Personer som injicerar droger har en hög sjukdomsbörda jämfört med befolkningen i övrigt. En betydande del av sjukdomsbördan härleds till infektionssjukdomar som förknippas med sämre livskvalitet och kortare förväntad livslängd [1]. Ur ett folkhälsoperspektiv leder hög förekomst av infektionssjukdomar i denna grupp till ökade samhällskostnader till följd av produktionsbortfall, kostnadskrävande vård och inte minst spridning av allmänfarliga sjukdomar i samhället.
Syftet med denna artikel är att ge en översikt av förekomsten av infektionssjukdomar bland personer som injicerar droger och praktiska råd om handläggning av dessa tillstånd (Fakta 1).
Epidemiologi
År 2022 var den uppskattade prevalensen av personer som injicerar droger i Europa cirka 1,8/1 000 invånare i åldersgruppen 15–64 år [2]. Det uppskattade antalet personer som injicerar droger i Sverige är cirka 21 000 [3]. Majoriteten använder amfetamin som huvuddrog, medan övriga främst använder opioider eller andra substanser [3]. Riskbeteenden, eftersatt hygien, somatisk och psykisk samsjuklighet och intag av substanser med immunhämmande effekt ökar sårbarheten för infektionssjukdomar i denna grupp [1, 4, 5].
Bakteriella infektioner
Hud- och mjukdelsinfektioner
Hud- och mjukdelsinfektioner är de vanligaste infektionerna som föranleder personer med injektionsbruk av droger att söka vård. Majoriteten av tillgängliga data om prevalens kommer från observationsstudier och baseras på självrapporterade data. Livstidprevalensen av hudinfektioner i denna grupp uppskattas till drygt 60 procent [6, 7]. Som jämförelse utgör hud- och mjukdelsinfektioner drygt 10 procent av alla infektionsbesök inom primärvården [8]. Dahlman et al rapporterade incidensdata baserade på information från den svenska kriminalvården under perioden 2001–2006. Bland personer som injicerar droger var incidensen av hudinfektioner 28,3/1 000 personår. Personer som angav alkohol som huvuddrog, i frånvaro av injektionsbruk, hade en lägre incidens, 10,0/1 000 personår [9]. Mikrovaskulära skador, kronisk inflammation och osterila injektioner skapar en optimal miljö för vävnadsskador och bakterieväxt [7]. Dessutom ökar regelbunden penetration av hudbarriären risken för bärarskap av Staphylococcus aureus [10, 11]. S aureus och betahemolyserande streptokocker är de bakterier som oftast orsakar hudinfektioner [7]. Vanliga symtom är lokal rodnad, svullnad och ömhet, ibland subfebrilitet. Behandling utgörs av sårvård och abscessdränage, oftast i kombination med antibiotika [12] (Tabell 1). Incidensen av smitta med meticillinresistenta S aureus i Sverige har ökat de senaste decennierna [13], vilket framöver kan försvåra antibiotikabehandling av hudinfektioner.
Bakteriemi
Bakteriemi är förekomst av bakterier i blodbanan som potentiellt kan leda till sepsis. Livstidsprevalensen av sepsis bland personer som injicerar droger ligger kring 2–9,8 procent [14]. Dahlman et al rapporterade en incidens av sepsis som var drygt 3 gånger högre hos personer som injicerar droger än hos personer utan injektionsbruk (9,1 vs 2,7/1 000 personår) [9]. Den årliga incidensen av sepsis i den allmänna svenska befolkningen är 276–747/100 000 invånare [15, 16]. Injektionsbruk av droger associeras med högre risk för S aureus-bakteriemi (SAB) [17]. Frekventa injektioner med osterila injektionsverktyg och hög förekomst av S aureus-bärarskap är bidragande faktorer till bakteriespridning från huden till blodbanan. SAB-associerad mortalitet är hög, cirka 10–30 procent [18, 19]; dock är den något lägre hos personer som injicerar droger. Detta kan delvis förklaras med lägre ålder vid insjuknande och frånvaro av underliggande somatisk sjukdom som huvudorsak till SAB [20]. S aureus-bakteriemi associeras med en lång rad komplikationer som uppstår till följd av nedslag av bakterier i olika vävnader, till exempel hjärtklaffar, skelett, leder och centrala nervsystemet (CNS) [17]. Symtom vid S aureus-bakteriemi är lokala infektionstecken, feber och symtom från andra engagerade organ [17]. Behandlingsrekommendation för okomplicerad SAB är parenteral antibiotikabehandling [21] (Tabell 1).
Infektiös endokardit
Infektiös endokardit är en systemisk infektion som involverar hjärtats klaffar. Personer som injicerar droger har cirka 60 gånger högre risk än jämnåriga med underliggande hjärtsjukdom och utan injektionsbruk [22]. Livstidsprevalensen som har rapporterats bland personer som injicerar droger är mellan 0,5 och 11 procent. Prevalenssiffror baseras på självrapporterade data, vilket kan förklara det breda intervallet [14]. I Sverige rapporterades en incidens på 2,5/1 000 personår i gruppen med injektionsbruk av droger under perioden 2004–2013 [23]. I den allmänna befolkningen var incidensen 6,2/10 000 personår under perioden 1984–1988 [22] och 7,7/100 000 personår under perioden 1997–2007 [24]. Sjukhusdödligheten relaterad till infektiös endokardit är generellt lägre hos personer som injicerar droger, vilket även här delvis kan förklaras av lägre genomsnittsålder och mindre somatisk samsjuklighet vid insjuknandet [25]. S aureus är vanligaste agens. Infektiös endokardit är en allvarlig komplikation till SAB. Cirka 15–25 procent av patienter med SAB får infektiös endokardit, och därför rekommenderas samtliga med SAB en ekokardiografisk undersökning [26]. Personer som injicerar droger drabbas oftare av högersidig endokardit (trikuspidalisendokardit), som vanligen orsakar septisk embolisering till lungorna och kan ge multipla lungabscesser. Den vanligaste kardiella komplikationen till infektiös endokardit är hjärtsvikt [26]. Extrakardiella komplikationer uppstår vanligtvis till följd av embolisering från vegetationer. Dessa kan drabba CNS, lungor, osteoartikulära systemet och bukorgan [26]. Symtom som inger misstanke om endokardit är ett nytillkommet blåsljud med samtidig feber. Hos personer som injicerar droger är SAB med samtidig septisk lungembolisering ett tydligt tecken på högersidig infektiös endokardit [27]. Grundbehandlingen är parenterala antibiotika (Tabell 1). Hjärtklaffkirurgi kan vara indicerad i utvalda fall [26].
Led- och skelettinfektioner
Led- och skelettinfektioner uppstår vanligen i samband med bakteriemi. Även här är S aureus den enskilt vanligaste patogenen [28]. Nedslag av bakterier i leder och skelett är en välkänd komplikation till SAB [29]. Injektionsbruk av droger är en riskfaktor för septisk artrit, osteomyelit och spondylodiskit [28]. Livstidsprevalensen av osteoartikulära infektioner bland personer som injicerar droger uppskattas till 0,5–2 procent [14]. Incidensen är dubbelt så hög hos personer med injektionsbruk än hos dem utan injektionsbruk (5,4 vs 2,1/1 000 personår) [9]. I den allmänna svenska befolkningen var incidensen av septisk artrit 4/100 000 personår mellan 2016 och 2019 [30] och incidensen av spondylodiskit 2,2/100 000 personår mellan 1990 och 1995 [31]. Grundbehandlingen består av parenterala antibiotika [28] (Tabell 1).
Septisk artrit är en bakterieinfektion i en led som uppstår till följd av hematogen spridning eller bakteriespridning från omgivande infekterade mjukdelar eller skelett. Symtomen är plötsligt insättande ensidig ledsvullnad, smärta och feber [28]. Alla leder kan drabbas, men engagemang av knä- och höftleder är vanligare hos personer som injicerar droger [32]. Obehandlad infektion leder till fortsatt bakteriespridning till närliggande mjukdelar. Den rapporterade mortaliteten är kring 10 procent [28].
Osteomyelit är en infektion i ben och benmärgen. Hos vuxna lokaliseras hematogen osteomyelit oftast till kotpelaren. Huvudsymtom är plötsligt insättande lokaliserad skelettsmärta, oftast med feber. Skyndsam antibiotikabehandling av akut infektion hindrar abscessbildning och utveckling av kronisk osteomyelit. Kirurgisk behandling utöver antibiotika kan övervägas vid terapisvikt [28].
Spondylodiskit är en infektion i en kotkropp som ofta engagerar intilliggande intervertebral disk. Hematogen spondylodiskit är vanligast i ländryggen. Symtom vid insjuknande är smygande ryggvärk med eller utan feber. Vanligaste statusfynd är dunkömhet över spinalutskott och rörelseinskränkning. Neurologiska bortfallssymtom förekommer men är vanligare vid samtidig epiduralabscess, som är en allvarlig komplikation till spondylodiskit. Mortaliteten i epiduralabscess uppskattas till 2–20 procent. Neurologiska sekvele i form av paralys ses hos upp till en tredjedel av patienterna [28]. Injektionsbruk av droger är en riskfaktor för utveckling av epiduralabscess och associeras med högre recidivfrekvens [33]. Handläggning sker oftast i samråd med ryggortoped eller neurokirurg, då kirurgi ibland kan vara nödvändig [28].
Virala infektioner
Hivvirus
Hivinfektion orsakas av humant immunbristvirus (hiv) som infekterar kroppens immunceller som uttrycker specifika ytreceptorer (CD4 och CCR5). Hiv är ett retrovirus som integreras i kroppens arvsmassa och läker därmed aldrig ut spontant. Hiv överförs genom blod eller sexuell kontakt eller från mor till barn. Obehandlad hiv utvecklas till det dödliga sjukdomstillståndet aids (förvärvat immunbristsyndrom). Med en kontinuerlig och välinställd behandling är livslängden hos personer med hiv i princip jämförbar med befolkningen i övrigt [34]. Även risken att smitta andra vid sexuellt umgänge är försumbar [35]. Det finns begränsat med forskning om risken för hivinfektion via injektion med osterila verktyg hos personer med välbehandlad hiv. Smittrisken i denna grupp anses vara reducerad, men inte helt eliminerad [35]. I Sverige lever drygt 8 500 personer med hiv [36]. Majoriteten av dem har smittats utanför Sverige genom sexuell kontakt [36]. Andel som smittas genom injektion med osterila verktyg i Sverige är låg. År 2023 rapporterades 15 fall av smitta genom osteril injektionsutrustning. Majoriteten av dem smittades utomlands [37]. Under 2023 var den totala prevalensen av hiv hos personer inskrivna i sprututbytesprogram i Sverige cirka 1,8 procent [38].
Inkubationstiden är 1–4 veckor. Vanliga symtom vid primär hivinfektion är feber, halsont, lymfkörtelförstoring och utslag; infektionen kan dock ofta förlöpa asymtomatiskt i flera år innan immunförsvaret börjar svikta. Vid immunbrist ses opportunistiska infektioner och cancersjukdomar [39]. Behandling mot hiv med antivirala läkemedel är livslång (Tabell 2). Andelen personer med diagnostiserad hiv som får behandling (96,8 procent) och andelen som har välbehandlad hiv (94,5 procent) är något lägre bland dem som har fått hiv via injektionsbruk av droger jämfört med andra smittvägar (>98 procent respektive >95 procent). Skillnaderna är dock små, och personer som injicerar droger i Sverige uppnår i allmänhet goda behandlingsresultat [36].
Hepatit B-virus
Hepatit B-virus (HBV) är ett virus som infekterar leverceller och orsakar hepatit (leverinflammation). Akut infektion läker vanligtvis ut av sig själv hos vuxna; barn löper däremot högre risk att få en kronisk infektion. Av alla vuxna personer som får hepatit B utvecklar cirka 5 procent kronisk hepatit [40]. Obehandlad kronisk infektion kan ge komplikationer i form av levercirros, leversvikt och hepatocellulär cancer [41]. Hepatit B-virus smittar via blod, sexuellt eller från mor till barn. Det är mer smittsamt än hiv och hepatit C-virus [39]. I Sverige lever cirka 20 000–35 000 personer med kronisk HBV-infektion. Majoriteten av dem är födda i länder med hög förekomst av hepatit B-virus, smittades under barndomen och utvecklade en kronisk infektion före ankomsten till Sverige [42]. Spridning av hepatit B-virus är ovanlig i Sverige, men förekommer bland personer som injicerar droger. Denna grupp löper högre risk att smittas med hepatit A- och hepatit B-virus och rekommenderas därför vaccination [43, 44]. Hepatit B-vaccination i sprututbytesprogram i Sverige har visat goda resultat. Under de senaste decennierna har andelen besökare som vaccinerats ökat, medan andelen med genomgången infektion minskat [45]. År 2023 rapporterades 2 fall av inhemsk hepatit B-virussmitta via osteril injektionsutrusning i Sverige [46]. Samma år var prevalensen av hepatit B-virusinfektion hos personer inskrivna i sprututbytesprogram i Sverige cirka 0,6 procent [38].
Inkubationstiden är 2–6 månader. Symtom som ikterus, matleda och trötthet förekommer. Hos vissa är infektionen helt asymtomatisk i såväl akut som kronisk fas [39]. Behandling består av antivirala läkemedel (Tabell 2). Det övergripande behandlingsmålet är att minska risken för bestående leverskada med efterföljande komplikationer och att minska smittsamheten [47]. Hepatit B är ett prioriterat område nationellt och globalt. En nationell elimineringsplan för hepatit B kommer att färdigställas i närtid [48].
Hepatit C-virus
Hepatit C-virus (HCV) är ett virus med tropism för levern som orsakar hepatit C [49]. Cirka tre fjärdedelar av de som smittas utvecklar kronisk hepatit C, vilken obehandlad kan leda till levercirros och hepatocellulär cancer [50]. Viruset överförs huvudsakligen genom blodsmitta, medan överföring från mor till barn eller via sexuell kontakt är mindre vanlig [49]. I Sverige lever cirka 20 000–30 000 personer med diagnostiserad hepatit C. Merparten har smittats i Sverige, och injektionsbruk av droger står för majoriteten av nysmitta [42]. Under 2023 rapporterades 503 fall av inhemsk HCV-smitta via osteril injektionsutrusning i Sverige [51]. Samma år hade 65 procent av personer inskrivna i sprututbytesprogram i Sverige påvisbara HCV-antikroppar, vilket indikerar en tidigare exponering. 15 procent av dem hade en aktiv infektion [38]. Genomgången infektion ger ingen immunitet trots persisterande serumantikroppar. Risken för reinfektion eller superinfektion med flera olika HCV-varianter kvarstår vid oförändrat riskbeteende [39]. År 2023 var andelen ny- eller återsmittade personer i sprututbytesprogram i Sverige 3,8 procent [38]. Majoriteten av nya hepatit C-infektioner inträffar bland personer som injicerar droger utan regelbunden kontakt med skadereducerande verksamheter, det vill säga sprututbytesprogram och LARO (läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende) [3].
Inkubationstiden är 1–3 månader. Vanliga symtom på akut hepatit är ikterus och buksmärta, men oftast är infektionen asymtomatisk [39]. Vid diagnos kan leversjukdom redan ha utvecklats. Botande behandling med direktverkande antiviraler mot hepatit C är tillgänglig sedan 2014 och är mycket effektiv (Tabell 2). Behandlingen botar >95 procent, minskar risken för leverskada och eliminerar smittsamheten [52].
Hepatitelimineringsmål
Världshälsoorganisationen (WHO) har ett mål att eliminera hepatit B och C som folkhälsohot till år 2030 [53]. Med detta avses en incidensminskning av nya infektioner med 90 procent och minskning av hepatitrelaterad dödlighet med 65 procent. Målen avser även en årlig incidens av hepatit C på ≤5/100 000 invånare och ≤2/100 personer som injicerar droger [54]. Sverige har antagit detta elimineringsmål, och en nationell elimineringsplan har utformats [55]. Enligt den senaste rapporten om hepatiteliminering i Sverige har antalet av rapporterade hepatit B- och C-fall minskat med 74 respektive 53 procent från 2015 till 2023 [38].
Hepatit B-vaccination erbjuds till alla spädbarn inom regionala vaccinationsprogram samt till riskgrupper [56]. Antal nydiagnostiserade fall av hepatit C har minskat sedan effektiv behandling blivit tillgänglig [38]. En minskning på över 50 procent av hepatit C-prevalens har observerats i sprututbytesprogram i Sverige när botande behandling kunde erbjudas [57, 58]. Den absoluta majoriteten av dem som fullföljer behandlingen uppnår utläkning [58-60]. Trots den positiva trenden med färre hepatitfall har elimineringsmålen ännu inte nåtts. År 2023 var antalet rapporterade hepatit C-fall i Sverige 9,4/100 000 invånare [51]. Bland personer med injektionsbruk av droger i Stockholm rapporterades en incidens av hepatit C på 14,3/100 personår åren 2013–2021. Ingen signifikant minskning av incidensen noterades efter 2013 [57]. En av de största utmaningarna för hepatit C-eliminering i Sverige är fortsatt smittspridning bland yngre personer som injicerar droger [38]. Preventiva och terapeutiska insatser behövs för att diagnostisera, behandla och förhindra ny- eller återsmitta i den gruppen (Figur 1).
Framtidsperspektiv
WHO:s elimineringsplan kräver omfattande vårdinsatser för riskpopulationer, inklusive screening, god vaccinationstäckning för hepatit B och framgångsrik behandling av hepatit C [61]. För att minska incidensen av hepatit C i Sverige med 90 procent behöver minst 80 procent av alla som injicerar droger delta i skadereducerande verksamheter [3]. Amfetamin dominerar bland personer som injicerar droger i Sverige. I dagsläget saknas behandlingsmotsvarighet till LARO för amfetaminanvändare, och evidensläget för substitutionsbehandling vid amfetaminberoende är fortfarande begränsat [62]. Sprututbytesprogram är en central plattform för att förebygga spridning av blodsmittor i denna grupp. Sprututbyte är en effektiv smittskyddsinsats som reducerar hepatit C-smitta till följd av injektionsbruk [57, 63] och bidrar till minskat injektionsriskbeteende [64]. Skadereducerande aktiviteter minskar även risken för injektionsrelaterade hudinfektioner [65, 66], vilket i sin tur kan förebygga mot systemiska infektioner. Tillgång till sprututbytesverksamhet har ökat de senaste åren. Numera finns sprututbyte i samtliga regioner, men tillgången är inte heltäckande [67]. Trots framstegen med en stadig minskning av hepatitfall och utökad sprututbytesverksamhet i Sverige är elimineringsmålen långt ifrån uppnådda. Incidensen av hepatit C är över det förväntade målet, och fortsatt arbete krävs med riskgrupper som injicerar droger. Förutom effektiva smittskyddsinsatser kan det behövas ett samarbete mellan beroendevården och socialtjänsten för att personer som injicerar droger ska klara av att etablera och upprätthålla kontakt med vården (Fakta 2 och 3).
Eliminering av virushepatit är en global hälsoutmaning som ställer krav på att resurser och medel prioriteras för detta ändamål. Minskad finansiering till WHO och indraget bistånd via USAID till följd av en ny politisk agenda i USA kan försämra möjligheter till vaccination, diagnostik och behandling av virushepatit och andra infektioner globalt [68, 69]. I dagsläget är en kraftfull samverkan mellan beslutsfattare och hälsoorganisationer avgörande för att bryta den skadliga utvecklingen.
