Kloka kliniska val (KKV) syftar till att utmönstra vårdåtgärder utan patientnytta genom att ta fram listor över åtgärder av detta slag, uppmuntra dialog mellan vårdgivare och patienter om möjligheten att avstå dessa åtgärder och förändra sjukvårdskulturen enligt principen »mer är inte alltid bättre« (https://www.sls.se/kkv/) (Fakta 1) [1].
Den internationella motsvarigheten till kloka kliniska val, »Choosing wisely« [2], har publicerat en rad rekommendationer för att identifiera och avveckla onödiga åtgärder [3]. Avgörande är patientnyttan, som vanligtvis beror på hur vårdåtgärden används. En viss åtgärd kan vara fördelaktig för vissa patienter med ett specifikt tillstånd men sakna nytta för andra patienter med samma tillstånd, beroende på faktorer som samsjuklighet eller ålder. KKV handlar därför inte om att avskaffa en vårdåtgärd i sin helhet, utan om att begränsa dess användning till situationer där den faktiskt gör nytta.
Vissa åtgärder som en gång var meningsfulla har med tiden ersatts av enklare och mindre riskabla metoder. I andra fall har åtgärder aldrig haft någon faktisk nytta men ändå fortsatt att användas av vana, tradition eller brist på kunskap. En tidigare artikel i Läkartidningen beskriver flera exempel på sådana meningslösa åtgärder och lyfter fram att orsakerna ofta hänger samman med både patient- och professionsrelaterade faktorer [4]. Även om läkare i allmänhet är eniga om att lågvärdevård bör upphöra, har det visat sig svårt att eliminera åtgärder som saknar nytta i praktiken.
Genomförandet av kloka kliniska val kan ge betydande ekonomiska effekter genom att minska onödiga insatser och därmed leda till kostnadsbesparingar. Trots detta nämner endast 29 procent av KKV-rekommendationerna kostnadsaspekter över huvud taget [5]. Bakgrunden är att man i länder med längst erfarenhet av »Choosing wisely« medvetet har låtit bli att koppla kampanjen till kostnadsbesparingar för att inte riskera dess legitimitet. Detta hänger sannolikt samman med att läkare inte anser att det är deras uppgift att spara pengar, utan att detta ansvar ligger hos beslutsfattare, chefer och politiker.
Det kan dock hävdas att läkare har ett ansvar att tänka hälsoekonomiskt, det vill säga att bedöma vilken patientnytta som uppnås i förhållande till den resursinsats som krävs. Hälsoekonomer använder termen »alternativkostnad« för att beskriva vad som går förlorat när en åtgärd väljs framför en annan. Ett närliggande begrepp är »undanträngning«: eftersom vårdens resurser är begränsade innebär varje insats för en patient att resurser inte kan användas för en annan [6]. Endast läkare har den medicinska expertisen att avgöra om en viss åtgärd är motiverad för en enskild patient. Samtidigt spelar läkare en central roll i utformningen av riktlinjer och rekommendationer på gruppnivå. Hälsoekonomiska utvärderingar och information om kostnadseffektivitet kan i detta sammanhang ge underlag för att prioritera mellan olika insatser och hjälpa beslutsfattare att fatta välgrundade beslut om vilka vårdåtgärder som bör användas vid olika sjukdomar och hälsotillstånd [7].
I denna artikel vill vi belysa sambandet mellan kloka kliniska val och hälsoekonomiska utvärderingar. Båda syftar till att förbättra sjukvårdens effektivitet, men deras angreppssätt skiljer sig åt. Hälsoekonomiska utvärderingar ger en analysram för att bedöma kostnadseffektiviteten av vårdåtgärder på gruppnivå, medan KKV fokuserar på att identifiera och utmönstra lågvärdevård genom beslutsfattande och förändrat professionellt beteende [8].
KKV är en professionellt ledd »bottom-up«-rörelse som tar sin utgångspunkt i läkarens fundamentala etiska princip att först och främst inte skada (primum non nocere). En åtgärd utan faktisk nytta kan i sig vara skadlig och bör därför undvikas, även om den skulle vara »billig«. En annan viktig skillnad mellan KKV och hälsoekonomiska utvärderingar är perspektivet på individ och befolkning. Hälsoekonomiska utvärderingar fokuserar främst på den genomsnittliga kostnadseffektiviteten på gruppnivå, medan KKV betonar individualiserad vård, det vill säga vård som anpassas efter den enskilda patientens specifika behov.
Skillnaderna mellan KKV och hälsoekonomiska utvärderingar innebär att det inte är helt givet hur ansatserna ska komplettera varandra, när det ena kan ersätta det andra. Inom hälsoekonomiska utvärderingar används ofta en fyrfältsmatris för att klassificera vårdåtgärder efter deras effekt och kostnader (Figur 1). Sacristán argumenterar för att denna indelning även kan tillämpas på lågvärdevård och att bedömningen av vårdåtgärder bör baseras på kostnadseffektivitet snarare än enbart åtgärdens effekt [5]. Utöver att identifiera vårdåtgärder utan nytta föreslår han att ett kostnadseffektivitetsplan, som anger samhällets betalningsvilja, kan användas för att avgöra vilka insatser som bör fasas ut.
I praktiken är det omöjligt att genomföra hälsoekonomiska utvärderingar för alla tänkbara kombinationer av vårdåtgärder och hälsotillstånd. Därför bör sådana analyser reserveras för situationer där de kan ge störst nytta. Samtidigt finns en risk att enklare KKV-argument används i situationer där en mer omfattande hälsoekonomisk analys vore nödvändig.
En alltför förenklad tillämpning av KKV, exempelvis genom tumregler som ett högt »number needed to treat«, det vill säga att många patienter måste behandlas för att en effekt ska uppnås, kan leda till underanvändning av vårdåtgärder. På samma sätt som gäller för hälsoekonomiska utvärderingar bör KKV ta hänsyn till skillnader i behov och hälsotillstånd. Att inkludera ett behovs- och solidaritetsperspektiv är därför avgörande [9]. Samhällets betalningsvilja för vårdåtgärder varierar med användningen. Ett exempel är Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets nya policy för att förbättra tillgången till läkemedel för patienter med mycket svåra och sällsynta sjukdomar. För dessa patientgrupper accepteras en betydligt högre kostnadseffektivitetskvot, upp till 4–5 miljoner kronor per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY), jämfört med vanligare sjukdomar.
Liksom hälsoekonomiska utvärderingar behöver också beslut baserade på KKV följas upp. I frånvaro av publicerade rekommendationer för avveckling av vårdåtgärder vid utredning av misstänkt blåscancer, och med tanke på att blåscancer per patient är den dyraste av alla tumörformer [10], används denna sjukdom som exempel. Sedan 2002 har Sverige rekommenderat att avstå från att utreda individer med asymtomatisk mikrohematuri. Detta beslut baseras på Socialstyrelsens slutsats att risken för tumör i urinvägarna hos dessa individer inte är förhöjd samt att asymtomatisk mikrohematuri är vanligt förekommande i befolkningen [11]. Trots detta rekommenderar flera andra länder fortfarande utredning av asymtomatisk mikrohematuri med både cystoskopi och radiologi av de övre urinvägarna [12]. I Sverige ligger i stället fokus på att utreda makroskopisk hematuri (synligt blod i urinen). Handläggningen av makroskopisk hematuri var ett av de fem första standardiserade vårdförloppen som infördes 2015.
Jämfört med andra nordiska länder som fortsätter att utreda asymtomatisk mikrohematuri [13] verkar Sveriges strategi inte ha försämrat behandlingsutfallet vid blåscancer [14]. I detta fall har en professionsdriven insats, före etableringen av KKV, lett till att utredningen av asymtomatisk mikrohematuri avvecklats utan att formella kostnadseffektivitetsanalyser genomförts. De uppföljningar som gjorts stödjer att denna avveckling förefaller korrekt. Ur ett populationsperspektiv har avvecklingen också möjliggjort en omfördelning av resurser. Genom att avstå från att utreda asymtomatisk mikrohematuri har resurser i stället kunnat riktas till individer med makroskopisk hematuri, där risken för tumör i urinvägarna är betydligt högre. Samtidigt kan det i andra fall på individnivå visa sig att en avveckling baserad på KKV varit felaktig. I sådana situationer hade det kanske varit mer motiverat att genomföra en randomiserad studie innan beslut om avveckling fattades.
Kloka kliniska val är ett lovande och välbehövligt initiativ för att utveckla vårdens effektivitet, men det ersätter inte hälsoekonomiska utvärderingar. Om det finns evidens för skillnader i patientnytta mellan två eller flera vårdåtgärder behövs en systematisk analys av kostnadseffektiviteteten. Hälsoekonomiska utvärderingar kan med sådana analyser hjälpa professionerna att identifiera vilka vårdåtgärder som inte bör användas. När det däremot finns tydlig evidens för att en vårdåtgärd saknar patientnytta är beslutet enklare – åtgärden kan sorteras bort utan stöd av en hälsoekonomisk kalkyl. För att säkerställa att avvecklandet av åtgärden inte leder till oavsiktliga negativa konsekvenser är det dock viktigt att undersöka effekterna genom uppföljningar och vid behov även genomföra randomiserade studier. Principen att först av allt inte skada gäller även för KKV.
Att identifiera vilka vårdåtgärder som bör sorteras bort är dock bara det första steget i KKV. Som redan noterats har det visat sig vara svårt att eliminera även helt onyttig vård. Hälsoekonomiska utvärderingar ger ingen vägledning i hur man genomför förändringar i klinisk praxis. KKV förutsätter därför verksamhetsnära ledningsstöd, bland annat för att möta patientkrav på vårdåtgärder som inte är värdeskapande. Det ska vara enkelt för professionen att göra rätt. I det sammanhanget går det även att argumentera för ett införande av en klok klinisk administration (KKA), för att så långt som möjligt identifiera och avveckla administrativa åtgärder som saknar nytta och tar tid och kraft från patientmötet som skulle ha kunnat inriktas på annat. Men det är, som det heter, en annan historia.
