler äldre överlever sjukdomar. Men även detta är en utmaning för allmänläkare. En anledning är dels att ansvaret för utsättningen är oklart [10], dels att det råder osäkerhet kring riskerna med utsättning [11]. Att förskriva enligt riktlinjer upplevs sannolikt som både enklare och säkrare. I detta sammanhang är det viktigt att påpeka att multisjuka äldre personer ofta systematiskt utesluts från randomiserade läkemedelsstudier, vilket innebär att evidens för behandlingseffekten av många läkemedel saknas i denna patientgrupp – bland annat på grund av samsjuklighet och samtidig behandling med flera andra läke­medel [12]. Gunilla är en sådan patient med många sjukdomar och läkemedel. Hon är dock en typisk primärvårdspatient. Prevalensen av multisjuklighet, definierad som 2 eller fler sjukdomar [13], är så hög som 80 procent bland personer över 80 år i Region Stockholm. Gunilla hade sannolikt exkluderats ur en randomiserad studie av effekten av hjärtsviktsläkemedel. Enligt en Cochrane-översikt är evidensen för läkemedelseffekter osäker vid samtidig njursvikt, vilket förelåg hos Gunilla och är vanligt bland äldre med hjärtsvikt [14]. De europeiska riktlinjerna för hjärtsviktsbehandling [3] baseras således på randomiserade studier som inkluderar ett selekterat patientmaterial. Deras användbarhet för patienter som Gunilla behöver därför ifrågasättas. Med detta i åtanke öppnas även möjligheter för att minska polyfarmaci och dess negativa konsekvenser [8, 15].

Värt att notera är att Gunilla fick biverkningar av »vanliga« läkemedel som förskrivs till många äldre personer: blodtrycksmediciner och, i mindre utsträckning, digoxin. Den vetenskapliga litteraturen om olämpliga läkemedel har dock i decennier dominerats av läkemedel med en tydlig riskprofil, såsom antikolinergika eller bensodiazepiner [16]. Det är givetvis en svår balansgång att bedöma risk och nytta med läkemedelsbehandlingar, särskilt när varje läkemedel har visat sig ha god effekt vid varje enskild sjukdom. 

Att det krävs erfarenhet och kunskap av både kardiologer och allmänläkare i vården av äldre hjärtsviktspatienter har slagits fast i riktlinjerna [3]. En svensk studie som använder Rikssvikt som datakälla visar att en tredjedel av äldre patienter med hjärtsvikt enbart följs upp i primärvården [17]. Förmodligen är andelen ännu högre i verkligheten, då studien inte hade tillgång till primärvårdsdata i deras helhet. Våra egna data från primärvården i Region Stockholm visar att varannan hjärtsviktspatient över 60 år inte har träffat en kardiolog på minst 5 år och att läkemedlen i huvudsak förskrivs av allmänläkaren [18]. Med detta i åtanke är det anmärkningsvärt att det inte finns en enda allmänläkare bland de 29 författarna till de europeiska riktlinjerna för hjärtsviktsbehandling [3]. Man kan även fundera kring att primärvårdens kvalitet följs upp genom att mäta hur väl enstaka sjukdomar behandlas, när verkligheten för de flesta allmänläkare handlar om att balansera behandling av flera sjukdomar samtidigt.