Idiopatisk granulomatös mastit (IGM) är ett benignt tillstånd, som drabbar framför allt kvinnor i fertil ålder, med ett kliniskt förlopp som kan likna inflammatorisk bröstcancer.
Kessler och Wolloch var först med att beskriva sjukdomen 1972, då de rapporterade fem patientfall [1]. Deras analys och slutsatser gäller i stort sett oförändrade i dag, och både etiologi och patogenes förblir okänd. Den radiologiska bilden kan initialt uppfattas som malign och leda till oro hos både patient och behandlande läkare. Det saknas evidens för specifik behandling. Sjukdomen förefaller vanligen läka ut spontant, dock med ett ofta långdraget och smärtsamt förlopp på flera år.
För kliniker inom såväl primär- som slutenvård är diagnostik och behandling problematisk. I syfte att kartlägga och optimera vården för dessa patienter har en multidisciplinär grupp (se slutet av artikeln) gjort en litteratursökning i engelskspråkig litteratur med sökorden »idiopatisk« och »granulomatös mastit«. En majoritet av patienterna är av utomnordiskt ursprung, vanligen Asien, Afrika eller Latinamerika. Författarna, som alla tjänstgör vid Stockholms tre bröstcentrum, har framställt ett flödesschema avseende utredning och behandling och föreslår ett multidisciplinärt omhändertagande för bästa resultat. Behandlingsalternativen varierar från konservativ terapi med symtomlindring till kirurgi, dränage och behandling med lokala eller perorala steroider, immunsuppression, prolaktinhämmare och antibiotika [2].
Den europeiska samarbetsgruppen EUBREAST har nyligen publicerat en översiktsartikel om IGM och har även initierat en registerstudie kallad Gramareg (Granulomatous mastitis registry study) i syfte att samla omfattande data om IGM för att förbättra diagnostik och behandling. Möjlighet finns att delta både retro- och prospektivt i Gramareg-studien [3].
Material och metoder
För att finna relevanta studier använde vi oss av databasen NCBI Pubmed med sökorden »granulomatous mastitis + systematic review« och »granulomatous mastitis + randomized«. Genom detta fann vi 13 respektive 17 unika studier.
Sedan 2005 har ett stort antal patienter med inflammatoriska tillstånd i bröstet handlagts av författarna. En mindre andel av dessa (cirka 50 fall) utgjordes av IGM, baserat på klinik och morfologi. De 2 fall som presenteras i artikeln har nyligen handlagts av författarna och belyser tillståndet väl.
Definition
Termen »granulomatös mastit« bör inte användas synonymt med idiopatisk granulomatös mastit. Diagnosen IGM ska ställas först efter en noggrant genomförd klinisk och histopatologisk utredning, där andra möjliga orsaker till granulomatös inflammation har uteslutits [4]. I litteraturen används termerna »IGM« och »cystisk neutrofil granulomatös mastit« (CNGM) ofta synonymt. Vissa experter anser att CNGM kan betraktas som en variant av IGM [4]. Vid CNGM ses förekomst av mikroorganismer, såsom Corynebacterium, men då denna bakterie ingår i den normala hudfloran är det osäkert om den är sjukdomsalstrande eller bara representerar en kontamination.
Klinisk bild
Patienten söker med en smärtande, ofta rodnad resistens i ena bröstet. Inte sällan har hon genomgått flera antibiotikabehandlingar via vårdcentral, med utebliven effekt. Ofta föreligger CRP-stegring och ibland feber.
Patologi
Idiopatisk granulomatös mastit kan histopatologiskt kännetecknas av lobulocentrisk inflammation med icke-kaseösa granulom (»kaseös« är en morfologisk beskrivning som betyder »ostig«). Dessa granulom uppvisar en ansamling av granulocyter kring ett cystiskt hålrum, oftast tillsammans med epiteloida histiocyter och ibland multinukleära jätteceller [5]. Granulomen kan vara ofullständigt formade och förekomma med eller utan cystiska hålrum (Figur 1). Även ett spektrum av icke-specifik inflammation kan föreligga, som i rätt sammanhang kan stödja diagnosen idiopatisk granulomatös mastit [6].
Figur 1.
Differentialdiagnoser omfattar infektioner orsakade av mikroorganismer såsom svampar, parasiter och mykobakterier samt icke-infektiösa tillstånd som sarkoidos och främmandekroppsreaktion.
Mikroorganismer är svåra att identifiera, och detektionsfrekvensen kan variera [7]. De histokemiska färgningsmetoder som rekommenderas är Gram, perjodsyra–Schiff (PAS), Grocott och Putt [8]. För att identifiera infektionsagens krävs riktad provtagning med odling och DNA-sekvensering av vävnad.
Mycobacterium tuberculosis och icke tuberkulösa mykobakterier är väl kända patogener vid granulomatös inflammation. Vid tuberkulos ses typiska granulom bestående av epiteloida histiocyter, jätteceller av Langhans-typ samt ofta kaseös nekros. Sarkoidos, å andra sidan, kännetecknas av välavgränsade icke-kaseösa granulom med histiocytära jätteceller och lymfocyter utan nekros [9]. Främmandekroppsreaktion utmärks av granulom som svar på främmande material.
Radiologi
Det finns inga radiologiska fynd som är patognomona för idiopatisk granulomatös mastit, men radiologin kan ge information som stödjer diagnosen. Utförlig information i remissen, såsom etiologiska faktorer, återkommande mastitanamnes, aktuellt sjukdomsförlopp och eventuellt svar på antibiotikabehandling, underlättar den radiologiska differentialdiagnostiken.
Mammografi har låg känslighet för IGM, särskilt när man tar hänsyn till att patienterna oftast är yngre och har hög brösttäthet. Dock bör malignitet alltid uteslutas, varför mammografi har en plats efter det akuta skedet. Undersökningen är oftast alltför smärtsam i den akuta fasen.
De vanligaste mammografiska fynden är fokal asymmetrisk täthet eller oregelbundet avgränsade förtätningar (Figur 2 A–B). Ytterligare fynd är axillär lymfadenopati, fokal hudförtjockning, ödem samt indragen mamill, vilket även kan observeras vid bröstcancer [2, 3, 10, 11].
Ultraljud är den primära bilddiagnostiska modaliteten för patienter med mastitsymtom, oavsett ålder. Ultraljud används för att utföra biopsier och vägleda terapeutiska aspirationer och behandlingar samt för att utvärdera behandlingssvar [2, 10, 11]. Oregelbundet avgränsade, lobulerade, heterogena och lågekogena förändringar med konfluenta tubulära strukturer ses ofta med ultraljud (Figur 2 C–D). Förekomsten av vätskeansamlingar och abscessbildning varierar mellan 7 och 54 procent [10]. Fistelbildning kan utvecklas som en komplikation av tidigare perkutan biopsi eller aspiration, men kan även uppkomma spontant [2, 10].
Figur 2.
Magnetkameraundersökning (MR) har ett begränsat värde vid initial misstanke om idiopatisk granulomatös mastit, på grund av överlappande bildegenskaper mellan malignitet och IGM. Av denna anledning är MR inte förstahandsmetod, vare sig för diagnos eller uppföljning, och bör endast användas i utvalda fall [2, 3, 10-12].
Även om bilddiagnostik kan ge upphov till misstanke om idiopatisk granulomatös mastit är histopatologisk provtagning central för diagnos. Aspirerad vätska/abscessmaterial kan skickas för cytologisk undersökning. Finnålspunktion har en känslighet på endast cirka 21 procent och bör inte användas som diagnostisk metod; i stället bör vävnadsbiopsi användas [2, 10, 11].
Förslag till utredning
Författarna föreslår nedanstående utredningsalgoritm, där tonvikt läggs på att utesluta differentialdiagnoser (Figur 3).
Förslag till behandling
Tidigare användes kolkicin i kombination med peroral steroid. Kolkicin är ett antiinflammatoriskt läkemedel med ofullständigt känd effekt, som används vid till exempel gikt.
Nuvarande rekommendation i litteraturen omfattar topikal/peroral steroidbehandling samt i svåra fall tillägg av metotrexat. Den perorala steroidbehandlingen är långvarig, trappas ned under flera månader och är ofta påfrestande för patienten. Insättning av behandling bör göras efter multidisciplinär bedömning. Författarna föreslår nedanstående behandlingsalgoritm (Figur 4).
Patientfall 1
En 31-årig kvinna sökte akut på grund av smärta i vänster bröst. I anamnesen var hon frisk och medicinfri, och hade slutat amma ett halvår tidigare. Under misstanke om mastit påbörjades behandling med flukloxacillin och patienten skickades hem. Hon försämrades och sökte akut med stegrat CRP på 114 mg/l, feber och svullet värmeökat bröst, men fick fortsätta med samma medicin. Ultraljud kort därefter visade lågekogena områden från klockan 2 till 10, hudförtjockning och subkutant ödem. Pus aspirerades och skickades för odling, som senare utföll negativt. Antibiotika byttes nu till klindamycin.
Vid senare besök på Bröstcentrum noterades kraftig svullnad av vänster bröst samt mindre abscesser med perforation där det tömde sig pus (Figur 5 A). Förnyat ultraljud utfördes och pus dränerades. Antibiotika sattes ut på grund av upprepade negativa odlingar, men sattes in igen efter ytterligare en tid med smärta och sårbildning (Figur 5 B). Nu utfördes även en vävnadsbiopsi av bröstet som visade granulomatös mastit. Patienten kom för regelbundna omläggningar och kontroller på mottagningen. Ett par månader senare hade bröstet läkt ut.
Figur 5. Patientfall 1.
Patientfall 2
En 43-årig kvinna sökte på bröstmottagning på grund av en nyupptäckt knöl i höger bröst, som debuterat efter ett slag mot bröstet. I anamnesen fanns apixabanbehandling på grund av resistens mot aktiverat protein C samt amning som var avslutad för mer än 1 år sedan. Hon genomgick trippeldiagnostik som visade en malignitetssuspekt förändring kl 8, 8 cm från mamillen, 56 mm i diameter samt en förstorad lymfkörtel i samma armhåla. MR bröst bekräftade detta. Vävnadsbiopsi av området i bröstet visade icke-nekrotiserande granulomatös mastit, och cytologi från lymfkörteln visade en bild som vid reaktiv lymfkörtel. Ultraljud visade icke-dränerbar abscess, och odlingar tagna från bröstet utföll negativa. Behandling med peroral steroidbehandling och kolkicin påbörjades. Efter 5 månaders terapi var patienten symtomfri och behandlingen avslutades.
Patienten återkom 4 månader senare med besvär från samma bröst. Ny trippeldiagnostik utfördes, som ånyo bekräftade granulomatös mastit. Behandling påbörjades med mometasonfuroatsalva, och hon blev successivt bättre.
Kvinnan sökte ytterligare ett par månader senare med besvär från andra bröstet (Figur 6, bild A–B) och genomgick ny trippeldiagnostik med samma resultat. Man återinsatte mometasonfuroatsalva, som denna gång var utan effekt. Knölen spontanperforerade och fick senare dräneras även kirurgiskt, då det inte gick att avlasta ultraljudslett. Odlingar visade växt av korynebakterier, varför patienten erhöll klindamycin och behandlades med undertrycksförband (NPWT, negative pressure wound therapy). 3 månader senare sattes prednisolon och metotrexat in på grund av utebliven läkning. Initialt svarade patienten väl, men under nedtrappning av kortisonet utvecklade hon små abscesser som ånyo spontanperforerade. Steroidbehandlingen titrerades tillfälligt upp med snabb förbättring. Successivt trappades den ned igen och kunde senare sättas ut. Nästan 1 år efter insättningen seponerades även metotrexat. Patienten genomgick kontrollmammografi och ultraljud som utföll utan anmärkning. Hon var fortsatt besvärsfri ytterligare 1 år senare.
Figur 6. Patientfall 2.
